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中醫(yī)書友會第 1819 期
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I導(dǎo)讀：“附子最有用，亦最難用”，這是近代醫(yī)學(xué)大師惲鐵樵老夫子的一生用藥心得，也是眾多臨床醫(yī)生的切身體會。經(jīng)方大家李翰卿老也根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了附子的常用法，并針對一些使用中常見的問題也提出了自己的看法。（編輯/閆奇峰）
李翰卿老中醫(yī)運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)
整理/朱進(jìn)忠
1.回陽救逆
附子對脾腎陽衰欲亡的有很好效果，是中藥回陽救逆中最為優(yōu)秀的藥物。常與干姜、甘草配合，治療脾腎陽衰四肢厥冷，泄瀉如水或失禁，脈微欲絕者；若舌苔黃或兼口苦口干等熱象者，為陰盛格陽之象，可配合寒涼之藥，如附子理中湯加黃連，或加豬膽汁。若兼大汗出者，是氣脫之象，應(yīng)該與人參配伍應(yīng)用。前人治療亡陽厥脫時(shí)用四逆湯、參附湯，其主要區(qū)別是汗出與否，泄瀉有無；即汗出者必用人參；泄瀉者必配干姜；若汗、瀉并見，則人參、干姜并用。
2.溫心腎
心和腎有陰亦有陽，陽虛者陰亦不足，故補(bǔ)心或腎之陽時(shí)，必佐補(bǔ)陰之品。內(nèi)經(jīng)說：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣?！币虼嗽谘a(bǔ)心腎之陽時(shí)必須同時(shí)配合一定的補(bǔ)陰藥（特別久病更是如此）。附子的用量以小為佳，一般五分至一錢半較妥，最大量不超過三錢為宜，否則容易使少火變成壯火而為邪。
3.溫脾腎
脾胃屬土，虛寒時(shí)容易生濕，心腎屬火，火能生土，所以脾胃虛寒多用附子，如附子理中湯。由于脾胃虛寒容易生濕，所以脾胃虛寒者不像心腎陽虛時(shí)必須配合一定的養(yǎng)陰藥。附子理中湯以具有指趾厥冷，脈沉細(xì)遲緩的胃脘冷痛，或胃脘、胸部同時(shí)疼痛的效果為好；若脈見虛大，虛陽外越者，附子有走有守，能內(nèi)達(dá)外散，溫中而斂陽，大量用之有很好效果。
4.溫通利水
附子本身沒有利尿作用，但對脾腎陽虛或心腎陽虛的水腫卻有很好效果。若單純從通陽利水的作用看，附子不如肉桂，但對脾腎陽虛、心腎陽虛及腎水凌心、腎水凌肺的浮腫，附子又較肉桂為佳。單純腎虛引起的下肢浮腫，附、桂配合常能增加利水的效果。
水腫用利尿藥是一般的常識，但是以脾虛、氣虛、腎虛為主者，單純用利尿藥不但不能利水，反而損傷正氣，尿更難利，因此虛證為主的水腫一定要以補(bǔ)虛為主，利水為輔。
5.除寒止痛
附子溫心脾腎，兼能入肝，所以治療寒實(shí)證脈緊、脅痛的大黃附子湯用附子，胃脘冷痛、臍腹冷痛、疝痛和寒厥心痛等亦用附子。但因其偏重于入腎，所以疝、胃脘痛、腹痛等病中以兼有腎陽虛者用附子為好，而單純肝寒引起的疝、腹痛等不如小茴香、吳茱萸，單純脾胃虛寒時(shí)不如干姜。
6.除寒蠲痹
寒濕客于肌肉、關(guān)節(jié)等引起的麻木、疼痛，附子雖不如川烏、草烏的作用強(qiáng)，但它比川烏、草烏的毒性小，比一般其他藥效果好，所以《傷寒論》中的桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯都用附子治痹證。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以脈大而弦緊或沉細(xì)遲緩，指趾厥冷者效果最好。而對兼有口苦、苔黃、尿黃者要十分慎重應(yīng)用，否則容易發(fā)生中毒反應(yīng)，假若脈緊或沉細(xì)遲緩，而又兼有口苦、苔黃等熱象者，必須配合一定的寒涼藥，如《金匱》中的桂枝芍藥知母湯即是這種配合的例子。
以上是附子常用的幾個(gè)適應(yīng)證，其次臨床中還常遇見以下一些問題：
1.在搶救危重證時(shí)附子的用量問題
以心力衰竭為例，心力衰竭的脈細(xì)數(shù)，是陰陽俱衰，陽虛為主，若過用附子則傷陰，少用附子并配合白芍養(yǎng)陰收斂，正附合“少火生氣”。而脈沉微欲絕，肢厥、泄瀉的亡陽證是沉寒錮冷陽氣將亡，非大劑附子不能挽回陽氣欲亡之勢。
因此對陰陽俱衰的危重證宜用小量，亡陽沉寒錮冷宜用大量。
2.附子中毒問題
應(yīng)用附子時(shí)會不會中毒，常受三種條件的影響。
一是煎煮的時(shí)間，一般煎煮的時(shí)間越長毒性越小，四十分鐘以內(nèi)毒性較大，一個(gè)小時(shí)以上毒性開始減??；
二是證的特點(diǎn)，脈大而弦緊或沉細(xì)遲緩的沉寒錮冷證，雖用大量，煎煮的時(shí)間比較短也不會發(fā)生中毒（筆者體會雖用4～5兩亦無反應(yīng)），而兼有熱象者，陰虛、血虛者，則容易發(fā)生中毒（曾遇一些用附子五分發(fā)生中毒）；
三是季節(jié)氣候的影響，一般春季陽氣升發(fā)，附子通行十二經(jīng)絡(luò)，容易動陽生火，所以春季應(yīng)用時(shí)要慎重，否則容易中毒，冬季陽氣收藏，雖用附子量比較大，亦不容易發(fā)生中毒。
3.附子治療噎膈問題
《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎……”“若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮”。在《傷寒貫珠集》：“噎者，寒飲積于中也，附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。”張景岳所說的噎膈就是寒飲積于中的噎膈，不是津枯或熱痰引起的噎。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)附子治的噎膈大部分具有胃脘痞滿，遇冷加重，脈沉細(xì)或弦大而緊，指冷等特點(diǎn)（筆者經(jīng)驗(yàn)對有些賁門痙攣有效）。
4.附子治療慢驚風(fēng)問題
附子治的風(fēng)既不是熱極生風(fēng)，也不是陰虛風(fēng)動之風(fēng)，它所治的風(fēng)是脾敗木賊的風(fēng)，如瀉下如水或二便失禁，肢厥，脈微欲絕，苔薄白時(shí)所見的風(fēng)，這種風(fēng)雖然小兒腹瀉時(shí)多見，但是肺炎、乙腦等也有時(shí)見到，不過臨床上往往被人忽略。
5.附子升高血壓和使脈搏加速問題
對這個(gè)問題，要辨證的去看。附子補(bǔ)陽益火，回陽救逆，對脈沉遲細(xì)微的心跳過緩和寒邪直中的腹痛、心痛，脈遲緩者確有增快的作用，但對陰陽俱虛或陽虛的脈數(shù)，如心力衰竭時(shí)的脈數(shù)，不但不能使其加速，反而能使心跳減慢。
對肢厥、脈微、血壓下降的休克和肝火上沖、陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動的高血壓確能使血壓上升，而對虛陽上浮，上盛下虛，足冷，脈微或虛大無倫的高血壓，反能使其降低。
6.附子治療失語問題
舌為心之苗，附子入心，善除心經(jīng)之風(fēng)痰，因此中風(fēng)的失語常用附子，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)附子只能用于經(jīng)常流涎的寒痰失語，不能用于不流涎的熱證失語，使用時(shí)配合全蟲、茯苓、南星、竹瀝效果較好。
7.附子止吐和催吐問題
有的書中說附子能催吐，有的說能止吐，對這個(gè)問題要辨證的去看。一般來講，對熱證的嘔吐確能使其嘔吐加重，而對寒飲不化和虛陽上浮陰盛格陽的嘔吐，確有很好的止嘔效果但應(yīng)用時(shí)必須冷服。
8.附子、肉桂的異同
附子、肉桂均能溫心腎，“暖丹田，壯元陽，補(bǔ)相火”，惟肉桂性善于下達(dá)，故逆氣上沖者多用肉桂；附子善行，陽虛不能達(dá)于四末者多用之。附子作用強(qiáng)而速，肉桂作用緩而弱，故回陽救急時(shí)用附子，不用肉桂。肉桂善入血分，兼能活血，附子善行氣分，故陽虛，寒阻經(jīng)脈時(shí)多用附子，而血分有寒或寒而兼瘀血者多用肉桂。
以上是李翰卿老大夫應(yīng)用附子的部分經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為只要將附子的熱、入心脾腎經(jīng)和有走有守的三個(gè)特點(diǎn)抓住，才能把附子用的恰到好處。
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