□首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)（鼻過敏）科 張羅 段甦 韓新玲 青卉 任磊 萬連琪 許慶慶
春天的腳步悄然又至，一些朋友又開始噴嚏不止、鼻涕長(zhǎng)流，這到底是過敏性鼻炎？還是單純換季期間冷熱交替引起的感冒呢？治療過敏有啥好招？除了激素還有別的選擇嗎？本期周末講壇，我們邀請(qǐng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院專家為大家一一講來。
到底是感冒還是過敏性鼻炎
“醫(yī)生，我總是感冒，而且每次感冒就鼻子不舒服，堵、流鼻涕還打噴嚏……”“醫(yī)生，我最開始以為是感冒，吃了感冒藥，可是沒什么效果，那我這是鼻炎嗎？”……生活中，很多人會(huì)有類似這樣的困惑，鼻子不適，到底是感冒還是犯鼻炎呢？如果是鼻炎的話又是不是過敏性鼻炎呢？
病因有別 病程不同
感冒，又稱急性鼻炎，通常由病毒感染引起，表現(xiàn)為鼻黏膜的急性炎癥。分為前驅(qū)期、卡他期和恢復(fù)期?；颊邥?huì)經(jīng)歷從鼻腔干燥、灼熱、異物感，并伴有畏寒等全身不適，到出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、水樣涕、鼻音等癥狀，同時(shí)伴有低熱、倦怠，再到鼻涕轉(zhuǎn)為黏稠，并且全身癥狀減輕，共7~10天的病程。癥狀的輕重程度，可因感染的病毒種類不同，以及患者年齡、身體狀態(tài)不同而有所區(qū)別。因此，我們可以看出，全身癥狀以及7~10天的短期病程是“感冒”的重要特點(diǎn)。
而過敏性鼻炎作為慢性鼻炎的一種，患者會(huì)有持續(xù)數(shù)月或反復(fù)發(fā)作，間歇期亦不能恢復(fù)正常的長(zhǎng)期病程特點(diǎn)。過敏性鼻炎初期癥狀與感冒相似，但它們的出現(xiàn)是由于患者接觸環(huán)境中的塵螨、花粉、動(dòng)物皮毛等刺激物有關(guān)。因此，無明確致病微生物感染也是其有別于感冒的重要特點(diǎn)之一。
這些過敏原可刺激身體產(chǎn)生一種名為IgE的免疫球蛋白，通過一系列的炎癥反應(yīng)，最終引發(fā)各種癥狀，成為鼻黏膜慢性炎癥。因此，IgE的檢測(cè)在過敏性疾病的診斷中至關(guān)重要。當(dāng)然，患者發(fā)病前提是其軀體本身已致敏，才會(huì)有此類的反應(yīng)。先出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的鼻癢，接著突然或連續(xù)打噴嚏，可于晨起或夜間睡前發(fā)作，也可能是接觸過敏原后立刻發(fā)作。同時(shí)伴有大量清涕，鼻塞嚴(yán)重，并嗅覺下降。還有的患者因長(zhǎng)期張口呼吸，導(dǎo)致咽痛、咽干，甚至出現(xiàn)哮喘、眼癢、流淚等。
如果疾病發(fā)作有非常明顯的季節(jié)相關(guān)性，那么很有可能是季節(jié)性過敏性鼻炎。主要過敏原多為當(dāng)季花粉。在花粉播散的時(shí)間、區(qū)間內(nèi)，患者會(huì)有非常明顯癥狀，風(fēng)和日麗或是大風(fēng)天氣愈加明顯。眼部、咽部甚至氣道癥狀都有可能同時(shí)伴發(fā)，待花粉期過去后癥狀消失。
而常年無季節(jié)相關(guān)性的發(fā)作，則考慮是塵螨、霉菌、蟑螂、動(dòng)物皮毛等引發(fā)的常年性過敏性鼻炎。癥狀的輕重與所處環(huán)境中過敏原的濃度相關(guān)，也可能誘發(fā)過敏性哮喘等。還有一些患者甚至出現(xiàn)鼻竇炎、鼻息肉，需要通過手術(shù)治療，增加了身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
過敏別輕視 治療要及時(shí)
“醫(yī)生，我原來好好的，怎么突然就過敏了呢？”“醫(yī)生，我家孩子怎么從小就過敏呀，有辦法治嗎？”很多人也有這樣的困惑，自己前二三十年，甚至更多年前都沒有過敏的問題，為什么突然就過敏了？而家中孩子小小年紀(jì)，平時(shí)生活起居也很注意，怎么就過敏了呢？
其實(shí)從全國(guó)甚至全世界的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，過敏性疾病的人群患病率逐年上升，它已成為威脅人類健康的慢性疾病之一。
對(duì)于小朋友而言，如果父母中一方或雙方有過敏性疾病，那么孩子發(fā)生過敏的機(jī)會(huì)會(huì)大大增加，可見遺傳是一個(gè)重要因素。而小孩子應(yīng)該在早期暴露于潛在的過敏原從而獲得“免疫耐受”，還是應(yīng)該在早期盡可能避免接觸潛在的過敏原從而避免發(fā)生過敏反應(yīng)，在醫(yī)學(xué)界尚無定論?？諝庵械奈廴疚?、花粉等通過一系列的反應(yīng)破壞鼻腔黏膜上皮屏障，以及精神壓力、情緒狀態(tài)和軀體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，均有可能誘發(fā)軀體在接觸易致敏物質(zhì)后致敏，再次接觸后即出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
“醫(yī)生，我知道自己應(yīng)該是過敏，以前也沒好好用藥，感覺扛一扛就過去了，但是今年實(shí)在不行了，越來越重，想來開點(diǎn)藥。”在門診，經(jīng)常聽到患者這樣說。
如前所述，過敏性鼻炎與感冒不同，拒絕用藥并不能起到如感冒一樣“增強(qiáng)免疫力”的作用。相反，在無法避免接觸過敏原的前提下，若不用藥加以控制，很可能會(huì)加重病情，甚至由過敏性鼻炎向過敏性哮喘演變。
同樣需要提醒的是，伴有鼻炎的哮喘患者，不可忽視對(duì)鼻炎的治療?！巴粋€(gè)氣道，同一種疾病”，上氣道的過敏性鼻炎控制不好，下氣道的哮喘是很難有效控制的。
治療過敏性鼻炎 莫談激素色變
有了有效的過敏原檢測(cè)方法輔助診斷，下一步面對(duì)的問題就是治療。
治療鼻炎 “藥不能?！?/p>
過敏性鼻炎的預(yù)防和治療是眾多相關(guān)臨床研究的根本目的。
目前，我們提倡的是包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育在內(nèi)的“四位一體，防治結(jié)合”治療原則。在我們因無法完全回避過敏原接觸而出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，藥物治療就是那根幫助我們改善生活質(zhì)量的“救命稻草”。
目前，臨床上應(yīng)用的治療過敏性鼻炎的藥物包括鼻用和口服糖皮質(zhì)激素、鼻用和口服抗組胺藥、抗白三烯藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、減充血?jiǎng)?、抗膽堿藥、中藥和鼻腔沖洗。這里面，患者比較熟悉的應(yīng)該就是激素、中藥和鼻腔沖洗這三者。
聽到“副作用”切莫當(dāng)然
激素相關(guān)副作用多是出現(xiàn)在口服激素治療過程中，而且往往是大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用才會(huì)出現(xiàn)?？诜に貏┝孔钚∫彩且院量藶閱挝挥?jì)算的，而鼻用激素的量都是以微克為單位。另外，口服直接作用于全身，而鼻用是噴在鼻腔黏膜上，即便可能有5%流到咽部、被咽下，實(shí)際再經(jīng)消化而作用于全身的量也不足1%。
因此，不同于我們固有印象中的激素副作用，鼻用激素的副作用主要表現(xiàn)在鼻腔局部，如鼻出血、鼻灼熱感、鼻刺激感、鼻潰瘍等。
在這些副作用中，鼻出血較常見，短期（2~12周）治療中，鼻出血發(fā)生率低于10%，且與安慰劑比較無顯著差異；長(zhǎng)期（1年以上）治療中，鼻出血的發(fā)生率可達(dá)20%，并且這種鼻出血一般具有自限性，程度較輕。
對(duì)于兒童而言，目前臨床常用的糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻噴霧劑三種激素在兒童患者長(zhǎng)期（療程1年）應(yīng)用時(shí)，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育總體上無顯著影響。
綜上所述，鼻用激素其實(shí)是非常安全的。
鼻用激素一直是國(guó)內(nèi)外新老指南都推薦的治療過敏性鼻炎一線用藥。這不僅僅是因?yàn)槠浒踩?，更主要是由于它?duì)過敏性鼻炎癥狀的控制非常全面，并且總體療效要優(yōu)于其他藥物。
對(duì)過敏性鼻炎引起的鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢和眼部癥狀都有顯著改善作用。推薦輕度和中-重度患者每天噴鼻1~2次，療程不少于2周；對(duì)于中-重度持續(xù)性患者，療程4周以上，且為其首選用藥。
另外，治療過敏性鼻炎的一線用藥還有口服抗組胺藥，臨床上常用的鹽酸西替利嗪和氯雷他定就屬于這類；還有鼻用抗組胺藥如鹽酸氮卓斯汀等，這類藥物也能顯著緩解鼻部癥狀，但對(duì)鼻塞的作用有限，總體不及鼻用激素，能有效控制輕度和大部分中-重度患者的臨床癥狀。
口服抗組胺藥一般每日1次，療程不少于2周，對(duì)花粉過敏的患者推薦在致敏花粉播散前進(jìn)行性預(yù)防性使用，有利于花粉期的癥狀控制。
近年來，口服抗白三烯藥也加入到了過敏性鼻炎的一線治療藥物中來，臨床上常用的藥物為孟魯司特鈉。它對(duì)鼻塞的改善作用優(yōu)于口服抗組胺藥，同時(shí)能夠預(yù)防和治療哮喘，是過敏性鼻炎合并哮喘患者的很好選擇。在過敏性鼻炎的治療中多用于聯(lián)合用藥。
過敏為何會(huì)找上我
過敏與免疫狀態(tài)相關(guān)
具有過敏體質(zhì)的患者初次接觸致敏原時(shí)，機(jī)體就會(huì)處于致敏狀態(tài)，產(chǎn)生一種名為IgE的抗體。該抗體與體內(nèi)免疫細(xì)胞結(jié)合，當(dāng)再次接觸這種過敏原時(shí)，機(jī)體就會(huì)“過度”反應(yīng)，IgE促使免疫細(xì)胞釋放組胺等多種免疫因子，直接作用于鼻黏膜上的感覺神經(jīng)末梢、血管、腺體。相應(yīng)地，神經(jīng)末梢受到刺激，出現(xiàn)鼻癢、噴嚏等癥狀；血管舒張、黏膜腫脹導(dǎo)致鼻塞出現(xiàn)；腺體分泌旺盛，出現(xiàn)大量清水樣鼻涕，這樣就形成了過敏性鼻炎的一系列典型癥狀。
過敏性鼻炎的發(fā)生與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，在過度勞累、精神緊張等免疫狀態(tài)低下時(shí)更容易發(fā)生。而過敏性鼻炎發(fā)作時(shí)，體內(nèi)免疫細(xì)胞間的平衡被打破，免疫力也隨之下降，形成惡性循環(huán)。因此，好體質(zhì)對(duì)于過敏性鼻炎患者來說是有益無害的。
這些人群要小心
那么過敏容易找上哪些人呢？
首先，要考慮是否存在遺傳因素。過敏性鼻炎與遺傳因素有關(guān)，可能是一種復(fù)雜的多基因遺傳病，具有明顯的家族遺傳傾向。雙親皆有過敏時(shí)，孩子發(fā)病率高達(dá)75%；只有單親有時(shí)，發(fā)病率亦可高達(dá)50%。母親對(duì)子女的影響大于父親。
其次，過敏性鼻炎有著明顯的地域差異。我國(guó)西部城市（重慶、成都、烏魯木齊、南寧等）患病率達(dá)30.32%~37.9%，而北方幾個(gè)區(qū)域（河北青縣農(nóng)村、黃渤海漁村、承德武陵山、天津城區(qū)）的患病率為9.2%。北京城區(qū)的青少年學(xué)生患病率為10.3%，而北京周圍鄉(xiāng)村的同齡人患病率為3.3%。以上數(shù)據(jù)可以看出，過敏性鼻炎在城市的發(fā)病率較農(nóng)村更高。
再次，過敏性鼻炎與環(huán)境因素有關(guān)?；ǚ凼侵匾奈胄赃^敏原，是過敏的原因之一。地理和氣候的差異導(dǎo)致中國(guó)不同地區(qū)花期的多樣性，空氣中花粉分布高峰出現(xiàn)在春季（3月和4月）和秋季（8月至10月），并且植物的種類也不同，例如，在北方，春季主要是榆、楊、柳，秋季主要是禾木科、蒿屬、葎草、豚草和藜科花粉為主。
近年來，空氣污染物也被證明與過敏性疾病有關(guān)系。首先，它可能會(huì)增強(qiáng)IgE刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其次，可能增加一些促炎細(xì)胞因子的水平。
另外，營(yíng)養(yǎng)和腸道菌群可能與過敏相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)在過敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制中作用是誘導(dǎo)患者表觀遺傳改變。另一方面，流行病學(xué)研究表明，早期微生物暴露不足與兒童過敏風(fēng)險(xiǎn)增加。
除了藥物 試試脫敏治療
過敏性鼻炎的脫敏治療是針對(duì)引起過敏性疾病（包括過敏性哮喘、藥物性哮喘、過敏性皮炎等）的過敏物質(zhì)的一種治療方法，是唯一一種可以改變過敏性疾病自然進(jìn)程的治療方法。
對(duì)于藥物效果治療不滿意、不愿意長(zhǎng)期使用藥物的過敏患者都適用，但對(duì)于使用β受體阻滯劑的患者、不受控制或嚴(yán)重哮喘患者、伴有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷或自身免疫性疾病患者仍為禁忌。而對(duì)于大于65歲老年人，5歲以下兒童以及孕期哺乳期患者的使用，仍值得商榷。
與藥物治療相比，免疫治療具有顯著的遠(yuǎn)期療效，且有可能改變疾病的自然進(jìn)程。目前的免疫治療給藥方式主要有皮下注射和舌下含服兩種，安全性都較高。歐洲哮喘與過敏協(xié)會(huì)（EAACI）推薦該療法療程至少為3年，一般1年后會(huì)有明顯效果，但是為了達(dá)到遠(yuǎn)期療效，應(yīng)該堅(jiān)持推薦療程。目前該治療方法主要用于治療塵螨過敏的患者，花粉等其他過敏原免疫治療制劑正在積極研發(fā)、投產(chǎn)階段。
找準(zhǔn)原因 過敏原測(cè)試不能省
作為過敏性鼻炎患者，應(yīng)當(dāng)明確自己的過敏原。只有這樣才能有效做到過敏原回避，醫(yī)生也能根據(jù)具體情況確定該如何用藥、如何治療?？梢?，找到過敏原是治療的重要前提。
常見致敏因素有哪些
過敏性鼻炎是由過敏原引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病。自18世紀(jì)60年代Charles Blackley發(fā)現(xiàn)花粉可引起變應(yīng)性疾病以來，越來越多的過敏原被證實(shí)。常見的過敏原通常分為三類：
吸入性過敏原 常見的有螨蟲、花粉、霉菌、動(dòng)物皮毛等。
食物過敏原 常見的有牛奶、雞蛋、花生、堅(jiān)果、海鮮等。
接觸性過敏原 常見的有化妝品、乳膠、蜂毒等。
在中國(guó)的過敏性鼻炎患者中，螨蟲過敏原占了60%。而花粉在北方地區(qū)也是主要過敏原。真正的食物過敏還是比較少見的。
過敏原測(cè)試怎么做
過敏原檢測(cè)可分為體內(nèi)和體外試驗(yàn)兩類。
體內(nèi)試驗(yàn)
皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)通過皮試或點(diǎn)刺等方法，將微量大分子蛋白類過敏物質(zhì)（如牛奶、雞蛋白、花粉、塵螨等）刺入真皮淺層，觀察是否有過敏反應(yīng)。如果某個(gè)測(cè)試物質(zhì)正好發(fā)紅、起疙瘩了，那很有可能就是過敏原。
斑貼試驗(yàn)主要檢測(cè)皮膚直接接觸的小分子過敏物質(zhì)（如金屬、塑料、橡膠等添加成分，化妝品中的添加成分等），將這些物質(zhì)放在特制的鋁制小室中，然后貼敷于后背皮膚，持續(xù)48小時(shí)后看結(jié)果。對(duì)于一些懷疑紫外線過敏的疾病，還可以結(jié)合斑貼試驗(yàn)進(jìn)行光敏物質(zhì)的光斑貼試驗(yàn)，也有助于尋找可疑的過敏原。
鼻激發(fā)試驗(yàn)將吸附有變應(yīng)原溶液的濾紙片或使用激發(fā)劑定量泵直接作用于鼻黏膜，觀察激發(fā)試驗(yàn)后鼻黏膜的反應(yīng)及產(chǎn)生的癥狀。激發(fā)劑濃度越低，鼻黏膜反應(yīng)性越大，過敏原的可能性越高.
體外試驗(yàn)
取患者血液進(jìn)行離體檢測(cè)，并不直接作用于人體，主要檢測(cè)人血清中產(chǎn)生的針對(duì)過敏原的IgE抗體，包括血清總IgE檢測(cè)和血清特異性IgE檢測(cè)。通過簡(jiǎn)單的血樣采集，可快速、準(zhǔn)確地得到檢測(cè)結(jié)果，同時(shí)還可檢測(cè)出過敏的程度。由于過敏原結(jié)果有不同分級(jí)、不同濃度，檢查也有可能有假陽性或假陰性情況，因此，過敏原報(bào)告出來以后，需要請(qǐng)專業(yè)過敏科醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況幫助解讀報(bào)告。
需要定期重復(fù)測(cè)試嗎
過敏原測(cè)試并非“一勞永逸”，隨著病程的推移，過敏性鼻炎患者的過敏原種類可能發(fā)生變化，由單一過敏轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N過敏。
另外，過敏原之間存在交叉現(xiàn)象:食物之間，如多種谷物交叉、樹堅(jiān)果交叉等；食物和花粉之間，如樺樹交叉（樹堅(jiān)果類、蘋果類和核果類）、草交叉（豆科植物、西紅柿）、艾蒿花粉交叉（芹菜、香料）等；花粉之間，如對(duì)豚草交叉(向日葵)等；不同霉菌之間，即使種屬關(guān)系較遠(yuǎn)，亦都有交叉。
因此，需要根據(jù)過敏性鼻炎患者的病情變化定期復(fù)查。
大家都愛問
怎樣安度過敏季
問：過敏性鼻炎患者在過敏季如何做好預(yù)防？
答：花粉過敏人群在外出時(shí)要做好防護(hù)，戴好口罩、佩戴眼鏡或護(hù)目鏡等?；丶液罅⒓辞逑幢乔?、面部，以減少花粉在面部、鼻腔滯留的時(shí)間?；ǚ蹪舛雀邥r(shí)盡量減少開窗，因?yàn)殚_窗通風(fēng)可能會(huì)增加室內(nèi)花粉量，增加致敏概率。在屋內(nèi)時(shí)，可使用空氣凈化器和有過濾功能的空調(diào)。
血清特異性IgE檢查（過敏原檢查）可以幫助患者篩查過敏原的類別，幫助自身進(jìn)行有效防護(hù)。如果明確花粉過敏，相關(guān)的網(wǎng)站還會(huì)播報(bào)花粉的播散情況。
問：患者除了避開過敏原，還有什么好招嗎？
答：針對(duì)過敏治療可使用抗組胺藥物、抗白三烯藥物、鼻噴激素、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、鼻抗膽堿能類藥和減充血?jiǎng)┑取５颊哌m合使用哪類藥物，需由醫(yī)生根據(jù)患者具體癥狀決定，切忌自行購(gòu)買使用。兒童和老人等特殊人群也需個(gè)體化治療。哺乳期的媽媽不建議使用口服藥，可采用清洗鼻腔、鼻部噴藥等方式治療，以免藥物進(jìn)入乳汁，影響寶寶健康。
免疫治療是治療過敏性鼻炎唯一的對(duì)因治療方式，目的是誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受。免疫治療可針對(duì)病因，減輕甚至完全清除過敏癥狀，同時(shí)減少或免除抗過敏藥物的使用，減少依賴及副作用。
鼻腔是呼吸道的第一道門戶，它分為鼻腔前庭和鼻腔本部，大部分都是黏膜，經(jīng)過一天外界污染物的“洗禮”，黏膜上存積了許多的花粉、灰塵、病菌。沖洗鼻腔實(shí)際上就是將這些附著物沖洗干凈，同時(shí)還能增加鼻腔黏膜自己的清除功能，維護(hù)鼻腔內(nèi)的正常生理環(huán)境。除了鼻腔的沖洗，晚上最好淋浴并清洗頭發(fā)，以祛除花粉，減少夜間的持續(xù)癥狀。
問：過敏性鼻炎患者如何提高自身防御力？
答：過敏患者病情輕重不一，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合自己身體狀況選擇適合的鍛煉項(xiàng)目，如慢跑、游泳、太極拳等，可有效提高身體素質(zhì)。對(duì)于季節(jié)性過敏的病人，在花粉過敏季應(yīng)盡量避免戶外活動(dòng)，可在室內(nèi)鍛煉。
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