?劉志明， 系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師， 第一批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師， 首 屆 “首都國醫(yī)名師” ， 第二屆 “國醫(yī)大師” 。從事中醫(yī)臨 床、 科研、 教學工作 70 余年， 學驗俱豐， 臨床療效頗佳， 在心腦病證、 腎系疾病、 老年頑疾和外感熱病等方面， 頗有研創(chuàng) ［1 ］ 。筆者有幸侍診于劉老學術(shù)傳承人劉如秀 教授左右， 每聽聞劉如秀教授講授劉老傳道之訓， 親炙 之言， 受益頗多?，F(xiàn)筆者茲不揣鄙陋， 淺述劉老應用酸 棗仁湯的幾點經(jīng)驗。
酸棗仁湯， 首載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證 并治第六》 ， 原文謂 : “虛勞虛煩不得眠， 酸棗仁湯主 之。 ” 劉老認為此方為養(yǎng)血調(diào)肝安神的代表方劑， 其所 主治的虛煩不眠是由肝血不足， 血不資心， 虛熱內(nèi)騰而 擾神所致 ［2 ］ 。是以方中重用酸棗仁， 以其性平味甘， 入 心肝之經(jīng)， 應少陽木化， 借味取功， 以生心血， 養(yǎng)肝血而 療肝極為君 。《本經(jīng)逢原》 謂其“能散肝膽二經(jīng)之滯 ……除煩益膽氣” 。茯苓寧心以安神， 考晉唐以前諸 家之論， 服茯苓以補虛扶陽者恒多， 如《素女方》 中之 更生丸( 更生者， 茯苓也。 ) 療男子五勞七傷， 陰衰消 少， 皆借其寧心之功以守五臟元真不外泄。于此， 用之 更以堅守虛勞之體， 防其揮霍羆極之資。知母， 于仲景 之方， 用之多以滋陰清熱， 然考其所治， 則多為“諸熱 瞀瘛 ” “諸躁狂越” 之屬， 似于清熱之中另有鎮(zhèn)靜除煩 之意， 唯其液滑體潤， 于大便溏泄者不宜。至于川芎一 味， 劉老以為其為該方之法眼 ， 《素問·臟器法時論》 : “肝欲散， 急食辛以散之， 用辛補之， 酸瀉之” ， 以川芎 之辛散， 使輔棗仁通肝調(diào)營， 顧全生發(fā)之機。甘草者， 國老也， 肝苦急欲緩， 故緩之以甘， 另寓監(jiān)制川芎辛散 之味， 厚土以保木。
至于該方煎服方法， 劉老以為醫(yī)者亦應深究， 原文 載 : “上五味， 以水八升， 煮酸棗仁， 得六升， 內(nèi)諸藥， 煮 取三升， 分溫三服。 ” 由此可知， 仲景時取酸棗仁先煎， 水由八升煎至六升， 適才盡劑而煮。然仲景未言此先 煎酸棗仁之生熟， 劉老考諸家本草， 認為自唐代起， 酸 棗仁始有生用、 炒用之別， 故仲景所取率為生者 ［3 ］ 。酸 棗仁生熟之別， 如最具代表性的 《本草綱目》 所述 : “熟 用療膽虛不得眠， 煩渴虛汗之證; 生用療膽熱好眠。 ” 由此推之， 蓋仲景先煎之意， 莫乎使棗仁生者煮熟， 以 療肝急膽虛之患矣。是以， 后世醫(yī)家用炒棗仁而言先 煎者鮮矣! 至若 “分溫三服” 之言， 現(xiàn)代醫(yī)家言之者亦 鮮矣， 殊不知此藥力相續(xù)之徑也。奈何近世諸藥皆云 一日兩服者， 可與之比肩?
臨床上， 劉老應用酸棗仁湯治療的病癥不因句讀 而局限于不寐之一端， 而是圓機活法、 不落窠臼的靈活 掌握著該方的病機， 只要認證清楚， 處判離析， 劉老就 放手應用該方， 每收覆杯安臥之效。下面僅略舉幾則 臨床驗案以餉同道。
1 遺精
患者邱某， 男， 33 歲， 1978 年 12 月 7 日初診。主 訴: 遺精 2 個月余。病史: 半年來， 患者因夫婦分居， 常 手淫圖快; 近 2 個月， 患者常夢中與異性交媾而精液流 出， 至今幾乎每晚必作， 加之頭昏、 目眩、 心煩特甚， 故 前來就診。就診時見: 精神不佳， 兩顴泛紅， 口干唇黯， 五心煩熱， 遺精健忘， 腰膝酸軟， 入寐多夢， 小便短赤; 舌質(zhì)紅， 少苔， 脈弦細。中醫(yī)診斷: 遺精。辨證: 君相火 旺。治法: 養(yǎng)心安神， 瀉火止遺。處方: 酸棗仁湯加味。 酸棗仁 24 g， 茯苓 12 g， 知母 9 g， 川芎 6 g， 炙甘草 6 g， 黃連 6 g， 黃柏 9 g， 梔子 9 g。水煎服， 日 1 劑， 分溫 3服， 5 劑。 1978 年 12 月 12 日二診: 服藥 5 劑， 睡眠轉(zhuǎn)佳， 心 煩消除， 五心煩熱減輕， 期間僅夢遺一次。續(xù)服上方 5 劑， 遺精乃止， 諸癥皆消。半年后隨訪， 患者身輕體健， 恢復如常。
按 遺精一病， 古人多以有夢為心病， 無夢為腎 病， 濕熱為小腸膀胱病論治 ［4 ］ 。然精之藏在腎， 主宰由 乎心， 疏泄在乎肝。故劉老認為， 遺精與心、 肝、 腎三臟 關(guān)系則最為密切， 而且特別看重心神的主導作用。
《金匱翼·夢遺滑精》 說 : “動于心者， 神搖于上， 則精 遺于下也。 ” 該患者君相之火熾烈燔灼于上則心神受 其煎熬， 神失其所不能坐鎮(zhèn)， 則肝魂游移不定， 腎精亦 隨其妄泄。治之之法， 唯以酸棗仁養(yǎng)血以招肝魂， 定心 神、 安五臟以啟陽澀精。茯苓固秘真元， 補虛贊助以止 遺， 如 《直指方》 曾用“白茯苓末兩錢， 米湯調(diào)之， 日二 服” 以治心虛夢遺。川芎小量以養(yǎng)血調(diào)肝， 周流氣機; 黃柏、 知母， 合用清瀉相火以安固精室， 使水覆火潛; 黃 連、 梔子清心火以直折亢烈， 使苦寒之品致火位之靖 康。諸藥合用， 共奏養(yǎng)心安神， 瀉火止遺之功。
2 不寐
患者王某， 男， 26 歲， 1979 年 6 月 10 日初診。主 訴: 入睡困難 1 個月， 伴心煩、 自汗。病史: 1 個月來， 患者每夜均不能安然入睡， 每晚僅睡眠 4 h 左右， 常伴 見心煩、 自汗、 大便干結(jié)等癥， 曾服用過各種鎮(zhèn)靜安眠 中西成藥， 及人參、 鹿茸等補品， 病情益篤; 近 3 日， 患 者病情加重。就診時見: 神疲乏力， 口唇干燥， 心煩易 怒， 頭暈健忘， 腰膝酸軟， 汗出沾衣， 大便干結(jié)， 2 ～ 3 日 一行; 舌淡紅， 薄白苔， 脈沉細。中醫(yī)診斷: 不寐。辨 證: 肝血不足， 虛熱擾神。治法: 清熱除煩， 養(yǎng)心安神。 處方: 酸棗仁湯加味。藥用: 酸棗仁 24 g， 茯苓 9 g， 知 母 10 g， 川芎 6 g， 炙甘草 6 g， 黃連 6 g， 梔子 9 g， 淡豆 豉 9 g。水煎服， 日 1 劑， 分溫 3 服， 3 劑。 1979 年 6 月 14 日二診: 服藥 3 劑， 諸癥皆消。囑 繼服 3 劑。半年后隨訪， 患者未訴復發(fā)。
按 關(guān)于不寐 ， 《內(nèi)經(jīng)》 最早提出“不得臥 ” “目不 暝” 的病名， 并提出了 “胃不和則臥不安” 的觀點 ?！督?匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》 中進一步 闡述不寐的病機說 : “血氣少者屬于心， 心氣虛者， 其 人則畏合目欲眠， 夢遠行而精神離散， 魂魄妄行。 ” 由 此可知， 心肝血虛是不寐的重要病機。此案患者， 不寐 既久， 形神困頓， 在內(nèi)則血虛不足以養(yǎng)神， 在外則虛熱 擾及泥丸， 一派陰虧火生之象。劉老認為治此宜養(yǎng)肝 血以安內(nèi)， 清虛熱以攘外。方選酸棗仁湯以清熱除煩， 養(yǎng)心安神; 梔子豉湯以清透郁熱， 疏解氣機; 再輔以一 味黃連 ， “入心瀉火， 鎮(zhèn)肝涼血 ” ( 《本草分經(jīng)》 黃連條下 語) 。全方養(yǎng)血與清熱同施， 為補散偶制之方。
3 心悸
患者徐某， 男， 52 歲， 2006 年 9 月 14 日初診。主 訴: 心慌間斷發(fā)作 4 年， 加重 1 周。
病史: 患者 4 年前出現(xiàn)心慌， 未予以治療; 近 2 年 來心慌發(fā)作頻繁， 伴見胸悶、 頭暈、 動輒汗出。近 1 周 來心慌漸加， 心煩殊甚， 自訴心中如揣小兔， 日夜不寧， 入寐困難， 多夢， 神?？诟伞Ｉ噙吋饧t， 中有裂紋， 苔 薄， 脈細弱結(jié)代。患者 2005 年 10 月曾在某醫(yī)院行冠 狀動脈造影術(shù)， 結(jié)果顯示: 前降支 40% 狹窄。查心電 圖: 頻發(fā)室性期前收縮， 呈三聯(lián)率、 四聯(lián)率。前醫(yī)疊投 益氣養(yǎng)心安神之品， 藥效惘然。中醫(yī)診斷: 心悸; 西醫(yī) 診斷: 心律失常， 頻發(fā)室性期前收縮。辨證: 心肝陰虛， 內(nèi)熱上擾， 心神失養(yǎng)。治法: 養(yǎng)陰清熱， 理血安神。處 方: 酸棗仁湯加味。藥用: 炒棗仁 12 g， 知母 6 g， 川芎 6 g， 云茯苓12 g， 炙甘草9 g， 麥門冬12 g， 干地黃15 g， 熟地黃 15 g， 菟絲子 12 g， 五味子 9 g， 白蒺藜 12 g， 生 蒲黃( 包煎) 12 g， 生龍骨( 先煎) 24 g， 磁朱丸( 包煎) 10 g。水煎服， 日 1 劑， 分溫 3 服， 7 劑。
2006 年 9 月 21 日二診: 服藥 7 劑后， 心慌、 胸悶 明顯減輕， 汗出漸收， 精神亦見好轉(zhuǎn)。舌淡紅， 苔薄少， 有裂紋， 脈細， 偶有結(jié)代。遂在原方基礎上加佛手 12 g。水煎服， 日 1 劑， 分溫 3 服， 7 劑。 2006 年 9 月 29 日三診: 行走稍急仍有心慌， 氣息 短促， 舌脈如前， 仍宗法出入。藥用: 炒棗仁 12 g， 云茯 苓 12 g， 炙甘草 9 g， 麥門冬 12 g， 干地黃 15 g， 熟地黃 15 g， 五味子 9 g， 赤芍 10 g， 益母草 20 g， 丹參 15 g， 生 黃芪 15 g， 淮小麥 30 g， 北沙參 15 g， 磁朱丸( 包煎) 10 g。水煎服， 日 1 劑， 分溫 3 服， 7 劑。服藥后患者諸癥 得減， 又宗原方出入服用 20 余劑， 患者未訴任何不適。 隨訪 3 個月患者心慌亦無再次發(fā)作， 告愈。
按 心悸 ， 《內(nèi)經(jīng)》 曾以“心中憺憺大動 ” “心惕惕 如人將捕之” “心如懸若饑狀” 等形象文字描述其特 征， 本案患者為重癥心率失常， 其癥狀與《內(nèi)經(jīng)》 所述， 頗為相類， 前醫(yī)曾疊投益氣養(yǎng)心安神之品， 而藥效惘 然。劉老認為， 前醫(yī)之不效， 正是醫(yī)者當反思之處。欲 愈該證， 醫(yī)者當于此重癥之紛繁復雜中， 抓住該患者之 主癥: 虛煩不寐， 舌紅， 脈細弱是也! 劉老認為， 心系疾 病， 凡動輒心悸怔忡、 夢擾寐艱者， 多因心神受損之故， 治療當以養(yǎng)心安神為大法。醫(yī)者認證立法既準， 于選 方任藥方面亦應小心， 因氣血陰陽之不足， 皆可引起心 悸， 由此醫(yī)者在辨證施補的基礎上， 需酌加養(yǎng)心安神之 品， 如若兼有實邪， 亦可少佐重鎮(zhèn)安神之品 ［5 ］ 。是以處 方中以酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱為基， 二地、 麥冬、 五味子、 菟 絲子以調(diào)補腎中陰陽， 白蒺藜疏肝以助甲木， 生蒲黃活 血化瘀以通血脈之暢旺， 生龍骨、 磁朱丸重鎮(zhèn)安神以助 神魂回歸其宅， 但因其質(zhì)重有傷胃之弊， 故用量宜輕。 諸藥相伍， 使得經(jīng)年之宿疾雖 7 劑之口給， 實已向愈。 二診之際， 因病機未有出入， 故稍加佛手以助疏肝理氣 之功。三診時， 患者氣虛較著， 故而撤去行散耗氣之 品， 專事補益之功， 唯王道無近功， 服藥總共 40 余劑， 方收回春之效。
以上僅為劉老運用酸棗仁湯的幾例典型醫(yī)案和筆 者學習的淺薄所得， 如欲深入發(fā)掘和整理劉老應用酸 棗仁湯的學術(shù)思想， 還需我輩學子倍加努力。
參考文獻
［ 1］ 劉如秀， 主編． 劉志明醫(yī)案精解［M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2010: 8 －16．
［ 2］ 謝明， 主編． 方劑學［ M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2002: 258 －259．
［ 3］ 張廷模， 主編． 臨床中藥學［M］ ． 上海: 上海科學技術(shù)出版社， 2006: 282 －283．
［ 4］ 葉天士， 著． 臨證指南醫(yī)案［M］ ． 太原: 山西科學技術(shù)出版社， 2006: 107 －108．
［ 5］ 周仲瑛， 主編． 中醫(yī)內(nèi)科學［M］ ． 2 版． 北京: 中國中醫(yī)藥出版社， 2007: 31 －32．
【作者】 劉簽興； 劉如秀
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