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進展性腦梗死或者腦梗死復發(fā)是臨床上十分常見的現(xiàn)象，近期在的 Stroke 雜志上發(fā)表了一例非常經(jīng)典的進展性腦梗死病例，貼近臨床又發(fā)人深省，我們一起來學習一下。

82 歲女性，有高血壓病史，因一周內(nèi)發(fā)生 3 次找詞困難和右臂無力就診，每次持續(xù)數(shù)分鐘，沒有任何已知的誘因或相關(guān)的神經(jīng)癥狀。剛到時，血壓 174/84 mmHg，一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示輕度表達性失語。立即進行腦頸部 CTA 檢查，顯示左側(cè) M1 近端高度狹窄，無頸動脈狹窄。

隨后進行了頭部 MRI 灌注及彌散成像，顯示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)域延遲灌注和左側(cè)大腦半球點狀的梗塞灶（見圖 2）。

患者開始阿司匹林，氯吡格雷以及高強度他汀藥物治療，并收入卒中單元。經(jīng)胸超聲心動圖未見明顯異常，糖化血紅蛋白為 5.7%，低密度脂蛋白為 131 mg/dL。該患者卒中病因考慮為顱內(nèi)動脈粥樣硬化。出院時繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療和高強度他汀藥物治療，仍伴有輕度表達性失語。

患者出院兩周后，出現(xiàn)右半身偏癱和嚴重的近完全性失語。血壓 130/82 mmHg。頭頸部 CTA 示血管狹窄未加重。再次頭部 MRI 灌注成像顯示梗死灶擴大，累及到左側(cè)放射冠。

由于 MRI 上存在大量低灌注半暗帶，且灌注疑似呈血壓依賴性，因此使用去甲腎上腺素，目標是使收縮壓>180 mmHg，從而增加腦血流量，經(jīng)治療患者言語功能恢復，但右半身偏癱依然存在。

患者隨后開始口服米多君和氟氫可的松，家用血壓藥物繼續(xù)保留，48 小時后逐步停用去甲腎上腺素。住院期間，患者目標收縮壓最初被放寬到 160～180 mmHg，然后調(diào)整到 140～160 mmHg。

1 周后，患者的病情得到穩(wěn)定。隨訪腦部 MRI 顯示灌注不足得到改善，患者被轉(zhuǎn)到專業(yè)護理機構(gòu)。出院時，目標收縮壓 ≤ 140 mmHg。該患者的反復癥狀被認為是由于灌注壓力依賴性，通常被稱為「貧困灌注（misery perfusion）」。

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。↖CAD）是一種重要的卒中機制，占所有卒中的 9%?17%。黑人和亞裔人群的發(fā)病率似乎最高，白人最低。此外，高血壓，糖尿病，高脂血癥和年齡與 ICAD 的風險相關(guān)。血管造影被認為是診斷 ICAD 的金標準，非侵入性檢查如 CTA，MRA 和經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)常被使用。

ICAD 可以通過三種機制引起卒中：動脈-動脈栓塞，血流中斷或低灌注，以及穿支動脈粥樣硬化??；其中，動脈 - 動脈栓塞最常見。研究顯示癥狀性 ICAD 患者腦血管事件復發(fā)的風險相對較高。 SAMMPRIS 研究（顱內(nèi)支架植入術(shù)與積極藥物干預治療預防復發(fā)性卒中對比試驗）顯示，積極藥物治療對顱內(nèi)動脈狹窄高?；颊叩脑缙谑找鎯?yōu)于支架植入。

近年來，灌注成像被用于幫助急性前循環(huán)大血管近端閉塞卒中患者的治療。灌注成像顯示遠端血流受損患者，卒中復發(fā)風險增加。側(cè)支循環(huán)缺乏或不良的卒中復發(fā)風險高，側(cè)支血管快速充盈對卒中復發(fā)具有保護作用。

迄今為止，積極的藥物治療如抗血小板藥物，他汀類藥物和風險因素管理仍然是癥狀性 ICAD 患者的治療選擇。積極的藥物治療有助于穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和降低栓塞風險，但是不大可能顯著快速地改善處于缺血組織的血流量，并阻止神經(jīng)功能惡化。事實上，無創(chuàng)成像檢測到的遠端血流受損可以預測顱外和 ICAD 患者的卒中風險。

癥狀性 ICAD 和灌注不良的患者除了從積極藥物治療中，還可能會從血運重建治療中受益。已有研究提出了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療顱外大動脈狹窄的建議。除了血管內(nèi)治療之外，還研究了顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(shù)，但沒有使嚴重的大腦中動脈狹窄患者獲益。

該患者有輕微的神經(jīng)癥狀，但在最初的腦部 MRI 中有遠端血流受損的證據(jù)，盡管有積極的藥物治療，但是表現(xiàn)出神經(jīng)功能惡化。研究再灌注治療在此類患者群體的安全性是必要的，其最終目標是降低癥狀性 ICAD 伴遠端血流受損患者神經(jīng)功能惡化的風險。