2022.8.13
百日筑基第二十三天
看到幾個(gè)公眾號(hào)都發(fā)了“桔梗四藥”治療梅核氣，這個(gè)桔梗四藥是已故京城四大名醫(yī)施今墨老先生常用的對(duì)藥。那么這個(gè)四藥治療梅核氣和半夏厚樸湯有什么區(qū)別呢。梅核氣多數(shù)人認(rèn)為其主要病機(jī)為痰氣互結(jié)。
梅核氣：是指咽中異物感，如有梅核梗阻，咯之不出、咽之不下。咽中梗阻感多在吞咽動(dòng)作時(shí)，尤其是在吞咽唾液時(shí)感覺明顯，吞咽食物時(shí)反而無異常感覺甚至?xí)兴徑?，檢查咽喉部或鄰近器官并沒有器質(zhì)性病變。多與情緒有關(guān)。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性咽炎、咽異感癥、咽部神經(jīng)官能癥、癔球癥。
一、半夏厚樸湯
半夏厚樸湯出自《金匱要略》：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。
半夏（一升） 厚樸（三兩） 茯苓（四兩） 生姜（五兩） 干蘇葉（二兩）
分析藥物組成
半夏：辛溫，降逆袪痰，它能夠化痰
厚樸：苦辛溫，能燥濕化痰，寬胸行氣，也有降逆作用。助半夏降逆化痰。
茯苓、生姜也主要是針對(duì)痰來，生姜，辛溫，溫中化飲，茯苓，甘淡能健脾除濕，消除生痰之源。
紫蘇葉，辛溫，寬中下氣，化痰止嘔。
全方辛苦合用，辛以行氣散結(jié)，苦以燥濕降逆，使郁氣得疏，痰涎得化，則痰氣郁結(jié)之梅核氣自除。所以半夏厚樸湯治療痰飲上逆于咽喉，導(dǎo)致氣機(jī)不暢的梅核氣。痰氣互結(jié)重點(diǎn)在治痰。
病案
張某，女，41歲。
自覺咽喉部位有異物梗阻難忍，欲吞不下,欲吐不出，堵塞憋悶，或伴胸滿，時(shí)時(shí)噯氣，諸癥以午后為甚。左脈沉右脈弦滑。
此屬痰凝氣郁，肺氣不利之證。半夏15克,厚樸15克，生姜10克，茯苓15克，紫蘇10克，桂枝9克。
服藥五劑后，異物梗阻感減輕，因其舌質(zhì)紅絳而減去桂枝，加竹茹12克，竹葉6克，燈芯草1克，又服五劑而愈。(劉渡舟醫(yī)案)
二、桔梗四藥
桔梗：辛苦平，開宣肺氣，化痰利咽。
薤白：辛苦溫，通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。
杏仁：苦溫，?泄降氣、止咳平喘之功。
枳殼：行氣寬中、除脹之功效
施氏對(duì)藥“桔梗四味” 治胸膈滿悶，痰氣不暢，是“采用桔梗之升，杏仁之降，薤白之開，枳殼之導(dǎo)”，宣降肺氣，利咽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，寬胸除滿，氣機(jī)升降正常，氣行則痰行。桔梗四藥治痰氣互結(jié)，重在治氣。
病案一
病案二
病案
女性，32歲，咽喉異物感、不適已經(jīng)2年，反反復(fù)復(fù)的治療、發(fā)作，緩解不甚明顯，前面看了用過蠻多方子，四逆散，半夏厚樸湯。
刻診:咽喉異物感，不適，欲吐，無口干口苦、無鼻塞流鼻涕，納寐可，二便調(diào)，舌胖大，齒痕舌，脈弦細(xì)。
中醫(yī)辨證:水飲上逆，痰飲上沖。
擬方:苓桂術(shù)甘湯加半夏，干姜。
茯苓30g，桂枝15g，白術(shù)15g，甘草10g，半夏20g，干姜6g，5劑，日一劑，水煎服。
二診:患者服用后咽喉異物感既然大減，覺得舒暢很多了，要求，繼續(xù)調(diào)理，守上方7劑加陳皮10g。
服用7劑后，咽喉不適感基本沒有了，困擾其2年的癥狀，12劑中藥就好了。
?上焦宣痹湯是出自《溫病條辨·卷一·上焦篇》，因?yàn)椤稖夭l辨》整本書里面有兩個(gè)“宣痹湯”，一個(gè)在上焦篇，一個(gè)在中焦篇，后人為了區(qū)分開來，就把上焦篇這個(gè)方子命名為“上焦宣痹湯”，把中焦篇的那個(gè)方子命名為“中焦宣痹湯”。
條文：太陰濕溫，氣分痹郁而噦者（俗名為呃），宣痹湯主之。
上焦清陽(yáng)膹郁，亦能致噦，治法故以輕宣肺痹為主。
【宣痹湯（苦辛通法）】
枇杷葉二錢 郁金一錢五分 射干一錢 白通草一錢
香豆豉一錢五分
水五杯，煮取二杯，分二次服。
【病機(jī)要點(diǎn)】
主治：濕中夾熱，郁痹上焦。宣透上焦的濕熱，清解上焦的郁熱。
適用范圍：頑固性咳嗽、慢性咽喉炎、濕熱性胸痹、心悸、多汗和眩暈的疑難雜病，上焦?jié)裼粲袩岬暮芏嗖∽C都可以適用。
【辨證要點(diǎn)】
有胸咽自覺痹阻與輕度的郁熱現(xiàn)象。具體如下：
（1）自覺咽?；蚝碜瑁植坑形⑼?，或有漫腫暗紅，或咽干不欲多飲；
（2）自覺胸悶不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或有喜深透氣或嘆氣；
（3）常喜咳咔清嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易咯出（因?yàn)樘翟诮鼓だ锩?，不在氣管里面，所以固著在那，很難搞出來，也是病在焦膜的一個(gè)特點(diǎn)）；
（4）舌象、脈象不一定有突出改變，比較常見的是：舌質(zhì)稍暗紅，舌苔薄白膩；或脈兩寸獨(dú)沉，或一寸沉而另一寸浮。（如果兩個(gè)都浮，那可以考慮下銀翹馬勃散）
鑒別要點(diǎn)：
與外感風(fēng)熱相較，經(jīng)脈、表證不典型；與心肺臟病比較，里證不突出；多屬與上部胸膜比鄰兼涉之癥，具體如下：
（1）或有寒熱外癥，但并不顯著；或微發(fā)熱而不惡寒，但口不渴；或微惡寒而不發(fā)熱；
（2）或有咳喘，或有心悸，但均不嚴(yán)重；或看似急重，但心肺并無顯著器質(zhì)性改變；
（3）或與外感史有關(guān)，但多為后遺癥，久久難愈。
加減化裁：
（1）濕兼風(fēng)熱而發(fā)熱咽痛者，可合銀翹馬勃散；
（2）濕兼風(fēng)寒而惡寒頭痛者，可合小柴胡湯；
（3）濕兼痰阻而胸脘痞滿者，可加溫膽湯；
（4）兼熱較重而胸中煩熱者，可并用梔子豉湯等。
只要有喉嚨的干癢痛、咽部異物感、有東西堵住的感覺（非實(shí)物阻塞）、咽癢導(dǎo)致咳嗽、喉嚨有痰粘著出不來、喜歡清嗓子這些癥狀，包括條文提到的因咽喉刺激引起的打嗝、想嘔等情況，都可以用上焦宣痹湯。
【郁金】
辛、苦，氣寒。純陰之品。宣，形氣解郁；瀉，涼血破瘀。
【枇杷葉】
味苦，性平無毒。主除嘔和胃，解渴止嗽，下氣清痰。
【射干】
味苦，微寒。利咽喉而開閉塞，下沖逆而止咳嗽，最清胸膈，善掃瘀濁。
【通草】
味辛，平。主去惡蟲，除脾胃寒熱，通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)，令人不忘。
行血脈之瘀澀，利水道之淋癃。
通利九竅，可以通喉痹，利水道。——上下疏通（主要是往下通）
【淡豆豉】
味苦，寒，無毒。主治傷寒頭痛寒熱，瘴氣惡毒，煩躁滿悶，虛勞喘吸，兩腳疼冷。又殺六畜子諸毒。
調(diào)和臟腑，涌吐濁瘀。
解表，除煩。
發(fā)汗解肌，調(diào)中，治風(fēng)溫癥懊憹。
上焦宣痹湯的整體配伍作用分析：
咽喉這塊的問題，就是要上下疏通，不要發(fā)生擁堵，這是基本治則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”，這塊的各種邪氣，病理產(chǎn)物絞結(jié)在一起是很常見的，病機(jī)不單一。
郁金，既能形氣又可破瘀，局部的氣郁血瘀都可以清理。枇杷葉，下氣清痰，可以把氣往下順，又可以祛痰。射干，開喉痹，降沖逆，掃瘀濁。通草，通利九竅，可以通喉痹，利水道，局部的水濕之邪可以往下疏通。淡豆豉，有輕度發(fā)汗作用，又能除煩悶。
局部的氣郁、痰阻、血瘀、水濕都有了處理，再上下疏通，中間開喉痹。加上郁金、枇杷葉都有涼潤(rùn)作用，可以對(duì)抗局部的干癢癥狀，咽喉不能燥。
枇杷葉、淡豆豉的組合：一個(gè)氣機(jī)往下走，加祛痰。一個(gè)往外發(fā)散，還能護(hù)胃和中。一升一降還可調(diào)中的組合，甚好。
臨床上用于感冒、鼻炎（鼻后滴流）、咳嗽、咽喉炎、梅核氣、甲狀腺問題、頸椎問題、食管炎等都有機(jī)會(huì)。
? ——摘自公眾號(hào)遠(yuǎn)志會(huì)
病案
龔某某，男，73歲，2004年12月23日就診。
主訴：反復(fù)咳嗽3個(gè)月。初因受涼，引發(fā)急劇咳嗽，無寒熱，查血象無異常。胸透：肺紋理增粗。曾服麻杏甘石湯止嗽散之類，咳嗽略減，近期因食油炸食品再度加重。服用前方及羅紅霉素、甘草片等效也不佳。
現(xiàn)癥見：咳嗽，呈陣發(fā)咳甚微有臉部發(fā)熱，咽略癢不痛，痰少而色灰白，吹風(fēng)咳也加劇，但身無怕冷，二便、眠納均可；舌色稍紅，苔白稍厚，脈略弦、關(guān)旺寸部不足；咽稍紅，扁桃體不腫。
此為感冒流連，屬肺有風(fēng)痰兼上焦?jié)裥坝魺?，故治療在疏風(fēng)宣肺化痰的同時(shí)，還須舒氣透濕清熱，以上焦宣痹湯合止嗽散加減：郁金15g，白通草5g，枇杷葉、射干、荊芥、白前、陳皮、百部、紫菀、連翹、銀花各10g，桔梗6g。
服7劑后，咳嗽大減近除，痰反易出而量相對(duì)增多，為上焦氣開邪出、痰濕未凈的應(yīng)有反應(yīng)，以杏蘇散合千金葦莖湯4劑理氣化痰善后而愈。
