目前乙肝抗病毒治療已達(dá)成共識(shí)。什么樣的患者需要治療？選擇哪種藥物治療？什么時(shí)候停止治療？是每一個(gè)醫(yī)生和患者最關(guān)心的問題，也是國內(nèi)外慢性乙肝防治指南的熱點(diǎn)話題。
慢性乙肝疾病進(jìn)展與乙肝病毒復(fù)制有明顯相關(guān)性。臺(tái)灣REVEAL研究證實(shí)，乙肝病毒DNA（HBVDNA）載量與肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生呈正相關(guān)。另有研究證實(shí)，e抗原陽性是原發(fā)性肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此有效抑制乙肝病毒復(fù)制，將HBVDNA持續(xù)抑制在檢測(cè)不到（實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法，相當(dāng)于50～90拷貝/ml），實(shí)現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換，將可能延緩疾病進(jìn)展，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生，延長病人生命，改善生存質(zhì)量。
目前慢性乙肝的抗病毒治療已達(dá)成共識(shí)。什么樣的患者需要治療？選擇哪種藥物治療？什么時(shí)候停止治療？是每一個(gè)醫(yī)生和患者最關(guān)心的問題，也是美國肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）、亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（APASL）、歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）慢乙肝防治指南的熱點(diǎn)話題。
1 哪些患者需要治療？
國際上多個(gè)指南的觀點(diǎn)是一致的，明確診斷的慢性乙型肝炎，是抗病毒治療的目標(biāo)人群；那些處于免疫耐受期的患者、無活動(dòng)攜帶狀態(tài)患者暫時(shí)不需要治療，但要定期隨訪。對(duì)于年齡＞40歲仍處于免疫耐受狀態(tài)的患者，HBV DNA及ALT波動(dòng)的患者，以及有HCC家族史的患者，建議做肝組織病理學(xué)檢查。根據(jù)肝臟炎癥和纖維化程度決定是否治療，如果肝活檢提示中/重度炎癥和/或纖維化，則需要治療；對(duì)于急性肝衰竭、失代償性肝硬化、慢性肝炎急性惡化、代償性肝硬化HBV DNA 活動(dòng)復(fù)制的患者，要立即治療。
在評(píng)估慢性HBV感染者是否需要治療時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)問題，ALT水平雖然很重要，但不足以判斷哪些患者是治療對(duì)象，低水平的ALT也可有進(jìn)展性肝病，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化分析。目前和肝臟疾病進(jìn)展相關(guān)的 HBVDNA 的閾值還不清楚，低水平HBVDNA也有發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)，慢性HBV感染者的ALT水平應(yīng)與血清HBVDNA水平和年齡進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)治療的利益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)難以確定是否開始抗病毒治療的患者，應(yīng)做肝組織活檢。
2 選擇哪種藥物治療？
目前我國上市的抗HBV藥物包括兩大類，即干擾素類藥物和核苷（酸）類藥物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定）。干擾素作用較廣泛，除了抗病毒還有免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化等作用，e抗原的血清轉(zhuǎn)換率高于核苷（酸）類藥物，適合于年輕的、肝功能處于代償期、高ALT、中低水平HBVDNA并希望接受短期療程治療的患者，但其耐受性差，副作用多，要在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療，定期監(jiān)測(cè)。療程一般為48周。
核苷（酸）類藥物主要通過抑制病毒DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶起作用，HBVDNA的抑制作用強(qiáng)于干擾素，但e抗原血清轉(zhuǎn)換率相對(duì)較低。4種核苷（酸）類藥物特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體情況由?？漆t(yī)生合理選擇。
在美國和歐洲，因拉米夫定耐藥率較高，除了用于在化療或懷孕過程中需進(jìn)行短期抗病毒預(yù)防治療的患者、HBV/HIV共同感染者外，不推薦作為一線用藥。在亞太地區(qū)包括我國，拉米夫定抗病毒作用較強(qiáng)較快，價(jià)格低，安全性好，治療各種HBV相關(guān)病癥的資料完整，目前仍然是抗HBV治療的一線用藥。
阿德福韋酯耐藥發(fā)生率低，同其他核苷類藥物無交叉耐藥，與其他核苷類藥物聯(lián)合治療是目前耐藥病人的一種選擇?？共《咀饔萌鹾湍I毒性是其主要缺點(diǎn)，在歐美替諾夫韋已逐步替代了阿德福韋酯。恩替卡韋抑制HBVDNA作用強(qiáng)而迅速，而且耐藥率在四種核苷（酸）類藥物中最低，比較適用于病毒載量高急需快速抑制的核苷初治病人，拉米夫定耐藥后選擇恩替卡韋，不僅劑量要加倍，還容易發(fā)生耐藥，因此不是拉米夫定或替比夫定耐藥的理想選擇。
替比夫定抑制病毒效能優(yōu)于拉米夫定，耐藥率低于拉米夫定，但高于恩替卡韋和阿德福韋酯，與拉米夫定有交叉耐藥(YMDD)，治療過程中要監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK），不建議與干擾素聯(lián)合應(yīng)用。
3 什么時(shí)候停止治療？
核苷（酸）類似物治療在獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，應(yīng)再延長治療6~12個(gè)月鞏固療效，方可以考慮停藥，對(duì)于HBeAg(-)患者、沒有獲得e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg(+)患者、肝硬化患者(包括已出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換的肝硬化患者)應(yīng)接受長期治療。有關(guān)聯(lián)合治療，AASLD慢乙肝指南中建議：核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療可用于耐藥患者和失代償性肝病患者。
EASL大會(huì)主席 Marcellin 教授在2009亞太地區(qū)肝病年會(huì)上指出：未來將是不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用。而且要滿足以下幾點(diǎn)：作用于HBV DNA復(fù)制的不同部位；具有強(qiáng)大的抗病毒作用；良好的安全性；能在有限療程內(nèi)使患者獲得持久應(yīng)答，聚乙二醇干擾素與強(qiáng)效核苷類藥物的聯(lián)合方案值得進(jìn)一步研究。
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