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心下痞和心下痞的類似證鑒別

來個病人，說他最突出的表現(xiàn)就是心下痞，所以醫(yī)生開始就以為是個瀉心湯證，結果用上瀉心湯沒有效果，進一步觀察他的臨床表現(xiàn)，有口渴、口燥、心煩、小便不利，才知道他根本的病機在于下焦蓄水，因此這是個五苓散證，就是一個心下痞證的類似證。對于這種類似證的鑒別，仲景采取的是仔細觀察它其他的臨床表現(xiàn)，然后用分析病機的方式來抓住病機，用五苓散來治療。

既然我們是在講心下痞證的類似證，我們就不妨一塊兒在這里鑒別。

一個是十棗湯證，十棗湯是治療懸飲的。由于水停胸脅，阻滯中焦氣機，就可以兼見心中痞硬。當然對于十棗湯證來說，它并不是以心中痞硬為主證，所以我們也不把它歸屬于心下痞證的范疇，只不過把它歸屬于心下痞證的類似證。

還有一個方證是大柴胡湯證，它是少陽不和又兼有實邪內(nèi)阻，大柴胡湯適應證，我們在講少陽病篇的時候會提到它可以兼見心中痞硬，那是由于實邪中阻。

心下痞證的類似證有4個，就是說有心下痞這個癥狀，但是它沒有歸屬于心下痞證的有4個，一個是五苓散證，一個是桂枝人參湯證，一個是十棗湯證，一個是大柴胡湯證，這4個方證在它們的病程中都可以見到心下痞硬或者心中痞硬這樣的臨床癥狀。但是因為心下痞這個癥狀在這4個方證中，它不是主證，所以我們沒有把這4個方證歸屬于心下痞證的范疇，這一點我們應當知道。

這樣的話，在《傷寒論》中可以出現(xiàn)心下痞，或者心中痞硬的方證一共有幾個呢？

一共有10個：

1大黃黃連瀉心湯證、

2附子瀉心湯證、

3半夏瀉心湯證、

4甘草瀉心湯證、

5生姜瀉心湯證、

6旋覆代赭湯證、

7五苓散證、

8十棗湯證、

9桂枝人參湯證

10大柴胡湯證。

因為心下痞證，特別是半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，有下利，所以我們才和治療下利的一些方證相鑒別。因為它主證有心下痞，所以我們才和其他的有心下痞的這些證候相鑒別。還由于這個心下痞證本身有上熱下寒，我們談到了半夏、生姜、甘草三個瀉心湯證，由于氣機壅滯于中焦，使上熱不得下達，使下寒不得上奉，結果就出現(xiàn)了上熱下寒，寒熱錯雜的臨床表現(xiàn)。所以在半夏、生姜、甘草這三個瀉心湯里頭，在用藥上都是寒熱并用的，都是清上溫下的。正因為它有上熱下寒的特征，所以上熱下寒證也屬于心下痞的類似證。