高某，女，42歲，2014年9月2日首診。雙下肢水腫1月，勞累后加重，自汗、盜汗，肩膀和膝蓋發(fā)涼，手足心稍熱，月經量少，口苦，平時口不干，吃東西時覺口干，納可，小便不頻，大便二日一行，苔白，脈細。既往有糖尿病病史，空腹血糖12mmol/L左右。
辨證：導師馮世綸教授云：從病性來看，患者口苦、吃東西口干、盜汗、手足心熱，屬于上熱之象；肩膀膝關節(jié)發(fā)涼，屬于下寒之象，病性寒熱錯雜；從病位來看，無明顯腹?jié)M而吐、食不下、自利等太陰之象，無頭項強痛而惡寒等表證，依據排除法，結合口苦為半表半里熱郁之象，當在半表半里；結合患者雙下肢水腫、月經量少，為血虛水盛之象，故辨六經為厥陰太陰合病兼血虛水盛。
患者口干口苦、肩膀膝蓋發(fā)涼、大便二日一行，為津液虧虛之“陽微結”，自汗盜汗，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證。
處方：柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，生龍骨15克，生牡蠣15克，桂枝10克，干姜10克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術10克，澤瀉12克，茯苓12克，炙甘草6克，七劑水煎服，日一劑，分溫兩服。
方中以甘草干姜湯理中氣以復津液，針對大便干，桂枝、甘草調營衛(wèi)以解外邪，花粉、牡蠣潤燥，針對口干，柴胡、黃芩解熱除煩，針對口苦；傷寒名家胡希恕先生應用此方常加生龍骨，即合為桂枝甘草龍骨牡蠣湯，可很好的針對太陽陽明合病之盜汗等癥，又龍骨鎮(zhèn)靜安神，亦可解決心煩、失眠等等情志癥狀；合用當歸芍藥散，養(yǎng)血利水，針對水腫、月經量少。
復診（2014年10月14日）：下肢腫已，偶爾坐車很長時間才會腫，平時不腫，肩、膝關節(jié)涼已，自汗、盜汗已，口苦已，后頭頸部皮疹癢，繼予桂枝加荊防、白蒺藜合薏苡敗醬散加花粉湯治療皮疹。
按：胡希恕先生研讀《傷寒論》數十年，最終悟出148條小柴胡湯實則為柴胡桂枝干姜湯證之誤，此條與厥陰病提綱十分符合，故當為厥陰病，臨床應用上主要依據“三對半”，即原文中：“頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便鞕、脈細”，驗之臨床，每獲良效。
然而，臨床疾病復雜多變，每每合病或有兼夾痰瘀食積等，故表現在每一例患者身上，癥狀并不典型。例如本案中，柴胡桂枝干姜湯證表現但為“四逆”，而患者不但沒有四逆，反而“手足微熱”，如能掌握本方證本質，病位為半表半里、病性為上熱下寒，則在臨床中便可以引申、擴大應用?；颊唠m手足熱，但肩膀、膝蓋發(fā)涼，故仍為下寒之象，實則與四逆病機相同，故而用之輒效。
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