【關(guān)鍵詞】 九味羌活湯；風寒感冒；類風濕關(guān)節(jié)炎；偏頭痛；中醫(yī)療法
九味羌活湯方由羌活、防風、蒼術(shù)、細辛、川芎、白芷、生地黃、黃芩、甘草組成,出自張元素《此事難知》,主治外感風寒濕邪,兼有里熱證,證見惡寒發(fā)熱、肌表無汗、頭痛項強、肢體酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黃、脈浮。方中羌活辛苦溫,入太陽經(jīng),散表寒、袪風寒、利關(guān)節(jié)、止痹痛,為本方之君藥。防風辛甘性溫,長于祛風除濕、散寒止痛,為風藥中之潤劑；蒼術(shù)辛苦溫燥,功可發(fā)汗祛濕；兩藥相合,協(xié)助羌活散寒除濕止痛,是為臣藥。細辛、白芷、川芎散寒袪風宣痹以止頭身痛；生地黃、黃芩清泄里熱,并防諸辛溫燥烈之品傷津,均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥配伍,既能統(tǒng)治風寒濕邪,又能兼顧調(diào)表里,共奏發(fā)汗祛濕,兼清里熱之作用。
1 對九味羌活湯主治的認識
筆者認為該方有2個顯著特點：一是升散藥和清熱藥的結(jié)合運用,正如《顧松園醫(yī)鏡》所說：“此解表而兼清里之劑。節(jié)庵治三時感冒風寒,每用此方,代麻黃、桂枝、青龍等湯。氣薄則發(fā)泄,故以羌、防、芎、芷、辛、蒼之氣薄者,散其寒邪。勝熱,故用地之甘寒養(yǎng)陰,芩之苦寒清熱。以升散諸藥而臣以寒涼,則升者不竣；以寒涼之藥而君以升散,則寒者不滯。”二是體現(xiàn)了分經(jīng)論治的基本結(jié)構(gòu)?！夺t(yī)方考》言：“防、蒼、辛、川、芷,皆辛物也,分經(jīng)而主治。邪在太陽者治以羌活；邪在陽明者治以白芷；邪在少陽者治以黃芩；邪在太陰者治以蒼術(shù)；邪在少陰者治以細辛；邪在厥陰者治以川芎。而防風,又諸藥之卒徒也。用生地所以去血中之熱,而甘草,又所以和諸藥而除氣之中熱也?！?/p>
筆者認為,本方藥備六經(jīng),通治四時。常用于治療感冒、急性肌炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、偏頭痛、急性蕁麻疹等病癥,屬外感風寒濕邪,兼有里熱證候者,隨證加減治療,均有良效。
2 典型病例
案例1：患者,女,48歲,1992年12月26日初診?；颊咦杂咨眢w瘦弱,少于勞作或每遇天氣突變,時感惡寒重,發(fā)熱輕,肢體酸楚疼痛,項強不舒,尤以冬春兩季發(fā)作頻繁。血常規(guī)示紅細胞、白細胞偏低。曾屢服中西藥物,效果均不明顯。今日(冬至后4 d)上述癥狀又復(fù)發(fā)作,形寒惡風,頭痛項強,肢體酸楚疼痛,口苦微渴,肌表無汗,舌苔微黃,脈浮緊。辨證：病由體質(zhì)不強,正氣虛弱,衛(wèi)表不固,稍有不慎,即易感邪。冬至后風寒之邪侵襲肌表,衛(wèi)陽被遏,腠理內(nèi)閉,則惡寒、發(fā)熱、無汗；因感于寒,故惡寒重而發(fā)熱輕；風寒上犯,清陽不展而頭痛項強；風寒外襲體表,脈絡(luò)失和則肢體酸楚疼痛、脈浮緊。本市地處秦、巴之間,漢水兩岸,霧重地濕,人感外邪大多夾濕,濕邪蘊中,郁久化熱傷津則口苦微渴,舌苔微黃。遂以九味羌活湯發(fā)汗祛濕,兼清里熱。藥用：羌活9 g,防風9 g,蒼術(shù)9 g,細辛3 g,川芎6 g,白芷6 g,生地黃6 g,黃芩6 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,2劑?；颊叻?劑后即肢痛、項強、惡寒得解,2劑后則汗出痊愈。隨訪至今,每遇感邪,以該方隨癥加減,屢屢收效。
按：本案為典型外感風寒濕邪、內(nèi)蘊里熱證,故以九味羌活湯原方外祛風寒濕邪,內(nèi)清蘊久化熱之里熱,效果顯著。筆者認為大凡冬至到立春之間,外感風寒兼有里熱之證,皆可用之；特別是屢用西藥之體,時有立竿見影之效。若兼咳嗽痰黃,加川貝母、瓜蔞仁、魚腥草；若兼咳嗽痰多痰白、夾有泡沫粘著,加法半夏、陳皮、茯苓、二陳湯之類；若咳而咽癢,痰少不易咳出,加杏仁、桔梗、前胡之類宣肺止咳；若見汗出,改蒼術(shù)為白術(shù)固表止汗,以防升散之品傷及陰津。
案例2：患者,女,54歲,2004年6月24日初診?；颊?0年前因父親突然過世,送葬時又遇磅礴大雨,全身長時間雨水浸漬,當晚寒戰(zhàn)、高熱、昏迷不省人事,經(jīng)某醫(yī)院救治1月漸獲康復(fù),但自此雙手指紅腫灼熱、疼痛麻木,曾自服解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、撲熱息痛等),當時漸得緩解,但不定時反復(fù)發(fā)作,且每遇冷水癥狀遂加重。曾在多家醫(yī)院檢查確診為“類風濕關(guān)節(jié)炎”、“肺間質(zhì)病變”,以甲氨蝶呤片15 mg頓服,1次/周；美洛昔康片7.5 mg,2次/d,后因“胃腸道反應(yīng)”而停用?？淘\：患者對稱性腕、指關(guān)節(jié)紅腫灼痛,指尖麻木晨僵,雙手指關(guān)節(jié)變粗、畸形,雙手不能握攏,形體消瘦,面色無華,跛行,呼吸氣急,腰背僂曲不能伸直,形寒畏風怕水,頭痛項強,肢體酸楚疼痛,口苦口喝,舌苔白,脈浮緊。細思其病,因悲痛之時,氣機遂亂,機體防御功能低下,又遇雨水長時間浸漬,風、寒、濕三氣雜至,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,引起肢體、肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、重著、麻木、活動不利等初起癥狀,因病邪留戀,久病不愈,積年累月,病邪由表及里,由經(jīng)入臟,形成纏綿不愈的“五臟痹”。但其病因分明,風、寒、濕三邪痹阻肢體、經(jīng)絡(luò),病機未變,寒、濕、腫、痛、麻、僵等臨床癥狀仍很突出,故治宜祛風散寒、止痛消痹,兼補氣益腎養(yǎng)肝。方用九味羌活湯加味：羌活6 g,防風6 g,細辛3 g,白芷6 g,川芎6 g,蒼術(shù)10 g,黃芩6 g,生地黃10 g,當歸6 g,白芍6 g,生黃芪30 g,鹿角片(另煎)5 g,淫羊藿10 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。二診：服上藥3劑,病無進退,守上方繼服5劑。三診：身微熱,汗將出,痛稍減,腫稍退,氣漸緩,僵快和。效不更方,慮其寒濕之邪久留關(guān)節(jié)筋骨,原方加附片6 g、露蜂房6 g,以祛寒搜風通絡(luò),繼服5劑。四診：身熱汗出,痛止,腫退,氣緩、僵和,以三診方7劑善后。另囑將甲氨蝶呤改為注射劑,每周1次,10 mg,肌注。隨訪至今,未再影響正常工作。
按：本案為“五臟痹”。其癥狀特點為：腕、指關(guān)節(jié)腫痛, 指尖麻木晨僵,關(guān)節(jié)畸形,跛行,氣促、形寒、畏風怕水、無汗,為風、寒、濕邪侵襲,留著關(guān)節(jié)、肌肉,痹阻經(jīng)絡(luò),日久損傷氣血,傷陰耗液,兼有氣血兩虛、肝腎兩虧之局面,但就診時值夏季,風寒濕之候依舊為主癥,說明其患病之因仍占主導(dǎo)：氣郁而久襲雨水,故治遵循標本兼治原則,而重點突出治標——止痛、消腫、祛僵、和麻,以提高生活質(zhì)量。
案例3：患者,女,50歲,2007年11月30日初診?；颊唛g斷性左側(cè)前額疼痛10余年,每遇天氣突變或月經(jīng)后幾天即左前額部脹痛不適,不服止痛藥則持續(xù)數(shù)日不減,部位固定不移,痛連項背,惡風畏寒,常喜棉巾裹頭,每次服用“克感敏片”而疼痛緩解,曾在某醫(yī)院檢查示“腦血管痙攣”,口服曲克盧丁片、銀杏葉片,效果不佳。今晨天氣突變降溫,頭痛又作,痛連項背,惡風畏寒,無汗,棉巾裹頭,鼻塞流涕,舌苔淡、苔白,脈浮緊。此乃外感風寒上犯清空之偏頭痛,故以九味羌活湯加味祛風除濕、散寒止痛。藥用羌活6 g,防風6 g,細辛3 g,白芷6 g,川芎9 g,蒼術(shù)9 g,黃芩6 g,生地黃10 g,柴胡6 g,半夏6 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,2劑。二診：當日服1劑,即身微熱痛減。2劑后汗出而愈,隨訪1年余未見復(fù)發(fā)。
按：本案為風寒之偏頭痛。左側(cè)前額部腫痛如裹,痛連項背,與天氣變化及月經(jīng)后絡(luò)脈空虛、外邪易侵有關(guān),藥雖2劑,但切中邪氣乘虛、阻滯脈絡(luò)之病機,中病即愈,而后未見復(fù)發(fā)。
3 結(jié)語
上述3則案例(風寒感冒、類風濕關(guān)節(jié)炎、偏頭痛)的共同病機是風寒濕侵襲,阻滯肌膚、脈絡(luò)、肢體、關(guān)節(jié)等,故根據(jù)“異病同治”的原則,均用九味羌活湯而獲卓效,說明全面、完整理解和靈活運用古方,對擴大方劑的應(yīng)用范疇、提高臨床療效有著重要意義。
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