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精彩回顧

傷寒背誦班16天

傷寒背誦班17天

辨太陽病脈證并治上第五（2）

太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出,，惡風(fēng)，桂枝湯主之。

太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

葛根四兩麻黃三兩（去節(jié)）芍藥二兩生姜三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）桂枝二兩（去皮）

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。

若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。

喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。

凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草三兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上六昧，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加附子。將息如前法。

太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥。將息如前法。

若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。

原文+譯文+評析

太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。

譯文

太陽病，只要有頭痛、發(fā)熱、汗出、畏風(fēng)癥狀出現(xiàn)的，桂枝湯則可主治。

評析本條為桂枝湯癥的主要癥狀。

太陽主表，統(tǒng)轄營衛(wèi)，是人身最外的一層。其經(jīng)脈循行，起于目內(nèi)眥，上額，交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項。風(fēng)寒之邪外襲，太陽首當其沖，因之頭痛為必有癥狀。風(fēng)寒束于太陽之表，人體正氣與邪相爭，所以既惡風(fēng)寒，又有發(fā)熱。但是由于人的體質(zhì)不同，腠理的疏松致密不一，因而有自汗、無汗之異。本癥頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)自汗，為太陽中風(fēng)的典型見癥，所以用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗。

頭痛，三陽病皆有之，其區(qū)別已說明于前。發(fā)熱，三陽病也皆有之，太陽發(fā)熱必惡風(fēng)寒，陽明發(fā)熱不惡風(fēng)寒，少陽則寒熱往來。自汗出，太陽并陽明病皆有之，太陽汗出為邪在表而肌腠疏松，陽明汗出是邪在里而熱蒸液泄。這也是應(yīng)該區(qū)分的。

太陽病，項背強幾幾①，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。

注釋

①幾幾：俯仰不自如貌?！洞萄凑摗吩唬骸把磦b脊而痛至頭，幾幾然?！彬隍继?/section>

譯文

太陽病，項部連背部強直拘急，俯仰不得自如，反而出汗惡風(fēng)的，用桂枝加葛根湯主治。

評析本條為太陽中風(fēng)兼太陽經(jīng)脈不利的癥治。

太陽病兼項背強癥，大多是無汗惡風(fēng)，這是因為太陽經(jīng)脈循行在脊背之間，風(fēng)寒外柬，太陽經(jīng)脈阻滯，經(jīng)氣不利的緣故。應(yīng)當無汗惡風(fēng)，卻見汗出惡風(fēng)，故用一“反”字以資區(qū)別。汗出惡風(fēng)是太陽中風(fēng)癥的主癥，故用桂枝湯，太陽經(jīng)脈不利，故加葛根以宣通經(jīng)脈之氣，而治太陽經(jīng)脈之邪。

桂枝加葛根湯方

葛根四兩、麻黃三兩（去節(jié)）、芍藥二兩、生姜三兩（切）、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘）、桂枝二兩（去皮）。

右七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

臣等謹按仲景本論，太陽中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證云：無汗惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。

太陽病，下之后，其氣上沖①者，可與桂枝湯方，用前法。若不上沖者，不可與之。

注釋

①其氣上沖：病人自覺胸中有氣上沖。

譯文

太陽病，誤用了瀉下藥之后，病人自覺胸中有氣逆上沖感覺的，可以用桂枝湯治療，服藥方法同于前。若誤下后沒有氣逆上沖感覺的，則不能用桂枝湯治療。

評析本條講太陽病下后，氣上沖，為表邪尚未內(nèi)陷。

太陽表癥，誤用下法治療，最易導(dǎo)致表邪內(nèi)陷而發(fā)生變癥。今誤下以后，病人自覺逆氣上沖，這是正氣猶能與欲陷之邪抗爭的標志，因知邪仍在表，所以仍當用桂枝湯助正氣以祛邪于表。假使氣不上沖，則是正不勝邪而邪陷于里，桂枝不再適用，故曰“不可與之”，而應(yīng)根據(jù)辨證決定救誤方法。

太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針①，仍不解者，此為壞?、?，桂枝不中與③之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解?、?，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識⑤此，勿令誤也。

注釋

①溫針：針灸的一種方法，用針針于一定穴內(nèi)，以艾裹針體而蒸燒之，以冀發(fā)汗。

②壞?。阂蛑委熷e誤致病情發(fā)生惡化，癥候變亂，而不能稱其名者。

③不中與：不中用的意思。

④解肌：解散肌表之邪，也屬發(fā)汗的范疇，但與開表發(fā)汗不同。

⑤識：讀“志”，記也?！墩撜Z》：“汝以予為多學(xué)而識之者歟。”

譯文

太陽病三日，已經(jīng)用過發(fā)汗方法，又用過涌吐，或攻下，或溫針等治法，而病仍不解的，這是治療不當，成為壞病，桂枝湯是不適用的。應(yīng)當了解其脈癥變化，通過具體分析，得出病變矛盾的主要方面，然后隨癥選擇治療方法。桂枝湯本來作用是解除肌表之邪，假使病人的脈象浮緊，發(fā)熱而無汗的，不可用桂枝湯，應(yīng)常記著桂枝湯的宜忌，不要犯使用不當?shù)腻e誤。

評析

本條敘述壞病的形成原因與治療原則，以及桂枝湯的所長與所短。

若酒客①病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。

注釋

①酒客：平素嗜好飲酒的人。

譯文

平素嗜酒的人，若患了太陽中風(fēng)癥，不應(yīng)用桂枝湯治療，若服用了桂枝湯，就會出現(xiàn)嘔吐的癥狀，這是嗜酒的人多濕熱內(nèi)蘊，而桂枝湯是辛甘溫之劑，用后更助熱留濕的緣故。

評析本條講酒客患太陽病，忌用桂枝湯。

本條的重要意義，是提示人治病用方，不但要方與癥符，而且要注意患者的平素嗜好，否則就不會收到預(yù)期的效果。但也應(yīng)當活看，嗜酒的人并不一定都不喜甘甜，相反，不是酒客，也會內(nèi)蘊濕熱，桂枝湯同樣忌用，還應(yīng)作具體分析，要在領(lǐng)會其精神實質(zhì)。

喘家①，作桂枝湯加厚樸、杏子仁，佳。

注釋

①喘家：素有喘病的人。

譯文

素有喘病的人，因感外邪而喘，治以桂枝湯加厚樸、杏仁，頗有效果。

評析本條講太陽中風(fēng)引發(fā)喘疾的治法。

病人原來有喘病宿疾，外受風(fēng)寒引起了喘病，這時除具有桂枝癥外，還有氣逆作喘。桂枝癥自應(yīng)治以桂枝湯，喘乃肺氣上逆，則應(yīng)加入宣降肺氣之品以治喘，厚樸、杏仁長于宣降肺氣，所以加用之。不稱主治，而只說佳，這正表明是臨床的經(jīng)驗記錄，同時也是仲景求實精神的體現(xiàn)。

凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。

譯文

凡是內(nèi)熱熾盛的病人，若服用桂枝湯而發(fā)生嘔吐的，以后可能會出現(xiàn)吐膿血的變癥。

評析

本條亦屬于桂枝湯禁例，但沒有從正面提出，而是提出服桂枝湯的反應(yīng)，及以后可能發(fā)生的后果，從而得出這是里有蘊熱的緣故。雖然還未至“桂枝下咽，陽盛則斃”的地步，但吐膿血的后遺癥也是相當嚴重的了。這就意味著里有蘊熱，切不可用桂枝湯。

太陽病，發(fā)汗，遂漏①不止，其人惡風(fēng)，小便難②，四肢微急③，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

注釋

①漏：滲泄不止的意思，在這里是形容汗出不斷。

②小便難：小便不通暢。

③急：拘急，屈伸運動不得自如。

譯文

太陽病，發(fā)汗太過，導(dǎo)致汗出淋漓不止、病人怕冷、小便短孝四肢微感拘急疼痛、屈伸困難，若仍然存在頭痛、發(fā)熱等表癥的，用桂枝加附子湯主治。

評析本條講過汗導(dǎo)致陽虛液脫的癥治。

太陽病，本當治以發(fā)汗，但必須是微汗，始得邪去表解，若服藥后大汗淋漓，不但病不能除，反能產(chǎn)生種種變癥。今發(fā)汗后漏汗不止，是衛(wèi)陽傷而衛(wèi)外不固。病人惡風(fēng)，有兩種可能，一是表邪未盡，二是衛(wèi)陽虛弱。汗多不僅傷陽，同時也必傷陰，陰液不足則小便難而不暢。陽氣陰液俱虛，筋脈得不到溫煦濡養(yǎng)，則四肢微急難以屈伸。本癥漏汗惡風(fēng)，僅是衛(wèi)陽虛，而未達腎陽虛的地步，溲難肢急，也僅是暫時液脫不繼，而未到真陰耗竭的程度，況且病機側(cè)重在衛(wèi)外不固，所以治療不需四逆諸方，只用桂枝湯加附子一味以復(fù)陽固表為主，陽復(fù)則表固汗止，汗止則液復(fù)，而溲難肢急自愈。這正是治病求本的科學(xué)價值所在。

桂枝加附子湯方

桂枝三兩（去皮）、芍藥三兩、甘草三兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加附子，將息如前法。

太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

譯文

太陽病，誤用攻下之后，有脈象急促、短促，胸部脹悶癥狀出現(xiàn)的，用桂枝去芍藥湯主治。

評析本條講太陽病下后胸陽被遏的癥治。

太陽病誤用下法，最易發(fā)生表邪內(nèi)陷的變癥。本癥胸滿乃胸陽受到損傷而失于展布所致，然而胸陽雖傷但邪并未全陷，仍有欲求伸展之勢，主要反映在脈勢急促上，如果脈不急促，則正傷甚而無力抗邪，邪必全陷了。本證的脈促是胸陽被遏求伸，就其本質(zhì)來說，是胸陽不足，陰邪溢漫，所以仍用桂枝湯之辛甘，溫通陽氣，祛邪出表，因芍藥酸寒，于陽虛被遏不宜，去而不用，這樣就更利發(fā)揮溫通陽氣的作用。

如是脈微惡寒，則衛(wèi)陽亦虛，所以又加辛溫大熱之附子，以復(fù)陽溫經(jīng)。

桂枝去芍藥湯方

桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）。

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。

桂枝去芍藥加附子湯方

桂枝三兩（去皮）、甘草二兩（炙）、生姜三兩（切）、大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥加附子，將息如前法。

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