癲癇是一組由神經(jīng)元突然異常放電所引起的短暫大腦機(jī)能失調(diào)的慢性綜合征，一般又分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇兩種。繼發(fā)性癲癇指由其他疾病導(dǎo)致的癲癇，可見于任何年齡，大多起病于青壯年之后。導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇產(chǎn)生的原因很多，如先天性疾病、產(chǎn)前期和圍生期損傷、熱性驚厥后遺癥、顱腦損傷、顱內(nèi)感染、中毒、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病等。目前除一小部分患者可針對病因治療外，大多數(shù)患者要堅持長期藥物治療。

患者住院時的一般情況

患者張某，男，44歲，患者2004年首次腦梗，無明顯肢體后遺癥，2010年車禍外傷導(dǎo)致腦出血，2013年至今長期臥床，遺留雙下肢、左上肢活動不能，右上肢活動不利，言語不利等后遺癥，繼發(fā)癲癇，平時口服卡馬西平0.1克控制癲癇。此次入院前5小時開始高熱，2小時前突發(fā)語言不能，雙目上視，四肢抽搐強直，牙關(guān)緊閉，口角流涎，痰涎量多，意識喪失，發(fā)熱不退，無嘔吐，二便失禁，家屬急送至本院急診。急查頭顱CT：左側(cè)額葉出血，右側(cè)多發(fā)腦梗，大面積軟化灶。查體：T：37.1℃，P：126次/分，R：42次/分，BP：210/120mmHg，意識模糊，呼之不應(yīng)，言語不能，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌不能，頸軟無抵抗，呼吸促，雙側(cè)巴氏征陽性。

診斷：繼發(fā)癲癇，腦出血，腦水腫，陳舊腦梗死，腦出血后遺癥，肺部感染。神經(jīng)科會診建議：安定10毫克靜推鎮(zhèn)靜，苯妥英鈉0.2克，每日3次連服2天后，改為0.1克，每日3次抗癲癇，甘露醇125毫升，每日1次靜滴減輕腦水腫，醒腦靜20毫升開竅醒腦，吡拉西坦8克營養(yǎng)腦神經(jīng)。患者入院后體溫由37.1℃升至38℃，經(jīng)過物理降溫，莫西沙星0.3克抗感染后，體溫下降至36.2℃，總共持續(xù)時間8小時。特請第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、北京中醫(yī)院順義醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師柴瑞靄會診。

查房會診經(jīng)過

2016年10月19日14:00第一次查房：患者面色潮紅，口唇深紅，昏昏嗜睡，叫醒能簡單回答問題，大便要灌腸排出，小便失禁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼動充分，脘腹較軟，右上肢肌力3級，右下肢及左側(cè)肢體肌力0級，雙側(cè)巴氏征陽性，舌嫩紅鮮潤，苔中微膩，根膩水滑，右脈沉細(xì)，左脈沉細(xì)滑。

診斷：風(fēng)溫外感誘發(fā)痰癇及中風(fēng)后遺癥。

病機(jī)：宿有痰癇，復(fù)感溫?zé)?，痰閉心竅。

治則：涼肝息風(fēng)，清熱化痰，通絡(luò)開竅。

方藥：羚角鉤藤湯合滌痰湯加減。處方：羚羊角粉0.6克（沖），雙鉤藤15克，淡竹茹15克，川貝母10克，杭菊花12克（后入），茯神15克，清半夏10克，橘絡(luò)6克，石菖蒲10克（后入），生枳實10克，膽南星8克，生甘草6克，白僵蠶10克，2劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2016年10月21日14:00第二次查房：服藥2劑后，肢體抽搐未再發(fā)作，神情明朗，精神好轉(zhuǎn)，反應(yīng)較前靈敏，已能簡單對話，小便量日均2700毫升，大便2日未解，但今天午后體溫37.7℃，舌苔基本如故，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)。柴瑞靄認(rèn)為，繼當(dāng)疏散風(fēng)熱，以免死灰復(fù)燃，肝風(fēng)內(nèi)動復(fù)發(fā)，故原方去膽南星，加霜桑葉12克，生白芍15克，3劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2016年10月26日15:00第三次查房：患者由于病情好轉(zhuǎn)，已轉(zhuǎn)入普通病房。當(dāng)日17:00低熱退，服藥3劑后，患者肢體抽搐未發(fā)作，神情明朗，反應(yīng)靈敏，問答清晰，言語流利，自知冷暖，小便色黃，量日均2000毫升，大便自調(diào)，查房時新發(fā)現(xiàn)喉中聞有痰鳴，咳吐不利，舌紅，舌邊尖清晰，舌尖、中變薄白，但根厚膩，脈滑細(xì)數(shù)。新感風(fēng)熱已愈，宿疾痰癇不發(fā)，熱傳厥陰，宣肺化痰開竅通絡(luò)，繼以滌痰湯合菖蒲郁金湯、自擬宣肺化痰飲加減。處方：淡竹茹15克，生枳殼10克，川貝母10克，茯神15克，清半夏10克，橘絡(luò)6克，石菖蒲10克（后入），郁金10克，膽南星8克，前胡6克，苦杏仁12克，白僵蠶10克，川厚樸10克，炒萊菔子15克，生甘草6克，3劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。藥后除中風(fēng)肢體偏廢外，諸癥悉除，癲癇停作，停服中藥。

分析與體會

患者2004年突發(fā)腦中風(fēng)，2010年又因車禍頭部外傷后，除右上肢外，其余肢體均廢，并遺留癲癇;隨后一直痰濁蘊伏，遇風(fēng)痰上逆，觸動肝風(fēng)后，癲癇時有發(fā)作。第一次查房時首見患者面色潮紅，口唇深紅，身體尚屬壯實，但長期臥床，肢體不用，情緒煩悶，郁久化熱，潛伏肝熱生風(fēng)隱患。發(fā)病前數(shù)小時體溫高達(dá)38.9℃，持續(xù)不退，此內(nèi)有郁熱，又感受風(fēng)熱之邪;患者平素肝陽偏亢，內(nèi)有郁熱，痰濁蘊伏，肝風(fēng)易動，引發(fā)語言不能，雙目上視，四肢抽搐強直，牙關(guān)緊閉，口角流涎，痰誕量多，昏昏嗜睡，意識喪失，二便失禁。病人宿有痰癇，中風(fēng)后遺，復(fù)感溫?zé)?，熱動肝風(fēng)，誘發(fā)宿痰，痰閉心竅，引發(fā)痰癇。柴瑞靄擬選用羚角鉤藤湯去甘寒滋膩的生地和酸甘斂陰的白芍，以免助痰助濕，合滌痰湯去甘溫壅補、助陽助熱的人參，并去陳皮，加橘絡(luò);更加祛風(fēng)定驚、息風(fēng)止痙白僵蠶，共奏涼肝息風(fēng)、清熱化痰、通絡(luò)開竅、息風(fēng)止痙之功。第二次查房時，患者抽搐定止，神清，反應(yīng)靈敏，但鑒于大便2日未解，午后略有低熱，故去燥濕化痰的膽南星，加疏散風(fēng)熱的霜桑葉，入陰平肝的生白芍，以免風(fēng)熱復(fù)燃，肝風(fēng)內(nèi)動復(fù)發(fā)。第三次查房，抽搐再未發(fā)作，二便自調(diào)，熱動肝風(fēng)之象已除，僅有喉中輕微痰鳴，故主以宣肺化痰開竅通絡(luò)，繼以滌痰湯合菖蒲郁金湯、自擬宣肺化痰飲而余癥悉除。本案治經(jīng)三診，使外感風(fēng)熱得散，熱動肝風(fēng)得平，痰濁閉竅得開，痰濕阻絡(luò)漸舒，使它疾皆獲痊愈，癲癇暫停發(fā)作。