1 前言
類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病，本病多侵犯手、足、腕等小關節(jié)，如不及時治療，病情逐漸加重，最后可引起關節(jié)畸形、強直和功能喪失，導致不同程度的殘疾。西醫(yī)普遍采用美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準[1]，對RA早期診斷存在一定困難；治療上尚缺乏根治本病的方案及預防本病的措施，且長期服藥不良作用較大。而中醫(yī)藥在防治RA方面具有較大的潛力與優(yōu)勢，正日益受到國內外醫(yī)學界的關注。中醫(yī)藥治療RA的特色在于辨證論治，因此研究證型分布對于全面認識疾病的本質、提高防治效果具有重要意義?，F(xiàn)將近年來RA的中醫(yī)證候學研究進展概述如下。
2 RA中醫(yī)證型的研究現(xiàn)狀
2.1 RA的病因病機
根據(jù)RA臨床特征，當屬于中醫(yī)學“痹證”、“歷節(jié)病”、“ 痹”等范疇。中醫(yī)認為寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷及精神刺激、營養(yǎng)不良等均為本病的誘因。本病內因為稟賦素虧，營血虛耗，氣血不足，肝腎虧損或病后、產后，正氣不足，外邪乘虛而入；外因為居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變等而感受風寒濕熱之邪，以致邪侵人體，注于經絡，留于關節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病。風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節(jié)，經脈閉阻，不通則痛，是本病的基本病機。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質不同而有寒熱轉化。若素體陽氣不足，風寒濕邪入侵，阻滯經絡，凝滯關節(jié)，形成風寒濕痹。若素體陰氣不足，有熱內郁，與外邪搏結形成濕熱，耗傷肝腎之陰，使筋骨失去濡養(yǎng)；或風寒濕邪郁久化熱，壅滯經絡關節(jié)，形成風濕熱痹。病久邪留傷正，可加重氣血不足、肝腎虧虛之候，并可致氣血津液運行無力，血滯而為瘀，津停而為痰；而邪痹經脈，脈道阻滯，遷延不愈，亦可影響氣血津液運行輸布，或生痰或產瘀。舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。
2.1.1 因虛致痹
2.1.1.1 氣血虧虛
氣血是構成和維持人體生命活動的基本物質，氣血充盛既可濡養(yǎng)機體又可抵御外邪。氣血虧虛則邪氣乘虛而入，流注筋骨血脈，搏結于關節(jié)而發(fā)生關節(jié)痹痛?！饵S帝內經》在論述痹證的發(fā)病機制時指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”、“血氣皆少……善痿厥足痹”、“粗里肉不堅，善病痹”。這些皆說明氣血不足，體質虛弱致皮肉不堅而病痹[2]。
2.1.1.2 肝腎虧虛
肝腎虧虛，一方面可致營衛(wèi)氣血滯澀不行，壅遏于骨節(jié)及周圍而化痰、留瘀，使關節(jié)腫脹疼痛變形，屈伸不利；另一方面，又因衛(wèi)外不固，易于感受外邪，風寒濕之邪乘虛襲人，阻遏營衛(wèi)，壅滯經絡，深入筋骨，促使病情加重[3]?！督饏T要略》在論述歷節(jié)病的成因時指出：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，即說明了肝腎虧虛，水濕浸漬，傷及血脈留滯關節(jié)是歷節(jié)病的主要病因病機，其中以肝腎虧虛為病之本，寒濕內浸為病之標。
2.1.1.3 營衛(wèi)失和
營衛(wèi)之氣具有濡養(yǎng)、調節(jié)、衛(wèi)外固表、抵御外邪的功能。營衛(wèi)之氣不固，風寒濕熱之邪乘虛侵入，衛(wèi)陽受損，衛(wèi)陰偏盛，偏盛之衛(wèi)陰逆行而成為內生之邪氣流注于關節(jié)，凝津成痰，阻絡為瘀，而發(fā)為本病。正如《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹?！?/p>
2.1.2 感受外邪
2.1.2.1 風寒濕邪入侵
RA多由風、寒、濕邪痹阻而成病?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄额愖C治裁·痹證》曰：“諸痹……風寒濕邪乘虛內襲?！本镁映睗裰?、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪注入肌腠經絡，滯留于關節(jié)筋骨，導致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕痹。風為百病之長，其為陽邪，開發(fā)腠理，又具穿透之力，寒借此力內犯，風又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基。濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，風寒又借濕邪黏著、膠固之性，造成經絡壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛發(fā)為本病。
2.1.2.2 濕熱侵襲
久居濕熱之地，外感風濕熱邪、高溫作業(yè)、素體陽氣偏盛、喜食辛辣肥甘，內有蘊熱或久病而化熱與風寒濕氣和侵襲肌體壅于經絡、關節(jié)，氣血郁滯不通，關節(jié)疼痛不能屈伸而為病。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》所言：“從來痹證，每以風寒濕之氣雜感主治。召恙不同，由于暑外加之濕熱，水谷內蘊之濕熱，外來之邪，著于經絡，內受之邪，著于腑絡?！薄额愖C治裁》指出：“寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛?！?/p>
2.1.3 痰瘀痹阻
2.1.3.1 瘀血痹阻
導致RA的病因眾多，無論風、寒、濕、熱之邪或正氣虛弱，均可導致血瘀的產生。在古代就有醫(yī)家認識到痹證與瘀血有關，例如《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經絡，氣血不行不能隨時祛散，故久而為痹?！薄额愖C治裁·痹證》言：“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡?！鼻宕跚迦巍夺t(yī)林改錯》中也明確指出：“痹證有瘀血”。吳啟富等[4]對160例確診為RA患者的臨床體征、血液流變學、微循環(huán)等方面進行了分析研究，發(fā)現(xiàn)該組病例78.1%存在有血瘀證?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，瘀血與局部缺血缺氧有關，與炎癥病變及免疫功能障礙有關。本病的關節(jié)腫脹、疼痛、運動障礙等表現(xiàn)，實質上就是病變關節(jié)的缺血、缺氧與炎癥病理的反應，因此用現(xiàn)代醫(yī)學的病理學觀點去分析血瘀與RA發(fā)病的關系，也可認為血瘀與RA的發(fā)病有著非常密切的聯(lián)系[5]。
2.1.3.2 痰濁痹阻
痰濁是由水濕停滯，聚濕而成。痰濁的形成有多方面的原因。如飲食不節(jié)，脾失健運，或脾氣虛弱，運化無力，水濕不行，聚濕成痰；外感濕邪，濕聚成痰；瘀血阻滯，經脈不利，水液道路不暢，水濕停滯，聚濕成痰。痰濁流竄骨節(jié)經絡，閉阻氣血，而為本病。
2.1.3.3 痰瘀互結
痰瘀互結多在RA后期，外邪入侵經年累月，氣血俱傷，化為敗瘀凝痰而為病。陳麗華等[6]對600例RA患者進行中醫(yī)分型研究，結果顯示痰瘀互結占7%。金實等[7]報道，179例RA患者中，腫脹局限，或有皮下結節(jié)者67例(占43.1%)，骨僵硬畸形者112例(占56.3%)，提示痰瘀互結是本病重要的致病因素。
2.2 RA的辨證分型情況
1984年全國中醫(yī)藥學會內科學會痹證診斷、療效評定標準(試行)確定了中醫(yī)痹證的證型及證候，將痹證分為濕熱阻絡證候、寒濕阻絡證候、寒熱錯雜證候、瘀血阻絡證候、肝腎兩虛證候、風邪偏勝證候、濕邪偏勝證候、熱邪偏勝證候、痰濕阻絡證候、營衛(wèi)不和證候、氣陰(血)兩虛證候。1988年4月在昆明召開的第一屆全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議療效標準將風濕四病分為：風重型、濕重型、寒重型、化熱型4型[8]。1993年中藥新藥治療痹病的臨床研究指導原則中醫(yī)辨證分為寒濕阻絡證、寒熱錯雜證、瘀血阻絡證、肝腎兩虛、痰濕阻絡5型[9]。1994年國家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準· 痹的診斷依據(jù)證候分類、療效評定》[10]中將本病證候分為：風寒濕阻、風濕熱郁、痰瘀互結、腎虛寒凝、肝腎陰虛、氣血虧虛6型。2002年《中藥新藥治療類風濕性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》[11]中醫(yī)證候分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、瘀血痹阻證5型。
當代醫(yī)家在臨床實踐中根據(jù)個人的臨床經驗，總結出的辨證分型也不盡相同。戴慎等[12]將本病分為風寒濕阻證、風濕熱郁證、痰瘀互結證、腎虛寒凝證、肝腎陰虛證、氣血虧虛證6型。路志正等[13]將本病活動期分為衛(wèi)陽不固、痹邪阻絡證，邪郁而壅、濕熱痹阻證，緩解期分為痰瘀互結、經脈痹阻證，肝腎同病、氣血兩損證。王義軍等[14]進行了RA流行病學調查，初步歸納出常見的6種證候，分別為：濕熱阻絡證、肝腎不足證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、寒濕阻絡證、痰瘀阻絡證。陳龍全等[15]將RA分為氣血虧虛、肝腎虧虛、脾腎陽虛、風寒濕痹、風濕熱痹、寒熱錯雜、痰瘀阻滯等證型論治。曹惠云等[16]則將RA分為濕熱阻絡型、寒濕阻絡型、肝腎虧損、氣血不足型。
導師陳進春教授根據(jù)多年的臨床經驗，對于痹證病機主要強調虛、濕、痰、瘀4個方面，至于辨證分型方面以2002年出版了《中藥新藥研究指導原則》一書為主，但其標準中并未涵蓋RA的一個重要病因——痰濁，不能滿足臨床研究的需要，故將痹證主要分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證、痰瘀痹阻證5種常見證候類型。
2.3 RA中醫(yī)證型分布規(guī)律
RA的不同證候在年齡、病程、地域上存在差異。一些調查研究從不同側面反映了RA證候相應的分布規(guī)律。鄧兆智等[17]在對RA患者的癥象、舌脈及關節(jié)狀況進行調查后發(fā)現(xiàn)，在濕熱阻絡、寒濕阻絡、寒熱錯雜、瘀血阻絡、肝腎兩虛、瘀濕阻絡、營衛(wèi)不和、氣陰(血)兩虛等8種證型中，肝腎兩虛為最常見的證型，寒熱錯雜者次之。多數(shù)患者都有不同程度的瘀血、熱象表現(xiàn)；證候單純者少見，兩種或兩種以上證候兼有者多見。何衛(wèi)等[18]對182例RA住院患者中醫(yī)證候及X線分期進行比較分析，發(fā)現(xiàn)X線分期在疾病的活動期及緩解期的分布具有一定規(guī)律，濕熱、風濕熱二證候X線Ⅰ期分布明顯多于痰、血瘀、肝腎虧虛三證候，而前者的X線Ⅳ期分布明顯少于后者，其分布差異具有顯著性。肖明霞等[19]對166例RA患者進行觀察研究，結果顯示不同證型間患者性別、血紅蛋白、血沉分布相同，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；不同證型患者血小板分布不同，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.130，P=0.038)。于秀明等[20]對202例RA患者的舌脈象、關節(jié)狀況、證候分型以及年齡、病程與分型關系等調查，結果顯示RA患者關節(jié)以疼痛、僵硬、腫脹者居多，疾痛早期以寒濕痹阻型、腎氣虛寒型多見，晚期以瘀血痹阻型為主。
3 結束語
RA是一種病因尚未明了的慢性全身性自身免疫性疾病，可能與內分泌、代謝、營養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會環(huán)境的差異、細菌和病毒感染及遺傳因素等方面有關系。大多數(shù)西藥可能出現(xiàn)的不良反應如感染、骨質疏松、股骨頭壞死、肝腎損害、胃腸道不良反應，嚴重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等。這使得患者又擔心藥物不良反應或對藥物實際作用效果信心不足，從而又加重了患者的心理負擔，降低了從醫(yī)性，給臨床治療帶來困難。因此開發(fā)毒性小和不良反應輕的藥物是一個急需解決的問題。中醫(yī)辨證分型治療RA療效可靠[21]，又可減輕西藥不良反應、改善患者生活質量，患者易于接受。但本病正虛邪實反復演化，病邪纏綿，邪毒相搏，又致病情復雜，表現(xiàn)變化多端，給臨床治療帶來困難。因此了解其證型分布及各種證型的研究進展，對于全面認識疾病的本質、提高防治效果具有重要意義。
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