三、 以虛實補瀉為綱的用藥配伍
1. 苦寒瀉下
苦寒瀉下的藥物配伍，主要用于里熱實證，屬于攻下之劑。臨床運用，有以下幾種證候。如： ① 無論傷寒或溫病，皆是邪熱傳里，陽明結實，發(fā)熱持續(xù)不退；或者午后潮熱，手足心汗出，神昏譫語，腹?jié)M痞硬，頻轉矢氣，而大便不通，腸中有燥屎者。② 熱結旁流，多突然起病，臍腹絞痛，痛而拒按，時欲大便，下多臭穢稀水，口干舌焦，甚至嘔吐，形神緊張，臨床如急性腸梗阻之類的病變。又如《傷寒論》少陰病的三急下癥（可能亦屬于急性腸梗阻之類的病情)。③ 時病高熱，熱重發(fā)厥，所謂“熱深厥深”?；蛘邿嵘躞@狂，臥起不安，即熱甚發(fā)狂。這些病變，都稱為里熱實證。非苦寒不能除其熱，非攻下不能去其實。治以苦寒瀉下，最為救急良法。常用藥物，如以大黃之苦寒，瀉下通腑；芒硝之咸寒，軟堅潤下，佐以枳實、厚樸等，行氣破結，使實熱迅速下泄，病情得以轉危為安。具體運用，如大承氣湯的配伍。假如燥結偏甚，而氣滯不甚者，可去枳實、厚樸，加甘草，便為調(diào)胃承氣湯；如熱實氣滯較輕，燥結亦不甚者，去芒硝，減枳樸用量，即為小承氣湯；反之，氣滯較甚，而熱實閉結者，加重厚樸、枳實的用量，并以破氣下泄為主，則為厚樸三物湯。這些都是苦寒瀉下的主要用藥方法，亦是寒下法的主要內(nèi)容。又如心肝火旺之人，雖然并不發(fā)熱，但內(nèi)傷五志，郁而化火，火熱灼津，亦致腸道燥屎內(nèi)結，大便不通，甚至成為經(jīng)常性便秘。心煩易怒，睡眠不安，寐多驚夢，脈弦滑有力。病情雖不如承氣證那樣急暴，但同樣宜用苦寒瀉下法，瀉火通腑。常用蘆薈之苦寒，清肝瀉火，潤腸通腑；配伍朱砂，寒涼清心鎮(zhèn)驚，重墜下降。方如更衣丸。這是寒下的另一種方法。
里熱實證，應用苦寒瀉下，這是肯定的。但有時病情復雜，應用寒下而又不能單獨使用，這種情況也是常見的。應根據(jù)具體病情，加以適當配伍，才能更好地達到瀉下去實的目的。例如溫病過程中，熱灼津傷，陰液虧損，陰傷與實熱并存，而且實熱不去，能致津液涸竭，病情惡化者，此時處理，單純下，更傷陰津，單顧陰，不能除實，處于兩難境地。善于下者，運用增液以助其下的方法。藥如大黃、芒硝，配以玄參、生地、麥冬等，吳鞠通稱之為“增水行舟”。代表方如增液承氣湯。亦有津傷與實熱并存，但病情較緩，或者就是腸燥便秘體質(zhì)，形成習慣性便秘者，《金匱要略》稱之為“脾約”。用麻仁、杏仁、芍藥，合大黃、枳實、厚樸，潤腸通便。具體運用，如麻子仁丸。又如在熱病過程中，應下失下，里熱實證不去，而氣血已經(jīng)兩傷，或者形成熱結旁流之證者，常用承氣湯配伍人參、當歸等，補氣血而攻下，所謂“攻補兼施”。實際補益氣血，亦是為了更好地通下。方如黃龍湯。
2. 溫經(jīng)通下
溫經(jīng)通下的藥物配伍，主要用于里實證，其人素有沉寒者。因里實與沉寒并存，所以祛寒溫經(jīng)藥與通下法合用，即一方面振奮陽氣，一方面通里攻下，而溫經(jīng)之功，又能助其更好地通下。例如寒疝腹痛，上攻脅下，或橫竄腰胯脹痛，痛甚發(fā)厥，大便不通，脈緊沉弦，通稱“寒積”(可能是腸疝痛而兼便秘者)。常以大黃配伍附子、細辛等，溫經(jīng)散寒止痛，而又通其大便。用得其法，往往能夠陽氣來復，腸鳴轉矢，大便得通而腹痛亦止。這種治法，又謂之“溫下”。方如大黃附子湯。又如病情基本同上，但往往反復發(fā)作，頑固不愈者，稱為冷積便秘?；蚓昧〕喟?，而積滯仍存，腹痛滯痢不爽，甚時四肢厥逆，脈沉弦者。則以大黃合人參、附子、干姜等，溫陽補氣，從而去積通便，同樣是借溫陽益氣之功，使能更好地通下。方如溫脾湯。
臨床尚有病情基本同上，但腹痛不甚，脈不沉弦，而為沉弱、沉緩，大便不通，而痛苦亦不如上述諸證之甚，這是屬于虛冷便秘。尤其多見于老年人，當用半硫丸治療，溫陽泄?jié)?。但治療方法與上不同，應加區(qū)別。
總之，通里攻下的用藥，無論寒下、溫下，大黃都是主藥。大便燥堅者配芒硝；氣滯者配枳樸；調(diào)胃者配甘草；陰津受傷者配玄參、生地、麥冬，或麻仁、杏仁、芍藥；氣血損傷者，配人參、當歸；挾寒者配附子、細辛，或人參、附子、干姜等，都是根據(jù)具體病情的復雜性，配伍適當藥物，更好地發(fā)揮大黃的通下作用。
3. 攻下逐水
攻下逐水的用藥，主要是甘遂、大戟、芫花等。適應證是水飲結實，用此攻逐積水。如懸飲、水腫、鼓脹，即胸水、腹水之實證(除外惡性腫瘤的胸水、腹水，以及心性水腫和腎功能衰竭水腫)。有時亦靈活應用于寒性膿瘍。具體運用，如十棗湯、控涎丹等的配伍。
假如既有里實熱證，又挾水飲結實，所謂熱與水結(或稱飲熱結實)，阻礙胸陽之開展，痞痛拒按，成為“結胸”，則兼用大黃、芒硝與甘遂、大戟、芫花等兩組藥攻逐之。其具體配伍，如大陷胸湯、丸方法。如飲熱結實，阻礙于肝脾之間，腸胃之氣失于通降，大腹堅脹，氣粗口渴， 大小便秘澀，成為鼓脹者，則用舟車丸的配伍方法。以上兩者，都是以大黃芒硝與甘遂大戟等配合運用，瀉熱實與逐水飲同時進行的，這是下法之更峻猛者。
4. 滑潤通便
滑潤通便的用藥方法，主要是以滋膩潤腸藥物，配伍少量理氣藥，使腸道滋潤，氣機流動，達到通便的目的。這是屬于潤下法。這種方法，與苦寒瀉下有所不同，其區(qū)別點是： ① 在用藥上，對通下有直接與間接之分；② 在適應證上，有急與緩之別；③ 最主要的，前者是由熱成實，病程短而變化大，后者是津液漸耗，腸道逐漸干澀，病程長而變化較緩，常常是一種習慣性便秘，或者在熱病以后，以及肝腎陰虛之體，婦女產(chǎn)后血虛等可以見到。常用藥物是，麻仁、杏仁、桃仁、柏子仁、松子仁、芝麻、蕤仁、郁李仁、瓜蔞、當歸、牛膝、蓯蓉等，配伍一二味陳皮、枳殼或升麻，隨宜選擇運用。具體方法，如五仁湯、丸、濟川煎等。
5. 辛甘扶陽
辛甘扶陽的藥物配伍，常用于補益劑和溫里劑，治療上中二焦陽氣虛弱之證者。因為有些辛味藥能溫通扶陽，甘味藥能補氣養(yǎng)榮，合而用之，就有辛甘扶陽的作用。辛味藥如桂枝，干姜、炮姜、煨姜；同時配以甘藥，如甘草、人參、南棗等。臨床運用，辛甘二味，尚有所側重，如用于補益劑，則重用甘味藥，用于溫里劑，則重用辛味藥。例如桂枝配甘草，成為桂枝甘草湯，桂枝倍于甘草，能振奮心陽而益心氣，治療汗多陽虛，心陽不振，心悸欲得按，脈來遲緩等癥，這是以扶陽為主者。又如甘草配干姜，成為甘草干姜湯、甘草倍于干姜，能補益上中二焦之氣，又溫通肺胃之陽，治療肺痿，胃虛吐逆等癥，這是以益氣為主者。又如人參，炙甘草配炮姜或煨姜，成為參姜飲，溫肺脾而養(yǎng)胃氣，治療脾肺虛寒，咳嗽氣短，胃虛易吐，小兒吐乳等癥，這是甘草干姜湯的發(fā)展，亦是以益氣為主者。至如煨生姜配南棗(大棗亦可)，又是微辛微甘，用于脾胃虛弱，榮衛(wèi)不和，虛寒虛熱之癥。這些方藥，都有溫里作用，但與溫中回陽劑，又有些不同其區(qū)別點是，首先在作用部位上不同，一者重點在中焦，尤其脾腎陽虛；一者重點在上中焦，尤以心與肺胃陽虛。其次在用藥比例上亦不同，前者辛藥多于甘藥，有時急取辛溫以回陽救逆；后者甘藥較多，甚至倍于辛味藥。臨床運用，以此為辨。
辛甘扶陽有時亦稱為“辛甘化陽”。因為辛藥能通陽，而甘藥又能補氣，合而用之，就能化生陽氣。一者曰化，化者化生；一者曰扶，扶者扶助，意義略同，都是針對陽氣虛而見微寒之癥，采取相應的治療方法。假如陽虛寒甚，或氣虛而血亦虛者，不在此例。
6. 甘溫益氣
甘溫益氣的藥物配伍，主要用于益氣之劑，治療氣虛諸證。甘藥是能夠補氣的，配伍溫藥，則能加強甘藥的功能而增進療效。《內(nèi)經(jīng)》說：“形不足者，溫之以氣”，又說：“氣主煦之”，這是甘溫益氣的理論根據(jù)。具體運用，如人參配黃芪，則人參補氣，得黃芪而甘溫益氣的作用更強，能大補脾肺之氣。治療脾肺氣虛，倦怠少氣，動易汗出，頭昏心悸等癥。又如黃芪人參甘草配伍肉桂，則芪參草得肉桂之溫腎陽，能大補三焦元氣，因脾胃為生化之源，營衛(wèi)之所自出，而肺為氣之主，腎為氣之根，芪參草桂合用，能保護元氣的根本，所以又名之曰“保元湯”。能治虛損勞怯，元氣不足，病不易復， 以及補托痘瘡倒陷，瘡瘍轉陰等癥。又如人參、甘草與山藥、扁豆配伍干姜，能補脾溫胃，治療脾胃虛寒，運化不及，易嘔易泄，勞倦著涼即易發(fā)病等癥。因為人參甘草與山藥扁豆兩組補氣藥同用，補益脾胃之氣的作用是較強的，再得干姜，則更能鼓舞中陽的健運；而干姜得參草山藥扁豆，變辛溫而為甘溫，變剛燥而為溫純，更適宜于中焦氣虛的病情。
以上用藥，均屬甘溫益氣之劑，但配伍不同，功用亦有差異。如人參與黃芪，重點在補脾肺之氣；再加甘草肉桂，能補三焦元氣，參草山藥扁豆與干姜，則著重溫補脾胃中氣?？傊?，氣虛易生寒，補氣藥必須加上一些溫藥而功效才顯(但不能顛倒用藥的比例)；氣虛運化弱，甘藥又易礙氣，亦須加一些溫藥才能健運。這是甘溫益氣配伍用藥的一個特點。
甘溫益氣中尚有一個重要內(nèi)容，即李東垣補脾胃，升陽氣的用藥方法，治療中焦氣虛，而又脾氣下陷之證。他在用芪草參術補中益氣的同時，配伍升麻、柴胡，升陽明和少陽的清陽之氣；或者用防風、羌、獨，辛溫升發(fā)，鼓舞陽氣上升，這就是補中益氣諸方的主要用意。其適應證是勞倦所傷，肢體倦怠，少氣懶言，面黃食少，便溏，形寒發(fā)熱，時易感冒，以及脫肛、子宮下墜等證。
運用這種方法，治療氣虛發(fā)熱的，又稱“甘溫除熱”。氣虛發(fā)熱，似乎難于理解，按照李東垣的論述，結合臨床體會，是確有其事的。脾胃氣虛之體，往往伴隨著兩種變化，一種是后天生化之源不足，營衛(wèi)因而俱虛，陽氣不能衛(wèi)護其外，其人常見脾虛氣陷諸證，體溫經(jīng)常不穩(wěn)定而且多見偏低狀態(tài)，平時疲乏形寒，但在勞累或飲食失調(diào)之后，又會出現(xiàn)虛性興奮，燥熱或低熱，在東垣的描寫是：“形體勞逸則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則胃不能獨行津液，故亦從而病焉”，“胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面”。治以補中益氣湯，使脾胃氣旺，清氣上升，濁陰下降，營衛(wèi)調(diào)和，則其熱亦自退，這就是甘溫除熱。他在創(chuàng)立補中益氣湯，用補氣升清藥的同時，配以當歸之和血，則能調(diào)和氣血，張景岳并加姜棗以調(diào)營衛(wèi)，則其除熱意義，就不言而喻了。這種用藥，實際就是在補中益氣的基礎上，調(diào)和營衛(wèi)氣血，從而達到退熱的目的。按照李東垣自己的說法，是勞倦身熱，形如表證，只需服補中益氣湯一二付，得微汗則已，非正發(fā)汗，乃陰陽氣和，自然汗出而愈。
另一種是脾虛氣陷，“陰(脾)虛生內(nèi)熱”，即中焦運化不及，水谷不化精微，反而生濕郁熱，亦能產(chǎn)生虛熱。東垣又提出，“甘寒除火熱”的治法。即在用甘藥補中益氣的基礎上，配以黃柏、黃連、黃芩等苦寒藥，以消“陰火”(實質(zhì)是脾胃或下焦郁熱)?；蛘吲湟云轿?、四苓、麥、曲等，以運脾化濕，使中氣旺而濕熱化，則虛熱亦自退，即是甘寒除火熱的用藥方法。但須指出，這種“甘寒除火熱”，與“甘寒清熱”或“甘寒養(yǎng)陰清熱”是兩回事，不能混淆。
7. 補氣生血(補血攝血)
甘溫益氣藥還有一個作用，即補氣能生血。因氣為血帥，氣虛血亦虛，氣旺血自生。因此，在某些血虛病例，常用補氣生血的方法治療。例如勞倦傷中的血虛，見面色萎黃，唇舌白，頭痛頭昏，兩目發(fā)花， 口干不欲飲等癥。又如胃病失血之后，婦女月經(jīng)量多，產(chǎn)后血虛不復，或瘡瘍潰后不斂，或寄生蟲感染等，血虛氣亦虛。有的反見午后面赤火升，肌熱掌熱，所謂“血虛發(fā)熱”。又如思慮過度，心脾受損，心悸少寐，食欲不振，大便時溏等證。凡此諸證，均可用補氣生血的方法治療。常以人參、黃芪、炙草、白術等藥為主，配以少量的當歸、熟地、枸杞、龍眼肉等。具體運用，如當歸補血湯、歸脾湯、黃芪當歸建中湯等的配伍。李東垣在這方面是很強調(diào)的，常云血虛以人參補之，補氣可以生血。其說可參。
又有氣虛失血證，所謂“氣不攝血”者，用補氣攝血方法。例如卒暴失血，大量吐衄、下血、婦女崩中，以及外傷大出血等，或者出血久久不止。此時處理，當本“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之旨，治以益氣攝血方法。急者重者用獨參湯、理中湯；稍緩則取保元湯、歸脾湯之意，這些都是臨床上所常用的。
8. 甘藥守中
甘藥守中的用藥配伍，主要用于補益劑，治療陰陽氣血俱虛者。虛損虛在五臟，各有相應的方藥治療，這是一般說法。有時并不盡然，有是藥而不能治是病，成為棘手問題者，臨床上往往可以遇到。因為病慮入損，陰陽二氣受傷，不但久延之損不易迅復，即漸虧之虛亦難見效。此時治療，只有抓住中焦，以“土為萬物之母”，甘藥守中，使生化之源不竭，營衛(wèi)氣血有本，虛損可能有恢復之機。尚有另一種情況，如虛損日久，不論上損下?lián)p，見到食減無味，大便溏瀉，脾胃傷敗，后天無繼，即宜治療中宮為急，所謂“執(zhí)中州以御四旁”。這些道理，都是“百病以胃氣為本”，虛損治脾的意義，應該認真加以注意。
常用配伍，甘藥守中，尚有細別，即氣血兩虛中氣虛偏多，著重治脾，取異功散的用藥方法；陰陽兩虛中陰虛偏多，著重治胃，取麥門冬湯的用藥方法。如陰陽兩傷，陰虛生熱，陽虛生寒，出現(xiàn)時寒時熱癥狀。同時脾胃受損，運化不及，食減便溏。這種證候，治陰即礙陽，治陽又礙陰，即葉天士所謂“非偏寒偏熱之所宜”，只能治中焦而調(diào)和營衛(wèi)，使中土有權，則寒熱能致于平。常用藥物，如小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯的配伍。又如氣血兩傷，見自汗形寒，少氣懶言，食減便溏，但又有掌熱時煩，頭眩口干等癥，此時處理，補血嫌其滋膩，補氣又嫌壅滯，只宜守住中宮，而調(diào)和肝脾，常用歸芍異功散的配伍方法。又如神傷精虧，心腎交病，見心悸失眠，多夢遺精，但又食減便溏，納化不旺，此時用藥，治心不能顧及于腎，治腎又能妨礙于胃，祇應“上下交病，先治其中”，葉天士所謂“精生于谷，谷以養(yǎng)神”，“元氣有傷，當與甘藥”，常用甘麥大棗湯、歸脾湯、生脈散合四君子湯等配伍方法。
9. 甘涼濡潤
甘涼濡潤的用藥配伍，常用于養(yǎng)陰潤燥之劑，治療胃陰不足，以及肺胃津傷之證者。因胃為陽土，性喜柔潤，而肺胃之氣，又以下行（肅降）為順。因此，甘涼濡潤，清養(yǎng)肺胃之陰，助其順降，最為貼切。葉天士對這種用藥方法，是有其獨到之處的。胃陰受傷的臨床表現(xiàn)，如不知饑，不欲納，或知饑而少納，或食不知味。音低氣餒，脈數(shù)口干，口苦便艱等。假如兼見肺虛氣燥，則見咽干喉癢作咳、咯痰不利，氣短少，口渴易汗等癥。常用藥是麥冬、沙參、扁豆、石斛、甘草、粳米、糯稻根須、蔗漿等為伍，濡潤胃陰；兼咳嗽者，則加桑葉、玉竹、花粉、茯神、川貝、甜杏仁、黎肉等，甘涼濡潤，以養(yǎng)肺胃之陰。具體配伍，如麥門冬湯、沙參麥冬湯等。
葉天士還把這種方法靈活運用于肝胃陰傷，以及肝腎陰虛而又不能運用滋陰之藥者，充分發(fā)揮甘涼濡潤的治療作用。在《臨癥指南醫(yī)案》中，是有很多驗案，可以取法的。
臨床尚有“養(yǎng)陰生津”一法，這種用藥配伍，實際是“甘潤滋陰”與“甘涼濡潤”的綜合運用，治療證候，亦是陰虛與津傷之間的輕重差異，如津傷甚者，即為陰虛，陰虛之輕者，亦僅津傷，兩者是既有區(qū)別，又有聯(lián)系，因此，在用藥上亦是各有重點，而又每互相參合運用的。
10. 甘膩滋填（甘潤滋陰、甘柔育陰）
甘膩滋填的藥物配伍，主要用于補陰劑，治療陰精虧損之證者。張景岳、葉天士在這方面是有很多成就的。例如以熟地、生地、天冬、麥冬、山藥、萸肉、枸杞、當歸、阿膠等，同人參、甘草配伍。用大隊厚味之藥，甘潤滋膩，填補真陰。治療腎陰不足，腰酸遺精，嗌干舌燥，以及虛喘，潮熱骨蒸等癥。具體運用，如人參固本丸、左歸飲等。由于腎陰充足，可以養(yǎng)肝、養(yǎng)肺、養(yǎng)心，即所謂“滋水生肝”，“養(yǎng)陰補肺”，“滋陰養(yǎng)心”。因此，甘膩滋填的用藥，除補腎添精、作為重點之外，亦常針對上述各種病情，適當配伍，泛用于諸臟之陰虛者。
11. 酸甘化陰
酸甘化陰的藥物配伍，亦用于補陰劑，但主要是治療陰虛陽浮，并見急迫諸癥者。因為許多酸斂藥，如烏梅、芍藥、木瓜、山萸肉、五味子、金櫻子等，有不同程度的養(yǎng)陰斂陽作用；許多甘味藥，如甘草、石斛、麥冬、扁豆、芡實、枸杞、地黃等，有不同程度的補虛緩急、甘潤增液作用，合而用之，可以化生陰液，濡潤臟腑，收斂浮陽，以緩急迫，所以稱為“酸甘化陰”。
陰虛急迫之癥，五臟皆有所見，如肝之筋急拘攣，心之虛煩失眠，肺之少氣虛喘，腎之遺精盜汗，胃之拘急作痛等等，因此，酸甘化陰藥的運用，亦是比較廣泛的。常用配伍，如白芍與甘草，能柔肝緩急，治療肝虛筋脈拘攣，轉筋，胃痛等癥。又如五味子配太子參、棗仁、柏子仁、茯苓、甘草等，能養(yǎng)心安神，治療失眠多夢，心悸健忘等癥。又如木瓜、烏梅、芍藥，配伍甘草、石斛、麥冬、扁豆等，能柔肝養(yǎng)胃，治療肝胃陰傷，胃痛，不欲食等癥。又如烏梅與生地、女貞子與旱蓮草，能養(yǎng)陰斂陽，治療陰傷陽浮，虛熱盜汗頭眩等癥。又如山萸肉與熟地黃、五味子與枸杞子，能滋陰養(yǎng)血，治療肝腎陰虛精傷、目暗流淚等癥。又如五味子與熟地、五味子與蓮子、金櫻子與芡實，能補腎固精、治療腎虛精虧、遺精無子等癥。又如五味子與麥冬、五味子與百合，能滋腎斂肺，治療肺腎虧損的虛喘少氣等癥。這些配伍，都是臨床上所常用的酸甘化陰方法。
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