太陰篇
太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！边@一條提供給我們的信息中，脾虛是肯定的。脾虛運(yùn)化無力，才可能腹?jié)M，除此之外，脾虛必然導(dǎo)致水濕不化，故“腹?jié)M、吐、食不下、自利、時(shí)腹自痛等”?！叭粝轮匦叵陆Y(jié)硬”也有兩種可能，一種是脾虛，下后脾更虛，則胸下硬。但此說也有問題，脾虛腹?jié)M，下后脾更虛當(dāng)更滿，“結(jié)硬”二字如何解釋？說明還是有水濕的因素，脾更虛后，水濕結(jié)聚的更多，更結(jié)實(shí)，故結(jié)硬。畢竟，痰飲水濕賴陽氣溫化，溫化之力越不足，則水硬結(jié)聚越多，越牢，這才是“結(jié)硬”。但有一點(diǎn)不解，“自利益甚”既然有個(gè)“益”字，當(dāng)做“更甚”講，那就有個(gè)比較的問題，什么情況下自利更甚了？如果和前面 的“食不下”連起來，那就是說，如果這個(gè)病人不吃東西，就會(huì)拉的更厲害。言下之意是病人原來也拉，但如果不吃東西的情況下，拉的會(huì)更厲害。但還存在另一種斷句，就是“太陰之為病，腹?jié)M而吐食，不下自利，益甚時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！边@樣也能講的通，太陰病嘛，肚子脹，同時(shí)吐食物，即使不用瀉下藥，也是拉肚子的。拉的更厲害的時(shí)候，肚子就會(huì)疼（虛寒下利肚子可以不疼）。那么，看見肚子疼，估計(jì)是想通因通用一下，用點(diǎn)瀉藥。想不到，泄完之后，胸下都結(jié)硬了。
太陰病有脾虛和濕勝的因素不假，但歷代注家認(rèn)為太陰病還一定有虛寒的因素，本來根據(jù)中醫(yī)基本理論，氣主溫煦，氣虛則寒也沒有什么問題。但關(guān)鍵是若認(rèn)為太陰病只能是虛寒而不能有實(shí)證、熱證的兼夾就會(huì)給理論研究和臨床實(shí)踐造成困惑。也導(dǎo)致在涉及同在太陰篇的桂枝湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證的理解時(shí)，都感到很難處理，因?yàn)檫@些條文顯然描述的不是純虛寒證，而是有實(shí)證的因素存在。
太陰病純屬虛寒的理解，在臨床上也形成許多困惑，首先是濕熱發(fā)黃證，“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰?！币粭l，就沒有明顯寒的癥狀，仲景也明言“系在太陰”。所以說，太陰病，脾虛是前提，但完全可以有派生的濕熱，甚至實(shí)熱，也就是說太陰病完全可以合并濕熱證，甚至實(shí)熱證、腑實(shí)證。只有牢牢樹立這個(gè)觀點(diǎn)，才能解決好多理論和臨床問題。比如，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的皮膚病，比如濕溫病，比如濕熱黃疸，此外，還有各種水液內(nèi)停的痰、飲、水、濕之類，均屬太陰病。甚至，小結(jié)胸、大結(jié)胸、所謂的五瀉心湯證之痞，均有太陰病的因素。因?yàn)檫@些情況，都存在脾虛，都存在濕勝，也都有腹?jié)M的癥狀。所以，只要打破太陰只能純屬虛寒而不能有濕、熱兼夾的執(zhí)念，在理論研究和臨床實(shí)踐中就會(huì)立刻出現(xiàn)廣闊的天地。比如，小建中湯是什么證，事實(shí)上是個(gè)太陽和太陰的合病，從麻黃湯到桂枝湯到小建中湯是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，表邪盛而里虛不甚者是麻黃湯，表邪偏重而里虛偏輕者是桂枝湯，表邪偏輕而里虛偏重者是小建中湯，純虛勞中氣下陷者是黃芪建中湯。此癥的本質(zhì)特點(diǎn)便是脾胃的營衛(wèi)兩虛，自然便是太陰病了，只不過這個(gè)是以虛為主，濕勝不明顯而已。
此外，太陰病也是有表證或經(jīng)證的。“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，由于脾主四肢肌肉，故太陰表證的主要特點(diǎn)便是四肢煩疼。治療上，既然名之為中風(fēng)，則桂枝湯肯定是可以用的，但之所以四肢煩疼，說明有脾虛濕勝的因素。原來脈是澀的，說明營氣不足，脈逐漸“長”了，說明營氣在滋長，而陽微，則說明表邪漸退，正勝邪退，自然欲愈。既然有四肢煩疼是脾濕的因素，那么桂枝湯中加白術(shù)是否可提高療效，理論上是可以的。
再如，《金匱要略》中的風(fēng)濕證，其實(shí)也是太陰病的范疇。只不過，前述的太陰中風(fēng)，是以脾內(nèi)濕為主，而風(fēng)濕，則是感受外濕為主。“病者一身盡疼痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”；“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”；“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”從這些條文中，我們可以看出，癥狀都以四肢煩疼為主，都有外濕的因素，有寒濕也有濕熱，也有脾虛的因素。故治療上不外乎麻桂解表，白術(shù)祛濕，四逆輩溫脾，薏苡仁之類利濕熱舒筋。不是太陰病又是何病？這也再一次證明了，一旦打通這一關(guān)節(jié)，以六經(jīng)辨證融會(huì)貫通傷寒、溫病和雜病并非難事。
此外，再如狐惑病，也以脾虛濕熱為主，以甘草瀉心湯主之，也屬太陰病范疇。
再如，五瀉心湯證，均有濕熱的因素，也多有脾虛的因素，同時(shí)有痞滿（以痞為主）的因素，豈非太陰病。而且這些病均不適合用下法，也說明其太陰病屬性。
再如水熱互結(jié)的大瀉胸湯證，痰熱互結(jié)胃脘的小瀉胸湯證，均有下后脾虛，濕熱內(nèi)勝的因素，也可歸于太陰病。
從這里，也得到一個(gè)啟發(fā)，太陰病的禁下，當(dāng)屬寒下法。而泄熱逐水法，溫下法，當(dāng)非所禁。
總而言之，太陰病，脾虛為本，濕貫穿始終，兼有熱、實(shí)則為常見之變局。
少陰篇
“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”為少陰病提綱，可見少陰病實(shí)質(zhì)是營衛(wèi)俱虛極（血液循環(huán)功能障礙）同時(shí)伴有中樞神經(jīng)興奮性降低，抑制性增強(qiáng)。這種情況多見于老年或體虛者發(fā)生外感之后；或病原體毒力過強(qiáng)，迅速造成機(jī)體功能的整體性衰竭；或理化因素刺激，如吸入（攝入）強(qiáng)烈抑制機(jī)體代謝功能或抑制中樞神經(jīng)的毒素以及嚴(yán)重凍傷等；或年老患者伴有嚴(yán)重大腦退行性病變者?？傊貉h(huán)障礙導(dǎo)致的代謝水平降低和大腦興奮性的下降，是少陰病的主要特點(diǎn)。
若僅僅為上述觀點(diǎn)，則大多數(shù)傷寒家還是可以達(dá)成共識(shí)的，因?yàn)檫@絲毫不妨礙他們在全身性虛弱的基礎(chǔ)上再人為地加一個(gè)提綱中并不存在的“寒”。但存在爭議的地方是，少陰病篇里固然有不少表現(xiàn)為“四逆”并使用附子干姜等溫陽藥為主治療的條文，同時(shí)也大量存在描述虛性亢奮的條文，這些癥候盡管均有“虛極”的因素為少陰病無疑，但他們卻不表現(xiàn)為寒性的“四逆”，相反表現(xiàn)出一系列“熱”的征兆如咽喉痛、吐膿血、便膿血一身手足盡熱等，或者表邪為中樞神經(jīng)虛性亢奮的情況如“心煩不得臥”。用藥中也不乏寒性的方劑如豬苓湯、大承氣湯、黃連阿膠湯等。因此，我們不認(rèn)為但凡少陰病就必須是里虛寒的四逆證，相反少陰病同樣也是有寒、有熱、有表、有里的。
少陰表證：
少陰表證即麻黃附子細(xì)辛湯證和麻黃附子甘草湯證，本證其實(shí)就是太陽表證下焦虛寒（尺中脈微）禁汗的病例。但禁汗是禁用麻黃湯類單純發(fā)汗，并不是禁止扶正解表之法。用麻黃加扶正之藥，就變成少陰病的汗法了。“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。少陰病剛發(fā)，則外感之邪重，自身本虛之陽氣尚未受到外邪之重創(chuàng)（相對(duì)于得之二三日而言），此時(shí)本著早期治療的原則，采用麻黃附子細(xì)辛湯以期一舉祛邪，從而保存正氣。反發(fā)熱，是說，少陰病本屬虛證，應(yīng)當(dāng)不發(fā)熱（這里是指表證的惡寒發(fā)熱），或者說結(jié)合后面的脈沉也不應(yīng)該發(fā)熱，那么反發(fā)熱了，就說明確確實(shí)實(shí)是有表證了。而脈沉，則與表證不符合，說明衛(wèi)氣不能出表抗邪，出現(xiàn)陰陽不能相應(yīng)的情況。故不能用常規(guī)的解表法如麻黃湯、桂枝湯之類，而使用麻黃附子細(xì)辛湯。方中麻黃發(fā)表，但傷陽最速，少陰本虛之人，再發(fā)汗則恐大汗亡陽，變?yōu)椤昂钩霾唤?，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”的真武湯證了。此時(shí)，減少麻黃劑量（麻黃湯中用三兩，這里用二兩），加附子振奮心腎之陽氣，一方面衛(wèi)氣足則可一鼓而祛邪，同時(shí)防止過汗亡陽以致虛脫，乃一舉而兩得。本方中用細(xì)辛，則大有深意，蓋細(xì)辛色黑，能稟少陰腎中之陽氣而行于太陽之經(jīng)，散肺中寒飲而止咳逆，散頭中寒濕而治頭痛、鼻淵，散全身骨節(jié)中寒濕而止身痛，用于此證，正不二之藥。如張隱庵曰：“細(xì)辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，稟少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也。少陰為水臟，太陽為水府。水氣相通，行于皮毛，皮毛之氣，內(nèi)合于肺。若循行失職，則病咳逆上氣，而細(xì)辛能治之。太陽之脈，起于目內(nèi)，從巔絡(luò)腦，若循行失職，則病頭痛腦動(dòng)。而細(xì)辛亦能治之。太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓，少陰之氣不合太陽，則百節(jié)拘攣。節(jié)，骨節(jié)也。百節(jié)拘攣，致有風(fēng)濕相侵之痹痛。風(fēng)濕相侵，傷其肌腠，故曰死肌。而細(xì)辛皆能治之。久服則水精之氣，濡于空竅，故明目，利九竅。九竅利，則輕身而長年?！薄堕L沙藥解》則說：“細(xì)辛溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅(qū)水飲而逐濕寒，潤大腸而行小便，善降沖逆，專止咳嗽。其諸主治，收眼淚，利鼻壅，去口臭，除齒痛，通經(jīng)脈，皆其行郁破結(jié)，下沖降逆之力也?！倍酥⒔猓瑥埵现卦诩?xì)辛汲少陰之陰精而上濡于太陽，為從里出表，主升；黃氏重在細(xì)辛降肺胃之水飲逆氣而下注于大腸膀胱，為從上到下，主降。綜合二人注釋，則可理解細(xì)辛升清降濁，表升里降的特性而成一循環(huán)。
此外，細(xì)辛之使用尚有深意，細(xì)辛散寒解凝，所散之寒深，所解之凝重，若寒邪凝于里部，深達(dá)肝腎之下，血脈之中，脈見關(guān)尺部沉而緊甚，則非此不能治。烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯、大黃附子細(xì)辛湯，麻黃附子細(xì)辛湯用細(xì)辛，皆是此意。下部寒凝解則陽氣津液流通，故曰辛以潤之
而麻黃附子甘草湯，則是“得之二三日”之后的事了?！吧訇幉?，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故發(fā)微汗也?！鄙訇幉”旧黻庩杻商?，得之二三日后，本虛之陽氣受外邪消耗較多（和“始得之”相比），此時(shí)，發(fā)汗就要比始得時(shí)的力量要輕，否則陽氣承受不了。本方去細(xì)辛，則麻黃沒用細(xì)辛相助，發(fā)汗之力就減弱了些，因?yàn)榍懊嬲f了，細(xì)辛能把少陰腎之陽氣、津液上輸給太陽經(jīng)以供發(fā)汗。而加甘草，則更可緩和發(fā)汗之力，甘草緩和藥性嘛。此外，甘草尚有補(bǔ)益作用，可以扶助正氣，此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為甘草能增加水鈉潴留，有助于保持血壓，血容量的穩(wěn)定，從而防止虛脫的發(fā)生。這里有一個(gè)疑問，“二三日無里證”，這個(gè)“里證”到底指的什么？是指少陰病的畏寒肢冷、脈微細(xì)、但欲寐嗎？答曰非也，沒有這些證，還不能診斷少陰病了呢。這里的里證是指胃腸的癥狀。有三種情況，一種是下利清谷，若出現(xiàn)下利清谷，則再有身疼發(fā)熱，也得先救其里；第二種情況是少陰急下證。如果少陰病本身就陰陽極虛，若再兼有陽明熱結(jié)于腸胃，則燥屎可迅速把僅存的陰津消耗殆盡。此時(shí)必須急下，而不能發(fā)汗再傷津液。第三種情況是嚴(yán)重的里虛寒，發(fā)汗本來就容易引起虛寒腹?jié)M，若本身就有虛寒腹?jié)M，則發(fā)汗不宜。這三條，就是“二三日無里證”的真實(shí)含義。
臨床中少陰病的發(fā)熱，并不一定都是低熱，也可到39-40度，但無一例外的是患者主觀感覺卻是明顯的惡寒，而不感到發(fā)熱，面色也是蒼白的或戴陽的，很少有紅赤。
曾治療一例病人，男性，七旬上下，無誘因突發(fā)惡寒，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，困倦嗜睡，家人訴其整天都在睡覺，和未病時(shí)完全不同，無發(fā)熱，測體溫不高，脈緊細(xì)無力。首先除外是不是有腦血管問題，急做頭顱CT，提示腔隙性腦梗塞，無新發(fā)大面積腦梗病灶，查血象、肝腎功能、電解質(zhì)均無異常。予葛根湯原方加茯苓、白術(shù)、附子，二劑豁然而愈，患家甚以為神。
舉這個(gè)病例就是要說明，少陰病表證沒有什么神秘的，太陽病伴里虛就是少陰病，治療上也簡單，治療太陽病的方劑中加上茯苓、白術(shù)、干姜、附子之類就可以了。附帶說明一下，葛根加苓術(shù)附湯是日本經(jīng)方派的一個(gè)常用方劑，用于治療頸項(xiàng)強(qiáng)痛為代表的多種疾病，臨床應(yīng)用頻率甚至比葛根湯本身還高。
少陰里虛寒證：
少陰里虛寒證是最典型的少陰病，大家最熟悉也最沒有爭議。其發(fā)病的原因，就是腎陽虧虛，溫煦無力，或復(fù)有寒邪入侵，直接傷及腎陽而未形成表證的狀態(tài)。本證雖都屬虛寒，但由于病位和病理機(jī)制側(cè)重點(diǎn)的不同，可表現(xiàn)為以四逆為主的四逆湯證、一身疼為主的附子湯證、以陽虛水泛為主的真武湯證以及虛陽外越的通脈四逆湯證。
四逆湯證：見條文“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”少陰病本來就有脈微細(xì)，但欲寐，這里再出現(xiàn)一個(gè)沉，難道原來的微細(xì)脈是浮脈嗎？顯然不是這樣的。其實(shí)這一條是說，少陰病，沒有表證的時(shí)候，主方就是四逆湯。前面不是說過嗎，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”；“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故發(fā)微汗也。”這里是說，如果是少陰病，既不是“始得之”，也不是“得之二三日”，就應(yīng)當(dāng)用四逆湯。脈沉是正常的，不沉才是反常的，這句強(qiáng)調(diào)脈沉，就是相對(duì)于前面的這兩條說的。
附子湯證：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之” ；“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”此二條為附子湯證?！暗弥欢?，口中和，其背惡寒者”若反發(fā)熱，則為麻黃附子細(xì)辛湯或麻黃附子甘草湯，這里是背惡寒，說明患者要么沒有表證，是純里證，要么有表證，但屬于外寒直傷心陽，故出現(xiàn)背惡寒。此時(shí)，溫心陽是個(gè)主要問題。附子湯里，附子二枚，比四逆湯大了一枚，再加人參，參附合用，則溫心陽，補(bǔ)心氣之力更強(qiáng)。在白虎加人參湯里，也有“背微惡寒”的說法，說明用人參是沖著這個(gè)來的，此外人參還有和營血的作用（見桂枝新加湯），用在這里可以加強(qiáng)治療身體痛的效果。第二條，則是純粹的陰寒疼痛證，屬于陽氣本虛，外寒入侵復(fù)傷其陽，肢體，骨節(jié)寒凝的表現(xiàn)。那么，一個(gè)因寒而骨節(jié)痛的疾病，用茯苓、白術(shù)、芍藥又是何意？難道有證據(jù)表明這個(gè)因寒而痛的病與脾虛還是水濕有關(guān)嗎？讓我們看一段古文，《靈樞·周痹》：“帝曰∶善。此痛安生？何因而有名？岐伯對(duì)曰∶風(fēng)寒濕氣客于外，分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。可見，人體運(yùn)行于機(jī)體之津液，受寒則會(huì)迫切而為沫即病理性水液停聚，沫得寒則聚，聚起來的沫壓迫肌肉分裂，就痛了。這個(gè)解釋有點(diǎn)別出心裁，我也不知道有沒有對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理，希望后來人去研究。用茯苓、白術(shù)就是消除病理性水液。至于用芍藥者，一則取其柔筋止痛，二則取其通絡(luò)和營，三則取其滋陰而配陽，四則取其助苓術(shù)利小便而通陽。
真武湯證：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。后加減法：若咳者，加五味半升，細(xì)辛、干姜各一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤?！笔紫龋@是一個(gè)腎陽虛的病癥，故說少陰病。二三日不已，至四五日，說明病程較長了。病程長有什么問題呢？一個(gè)是陽氣的損傷更嚴(yán)重，另一個(gè)是說明外感的可能不止是寒邪，也可能夾有濕邪，濕性粘滯嘛。三則，即使沒有外來濕邪，陽虛日久，必然會(huì)影響水液的氣化運(yùn)行，故真武湯證主要涉及的是腎陽虛水液氣化不利的問題。腹痛，小便不利，是腎陽不足，水停下焦，膀胱不能氣化，水濕阻滯膀胱氣機(jī)所致。四肢沉重疼痛，自下利，是水濕漫延于四肢，陽氣又不足所致。而自下利，結(jié)合前面的小便不利，也是腎陽虛不能溫煦脾虛，小腸泌別清濁功能失司所致。故這個(gè)病，整體上就是腎陽虛為本，陽虛膀胱氣化不利，而導(dǎo)致水濕內(nèi)停，同時(shí)火不暖土，脾主運(yùn)化水濕的功能也出現(xiàn)了障礙。嚴(yán)格說，少陰、太陰的因素都有。那么治療上，附子壯腎陽，苓術(shù)健脾利水，白芍之用法，則與前附子湯相同，而在這里則更重在其和營利水。這個(gè)和營利水怎么講，結(jié)合一點(diǎn)西醫(yī)的觀點(diǎn)，西醫(yī)認(rèn)為，要發(fā)揮利尿功能，首先要增加血容量，增加血容量則腎小球?yàn)V過率增加。而增加血容量就需要毛細(xì)血管擴(kuò)張，白芍緩急，有舒張平滑肌的作用，故可以通過增加血循環(huán)來達(dá)到利尿的目的。用生姜者，說明真武湯證確實(shí)是太陰少陰合病，生姜在于從中焦源頭上助衛(wèi)氣，以運(yùn)寒濕。若單純下焦的病變，是不用生姜的。加減法也是立足于水飲為患，若咳者，加五味半升，細(xì)辛、干姜各一兩是溫肺化飲；若小便利者，去茯苓，是因?yàn)樾”憷麆t邪有出路，加茯苓反而淡滲傷陽；若下利者，去芍藥，加干姜二兩，太陰篇說“太陰為病脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！?，可見，對(duì)于胃氣弱，下利的，需減去芍藥。加干姜，則姜附并用，溫脾而止瀉；“若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤”，是因?yàn)閲I提示病位偏上，屬于胃脘停飲，生姜?jiǎng)t可化飲止嘔，附子入下焦，在仲景方中未有用于中焦止嘔的先例。此外，嘔多夾有標(biāo)熱，也不宜再用附子。（臨床實(shí)踐中，若確為陽虛，附子也可不去。）
少陰咽痛證（少陰經(jīng)證）：
少陰咽痛證其實(shí)為典型的少陰經(jīng)證，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小指之下，邪（斜）走足心，出于然谷之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉， 上股骨內(nèi)后廉， 貫脊屬腎，絡(luò)膀胱。 其直者從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者：從肺出，絡(luò)心，注胸中?！笨梢?，咽喉為足少陰腎經(jīng)的典型循行部位，若外邪侵入少陰，形成少陰經(jīng)證者，首當(dāng)其沖的就是出現(xiàn)咽痛。
“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利?！泵}陰陽俱緊，說明寒邪束表，脈陰陽俱緊反汗出，則非太陽傷寒明矣，因太陽傷寒當(dāng)無汗，這里汗出顯然是里虛已極，陽不能斂陰所致的后果，自然就是少陰傷寒了?！胺ó?dāng)咽痛”，說明寒傷少陰經(jīng)，“而復(fù)吐利”則也是少陰陽氣受損，不能斂陰的明證。與前汗出同。
“少陰病，下痢，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”這條也是少陰經(jīng)證，足少陰經(jīng)“其直者從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者：從肺出，絡(luò)心，注胸中?！鄙訇幗?jīng)受邪，則咽，胸，心等部位均出現(xiàn)癥狀，從而有咽痛，胸滿，心煩等。但少陰病為陰陽兩虛，此條則是陰傷較明顯的從陽化熱證，此下利為陰虛熱利，咽痛為陰虛咽痛，胸滿心煩為少陰虛熱所擾。 故以豬膚血肉有情之品，又稟寒潤之性，以清之、潤之、養(yǎng)之、滋之，最適合于少陰真陰不足之虛熱證?！堕L沙藥解》：'豬膚，利咽喉而消腫痛，清心肺而除煩滿。傷寒豬膚湯治少陰病下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚、白蜜清金而止痛，潤燥而除煩，白粉澀滑溏而收泄利也。肺金清涼而司皮毛，豬膚善于清肺，肺氣清降，浮火歸根，則咽痛與煩滿自平也。'
“少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯?！倍帐裁匆馑?，就是說得了少陰病有兩三天了，才開始出現(xiàn)咽痛，二三日說明外邪逐步輕了，正氣耗傷則多了，還有傷陰化熱的意思。所以，這個(gè)證當(dāng)從少陰經(jīng)證，陰虛有熱毒所致咽痛來理解。甘草《本經(jīng)》講：“主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒，久服輕身延年?！北痉街杏盟?，主要是取其治療“寒熱邪氣，解毒”的作用。而且甘草甘而可補(bǔ)，也適合與少陰病陰陽兩虛的特點(diǎn)。桔梗湯則是桔梗加甘草，《長沙藥解》認(rèn)為：“桔梗味苦、辛，入手太陰肺經(jīng)。散結(jié)滯而消腫硬，化凝郁而排膿血，療咽痛如神，治肺癰至妙，善下沖逆，最開壅塞。桔梗破壅塞而行腐敗，生甘草瀉郁熱而清肺金也。”
“少陰病，咽中傷生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。”本病咽喉炎癥較重，估計(jì)屬于扁桃體重度腫大，膿腫之類。本方以半夏散結(jié)排膿，是扁桃體三度腫大堵塞氣道時(shí)唯一的內(nèi)科手段，用苦酒（醋）作為溶媒，同時(shí)有收斂兼殺菌之效，雞蛋清含卵白蛋白等多種成分，能在粘膜局部形成保護(hù)膜。在不用外科切開排膿及沒有抗生素的時(shí)代，這個(gè)方子可以說是非常有創(chuàng)造性的。
“少陰病咽中痛，半夏散及湯主之?！北咀C可以說是少陰經(jīng)證中唯一的寒化證，屬于寒邪直接侵襲少陰經(jīng)咽喉部位引起的病癥。本方以桂枝散寒，半夏開結(jié)，故可治療少陰咽痛。
總觀少陰咽痛諸條，我們可以得出如下結(jié)論：一、在張仲景看來，咽痛就是少陰經(jīng)病，而不是后世認(rèn)識(shí)的肺系的病變。張仲景用桔梗、甘草、半夏之類，也是從少陰的角度來使用的。二、由于少陰病具有陰陽兩虛的特點(diǎn)，故外邪從陽化熱和從陰化寒二者都有，故咽喉痛也就有寒有熱。但少陰以虛為主的特點(diǎn)，決定了治療咽痛，特別是熱化證，要特別注意以清潤滋養(yǎng)之品為主，而不是采用膏、知、芩、連之類針對(duì)實(shí)證的藥物，相反卻使用了豬膚、雞蛋清等血肉有情之品。從《傷寒論》辨三陽三陰病脈證并治全文來看，少陰病血肉有情之品使用是最多的，如人尿、豬膽汁、阿膠、雞蛋清、雞子黃等?？梢?，病到少陰，確實(shí)是真陰已虧，滋養(yǎng)真陰的治法早在仲景時(shí)代就有這個(gè)趨勢了。張景岳重用熟地峻補(bǔ)腎臟真陰，可以說是師仲景法而不泥仲景之方的典型代表。三、少陰經(jīng)證之咽痛可輕可重，由于仲景經(jīng)方體系中，并無肺系疾病導(dǎo)致咽痛的提法，而是一概歸結(jié)于少陰，故咽痛就是外邪侵襲少陰經(jīng)的癥狀之一，既可見于初起，又可見于久病，并不一定要必然理解為腎陰虧虛，陰虛火旺，而是也包括外邪所致的實(shí)證。
少陰熱化證：
豬苓湯證：
“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之。”本條是少陰病下利六七日后，傷陰化熱，同時(shí)出現(xiàn)水熱互結(jié)，循經(jīng)上擾心神的現(xiàn)象。在這一條中，我非常贊同劉渡舟老先生說法，故直接引用之：
“這一條論述少陰陰虛有熱，水熱互結(jié)的證治。學(xué)這一條，要和真武湯作比較。為什么？因?yàn)樯訇幨侵v陰陽的，陽虛就有寒，有寒的停水就是真武湯證。如果少陰病陰虛有熱，在陰虛有熱的時(shí)候出現(xiàn)小便不利，出現(xiàn)了水證，這個(gè)就是豬苓湯證。一個(gè)是陽虛，一個(gè)是陰虛；一個(gè)是有寒，一個(gè)是有熱，但都有一個(gè)停水的問題。‘少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者’，因?yàn)樯訇庩幪撚袩幔瑫r(shí)還有水飲，這個(gè)水飲就隨著三焦上、中、下發(fā)病。熱在上則心煩而咳嗽，在中焦則嘔，在下焦則下利。因此，這個(gè)水熱之邪隨上中下的三焦變動(dòng)而不居。豬苓湯證應(yīng)該有小便不利，為什么張仲景不說小便不利？因?yàn)榈?36條：‘若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！呀?jīng)講了。除此以外，它的脈是弦細(xì)的，舌紅而苔往往是水滑的。豬苓湯‘澤膠豬茯滑相連?？葒I心煩渴不眠，煮好去渣膠后入，育陰利水法兼全?！@叫育陰利水之法。真武湯是祛寒鎮(zhèn)水之法。這兩個(gè)方子要作對(duì)兒的。少陰病講陰陽水火，辨證之理在陰陽水火。它有心腎不交、陰虛火旺的黃連阿膠湯證，也有陽虛水停、寒邪內(nèi)盛的真武湯證，也有陰虛有熱、水氣停留的豬苓湯證?！?/p>
這里要說明的是，本條的心煩，不得眠是水熱互結(jié)，熱飲擾心所致的，與黃連阿膠湯肝火擾心不同。
少陰三急下證：
少陰三急下證，本質(zhì)上就是少陰病基礎(chǔ)上的陽明腑實(shí)證。因?yàn)樯訇幉￡庩杻商?，故一旦出現(xiàn)陽明病，則要比單純的陽明病危急的多。陽明腑實(shí)證的主要危害是傷耗津液，在單純陽明病，由于陽明為多氣多血之經(jīng)，故出現(xiàn)腑實(shí)證有時(shí)可以下不厭遲（除了陽明三急下證）。但一旦少陰病出現(xiàn)陽明腑實(shí)證，則陽氣陰精本已虛極，若有燥屎片刻之間即可將津液耗盡而人亡，故少陰病只要出現(xiàn)腑實(shí)證就一定是急下證。
“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！边@一條類似于《內(nèi)經(jīng)﹒熱論》中少陰經(jīng)病的描述：“五日，少陰受之，少陰脈貫?zāi)I，絡(luò)于肺，系舌本，故口燥舌干而渴?！钡弥?，是已有一定病程，存在一定的化熱傷陰現(xiàn)象，此時(shí)，出現(xiàn)口燥舌干，則為少陰熱化證無疑。內(nèi)經(jīng)說“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”，根據(jù)內(nèi)經(jīng)逐日傳經(jīng)的表達(dá)習(xí)慣，少陰熱化證自然是要用下法了。但筆者認(rèn)為，是否一定用大承氣湯則未必，若確認(rèn)有燥屎，則必須大承氣湯。若以胃中燥熱為主，調(diào)胃承氣湯可用。如“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”，此條實(shí)為少陰病，最后出現(xiàn)胃氣不和，譫語的，就采用了調(diào)胃承氣湯來治療。
“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！边@一條，是燥屎結(jié)于腸胃，少陰津虧不能涵木，引動(dòng)肝臟龍雷之火沖逆。龍雷之火因燥屎阻隔而不得越，故沖擊心胃則心下必痛，火迫肝之真精外瀉則自利清水，色純青。此萬分危急之證，故急下之。（可能為西醫(yī)完全性腸梗阻，或某種急性胃腸道傳染?。?。
“少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯?！鄙訇幉×呷眨骊巶囊焉?，若再加腹脹，不大便，則為腑實(shí)證無疑，故急下之。
從這些條文可以看到，少陰病為虛寒證是沒用道理的。從提綱可以看出，脈微細(xì)，但欲寐只是一種精氣虛極的狀態(tài)，而且是陰陽雙虛。這時(shí)候，陰虛為主要矛盾還是陽虛為主要矛盾必須分開，只認(rèn)識(shí)到陽虛而認(rèn)識(shí)不到陰虛顯然是不夠的。
少陰病便膿血證：
《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)”，中醫(yī)基礎(chǔ)理論又認(rèn)為“腎司二便”，少陰病本為陽氣陰精虧虛，下利日久則陽損及陰，血絡(luò)受損，加之腎虛滑脫不固，就會(huì)出現(xiàn)便膿血的現(xiàn)象。
“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！北緱l就是腎陰陽俱虛，固攝無力，大腸滑脫而便膿血。以赤石脂固攝下焦，干姜溫?cái)z中焦，粳米留戀水谷，共奏溫澀固脫之功。
“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便膿血者，桃花湯主之?！北緱l腹痛是腸中陰血受損，營絡(luò)不和所致，小便不利，是大便滑脫，津液不足之故。故以桃花湯固攝大便，填鎮(zhèn)下焦，則腹痛可愈，膿血可止，小便可通。
“少陰病，下痢便膿血者，可刺?！北緱l便膿血，以化熱較重，故可針刺以泄熱。
聯(lián)系客服
