少陰篇厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證：
少陰病厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證，是本人的一個(gè)新提法。因?yàn)楸绢愖C候中的大部分條文，歷代注家均感到一定程度的費(fèi)解，解讀起來也總有牽強(qiáng)之感。本人經(jīng)過深入研究發(fā)現(xiàn)，少陰病的本質(zhì)為心腎精氣虧虛，在此基礎(chǔ)上，復(fù)感于邪而形成寒化證或熱化證。無論是寒化還是熱化，發(fā)展到一定程度就能引起厥陰肝木的變化。而厥陰肝木的變化，包括腎虛水不函木，腎寒迫肝導(dǎo)致肝氣抑郁，或肝氣循沖脈上逆，或引動(dòng)肝臟所藏龍雷之火循沖脈上沖胃心胸，甚至徹底彌散于外（面色赤，身反不惡寒，而里寒下利清谷）?？傊?，少陰病存在厥陰的機(jī)轉(zhuǎn)是自然銜接的，陰極化陽是宇宙的客觀規(guī)律，肝所藏相火來源于命門，為全身陽氣的根本，若為寒邪所迫過甚，則非常容易突然暴發(fā)而變?yōu)闊嶙C(如黃連阿膠湯證)或寒熱錯(cuò)雜癥（腎寒而肝熱，如白通加豬膽汁湯證）。若化熱不甚，則表現(xiàn)為腎虛肝氣郁結(jié)證或肝氣上逆證（四逆散證），也有肝腎同時(shí)受寒而變?yōu)楦魏夏嫘奈缸C（吳茱萸湯證）。但由于少陰病厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證肝氣沖逆的共同途徑是沖脈，故其表現(xiàn)往往以胃心胸的沖逆表現(xiàn)為主（正中線），而不同于少陰病的胸脅部（側(cè)胸部）。從化熱的程度來說，少陽病為嫩陽，故熱輕，少陰厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證，為命門真火所化，為龍雷之火，其熱暴烈，常需苦寒直折。少陽病之熱，尚未完全入里，而少陰厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證之熱，則完全為里熱勃發(fā)，故是一派里實(shí)熱證表現(xiàn)。從本虛來說，少陽病多兼脾虛，故常用參、姜、草、棗，而少陰病厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證則多兼腎虛，腎陽虛則用姜、附，陰虛則用阿膠、雞子黃滋養(yǎng)腎陰。無論是少陽還是厥陰，均為肝火不寧于本宮，故芍藥養(yǎng)肝斂肝之品，則二者多共用。
吳茱萸湯證：
“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！北緱l是在少陰病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了吐利（少陰病本身就可下利，本證的特質(zhì)主要是吐），手足厥冷，煩躁欲死。手足厥冷，顯然并非單純少陰的原因，還有肝氣沖逆的因素。本條的特點(diǎn)是，脾腎陽虛基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了明顯的肝氣上逆，而非肝火上逆。由于厥陰上逆的途徑主要是沖脈，故肝氣上逆上沖心胃，就會有吐和煩躁欲死的感覺。本方由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成。吳茱萸疏肝散寒下氣，正好對治肝氣夾寒之沖逆。人參、生姜、大棗益胃氣，令脾胃氣壯則可抑制肝木之克制太過，生姜尚有止嘔辟穢之功。本方不用甘草者，因甘草性緩，反易影響吳茱萸下氣之速。
四逆散證：
“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒆C條文僅見于此條，四逆散之組成為柴胡、甘草、枳實(shí)、芍藥各等分。此癥歷來爭議很大，首先是本條沒有明顯的虛寒證，卻有大柴胡湯的部分藥物，所以，在那些認(rèn)為少陰病必須是全身性虛寒證的人眼里就無法理解。他們大多認(rèn)為此癥是厥陰病，應(yīng)當(dāng)放到厥陰篇中，也有認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是少陽病，之所以放到少陰病篇，是因?yàn)殚_首有四逆二字，用于和少陰病四逆湯證做鑒別診斷而已。其次，本證的四逆究竟從何而來，若是陽郁厥逆，熱深厥深，則內(nèi)熱當(dāng)極甚，又豈是如此區(qū)區(qū)四味藥所能治的。若是因寒而厥，也存在藥證不符的問題。此外，若將本條放到厥陰篇，也有好多費(fèi)解之處，厥陰病基本都是肝體（陰血）虧虛，肝氣或肝火上逆，又豈能使用柴胡之升散。傷寒論全篇，柴胡除了此處外，僅用于少陽病，在厥陰病和少陰病中使用，則實(shí)屬費(fèi)解。
其實(shí)，運(yùn)用我們前面對提綱的理解，則可以一以貫之很好地解決這個(gè)問題，正象《內(nèi)經(jīng)》所說的“知其要者，一言而終。不知其要者，流散無窮。”我們前面說過，少陰病提綱“脈微細(xì)，但欲寐”代表的是全身性的虛弱狀態(tài)，并不一定必然表現(xiàn)為寒象。少陰病四逆散證，首要病理基礎(chǔ)是少陰心腎陽氣陰精的虧虛。心腎陽氣不足則不能宣散寒邪，寒水抑郁肝木，木郁而不達(dá)，肝氣內(nèi)郁，上下沖逆，而出現(xiàn)諸證。四逆者，是陽氣被郁不展而現(xiàn)外寒之證?；蚩日撸栍舨荒芑?，水停于肺，肝氣向上沖逆于肺，水氣互相沖擊而咳嗽作矣。心悸者，是心陽不足而水氣凌之，肝木欲救心火而為寒水阻隔，故屢屢上沖，而動(dòng)悸作矣。小便不利者，腎寒郁肝，肝欲通之而不得，故膀胱氣化失常而小便不利。腹中痛者，同樣也是腎寒郁肝，肝氣在中沖擊而不達(dá)，故痛。瀉利下重，同樣是腎寒郁肝，肝木不達(dá)，則大便不暢而下重矣。四逆散方，柴胡“味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，正是上下左右疏通肝氣之妙品，上開通心肺之氣，下疏通腸胃膀胱之氣，外暢達(dá)于四肢。枳實(shí)降逆氣，芍藥斂肝氣，二者合用，則肝氣之沖逆可緩，令肺、胃、腸、膀胱之氣得降。甘草居于中焦，助脾則木不得乘之，緩急則沖逆亦緩。四藥合用，逆者降，郁者散，亢者平，急者緩，則四逆、咳、悸、后重、腹痛、小便不利皆能受益?？日?，加五味子、干姜，溫化肺中寒氣同時(shí)可斂降肺氣及腎，故可止咳。悸者，為心陽不足肝氣沖逆，加桂枝溫通心陽，兼降逆氣。小便不利者，加茯苓是助膀胱氣化而利小便也。腹中痛者加附子，是取附子散腎中之寒而肝氣得以舒暢，腹痛自愈。泄利下重者，是腸道氣機(jī)被郁，薤白散寒邪而暢氣機(jī)，故后重可除?？傆^四逆散后所加減諸藥，要么是散寒邪，要么是暢氣機(jī)，這也說明本方證的病機(jī)是肝氣為腎寒所郁。
白通湯及白通加豬膽汁湯：
“少陰病，下利，白通湯主之”；“少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生”。少陰病，本來就可以出現(xiàn)下利，四逆湯即可治之。后條中說，下利脈微，說明傷陽氣比較重。因?yàn)樯訇幉√峋V是脈微細(xì)，微細(xì)特別是細(xì)說明這個(gè)脈觸指還是分明的，到脈微，就更嚴(yán)重了。這里用白通湯，主要是附子生用，加蔥白，去甘草。附子生用則力大，加蔥白，《長沙藥解》說：“蔥白味辛，氣溫，入手太陰肺經(jīng)。回臟腑之利泄，起經(jīng)脈之芤減，發(fā)達(dá)皮毛，宣揚(yáng)郁遏?！庇终f：“治少陰病，下利。以寒水侮土，清氣下陷，而為泄利，姜、附溫水土之寒，蔥白升清氣之陷也?！比ジ什?，則是不欲其甘緩而求速效也。
病人服用白通湯后，若下利不止，還出現(xiàn)了厥逆無脈，干嘔，煩，這是什么情況呢？其實(shí)是出現(xiàn)了由少陰病向厥陰病的進(jìn)展。少陰寒化證，脾腎陽虛，下利，雖然是陽虛，但下利同樣會導(dǎo)致脫水，潛在有傷陰的可能。到了脈微的時(shí)候，就是陰陽俱虛了。仲景在遇到這種陽不斂陰導(dǎo)致的陰陽兩虛時(shí)，總是先溫陽以救陰。如桂枝加附子湯治療漏汗，甘草干姜湯治療吐逆等，因?yàn)橛行沃荒芩偕瑹o形之陽應(yīng)當(dāng)急固。在本條中也是，下利脈微服用白通湯也是為了固陽以救陰。但在這些病例中，卻出現(xiàn)了特殊的情況，虛寒下利，暴下傷陰的情況下導(dǎo)致水不涵木，在受到白通湯溫?zé)崴幍囊l(fā)下，肝火突然暴發(fā)，從而形成了脾腎虛寒，下利不止，而肝火內(nèi)發(fā)的情況。暴發(fā)之肝火，受脾腎之寒的束縛，不能散發(fā)到全身，而只能循沖脈從胃口微微上沖，從而出現(xiàn)干嘔，煩。這時(shí)，上熱而下寒，寒熱之氣不能交融，則出現(xiàn)下利不止而同時(shí)厥逆無脈。所以說，白通加豬膽汁湯其實(shí)就是個(gè)厥陰病。那么，白通加豬膽汁湯，也就具有了厥陰病上熱下寒，胃熱腸寒諸方的特點(diǎn)，即寒熱并用。方中白通湯溫脾腎之寒以止瀉，豬膽汁清肝膽制熱以制上亢之肝火。同時(shí)豬膽汁屬血肉有情之品，可峻補(bǔ)暴下所亡之肝腎真陰，又有滋陰以配陽之義，人尿則含有多種激素，且可大量補(bǔ)充電解質(zhì)。唯有此品方可治療暴下亡陰之脈絕，又非一般草木寒涼之品可比。由此條也可發(fā)現(xiàn)，治療厥陰病，除寒熱并用之外，直入肝臟，峻補(bǔ)肝臟本身陰血的藥品也必不可少，如烏梅丸之烏梅，當(dāng)歸四逆湯之當(dāng)歸等。
通脈四逆湯證：
“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。”下利清谷，里寒外熱的，并不一定是通脈四逆湯證，在太陽病“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”條中，下利清谷用的是四逆湯，而不是通脈四逆湯，原因是這一條下利清谷由誤下而來，虛寒程度較輕，尚未有脈微欲絕等表現(xiàn)，故僅用四逆湯。而少陰病通脈四逆湯證則是虛寒重證，出現(xiàn)了手足厥逆，脈微欲厥的現(xiàn)象，這時(shí)就必須用通脈四逆湯了。通脈四逆湯與四逆湯比，附子、干姜量都要大，故回陽救逆的作用更強(qiáng)。這里頭身反不惡寒，面色赤爭議比較多，到底是真熱還是假熱？歷代注家多從陽氣極虛，虛陽外越來解釋，這一點(diǎn)從通脈四逆湯姜附量大的角度似乎可通，但從后面加減上來看，面色赤加蔥，則仍然是發(fā)表劑，而不具有潛陽的作用，似乎不好解釋。此外，還出現(xiàn)了咽痛加桔梗、腹痛加芍藥、嘔者加生姜的，這些也顯然與虛寒重癥，虛陽外越甚至回光返照的危急情況不符。在這一條中，胡希恕老先生是根本否認(rèn)的，認(rèn)為方不對證，蔥白不能加，甚至所有的加減法，胡老都不承認(rèn)。其實(shí)，這種情況不一定要用虛陽外越來解釋，而是說只要是虛寒嚴(yán)重到下利清谷的程度，無論其外有多少熱象，都應(yīng)當(dāng)先救其里。用通脈四逆湯還是用四逆湯，區(qū)別只在于下利清谷的同時(shí)是脈微欲絕還是僅僅脈微細(xì)。有表熱同時(shí)下利清谷，當(dāng)然不可用桂枝湯解表，要先救里，但蔥白性熱通陽，又可發(fā)表解熱，在這里只是在不能用桂枝湯的情況下的一種權(quán)宜用法。腹中痛加芍藥，是由于陰陽兩虛，脾絡(luò)不榮，故以芍藥斂營柔筋止痛。嘔者加生姜，是取其止嘔之專功。咽痛者，加桔梗，是因?yàn)榻酃樯訇幯释粗帲ド炙幷?，是因其酸斂之性，不利于桔梗透達(dá)咽中之邪。利止脈不出者，是暴下過都營衛(wèi)已竭，故去桔梗之升散，加人參以益營衛(wèi)之源，令脈氣得復(fù)。
黃連阿膠湯證：
“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！鄙訇幉。找院?，真陰漸傷，水不函木，厥陰風(fēng)木化火，上擾心胸，故出現(xiàn)心中煩，不得臥。所以，本證也是少陰病向厥陰病轉(zhuǎn)化的一個(gè)階段。方中黃芩清肝膽之相火，黃連清心火，所謂實(shí)則瀉其子，則肝火得清。芍藥斂肝柔肝，以養(yǎng)肝之體而防其化火。阿膠由阿井之水煎成，陳修園說：“此清濟(jì)之水，伏行地中，歷千里而發(fā)于此井，其水較其旁諸水，重十之一、二不等?！灾颇z，正與血脈相宜也。必用黑皮者，以濟(jì)水合于心，黑色屬于腎，取水火相濟(jì)之義也。…又取阿水沉靜之性，靜以制動(dòng)；俾風(fēng)火熄而陰血生”。故用本品，能養(yǎng)血，補(bǔ)腎，潛陽。血肉有情之品，養(yǎng)腎陰而潛陽，雞子黃，《傷寒溯源集》稱其：“氣味俱厚，陰中之陰，故能補(bǔ)陰除熱”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“雞子黃中含有副腎髓質(zhì)之分泌素，推以同氣相求之理，更能直入腎中以益腎水，腎水充足，自能勝熱逐邪以上鎮(zhèn)心火之妄動(dòng)，而心中發(fā)煩自愈矣”。 雞子黃現(xiàn)代在認(rèn)為主要含卵磷脂，至于是否含腎上腺素，則不得而知。即使含有腎上腺素，但口服是否有效也難說。但本品服用時(shí)不能煎熟，而必須半生不熟地?cái)嚾耄f明是要保留其生物活性物質(zhì)，到底是副腎髓質(zhì)還是卵磷脂起作用，還是別的物質(zhì)其作用，還留待將來研究。但畢竟，雞蛋是可以孕育生命的，所以用于治療生命垂危的少陰病，或許有其特殊的作用。
按：少陰篇厥陰機(jī)轉(zhuǎn)證，是一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)，一方面補(bǔ)充了厥陰病條文過少，無法完整闡述出厥陰病本質(zhì)的問題；另一方面，為少陰病向厥陰病的轉(zhuǎn)變提供了臟象學(xué)和病機(jī)學(xué)的依據(jù)，使二者成為一個(gè)動(dòng)態(tài)的整體；更為重要的是，這種病機(jī)轉(zhuǎn)化的理念，可以用于理解大量的雜病如類中風(fēng)、奔豚、驚怖、吐膿等，此外，這一學(xué)術(shù)的出現(xiàn)也解決為溫病學(xué)尤其是伏氣溫病的六經(jīng)歸屬問題帶來曙光。
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