通過前幾次的課程，我們對經(jīng)方六重境有了一個初步的認識，為我們今后正式開始《傷寒論正義》的講解奠定了一定的基礎，今天我們再把前邊需要補充的內(nèi)容進行一個說明。因為進入開講《傷寒論正義》以后，就需要對《傷寒論》整體的思想體系以及一些具體的條文和經(jīng)方進行具體的講解，才是真正開始了經(jīng)方的學習。所以今天要對之前沒有講到的地方，之前有所有忽略的部分再進行一次補充。
首先，我們需要確立一個理念，我們臨床中診斷、治療的對象，或者說藥物作用的對象，經(jīng)方起作用的對象，或者說我們經(jīng)方體系運行的平臺，不是我們看見的患者的這個身體，而是人體的彈性自適應系統(tǒng)。彈性自適應系統(tǒng)我們前面已經(jīng)講過好多，它是由纖維、膜結構和液態(tài)固態(tài)雙相的組織液共同構成的一個人形結構，這個結構是我們整個經(jīng)方六重境賴以構建和運行的平臺，也是我們整個經(jīng)方學術體系研究的對象，也同時也是我們經(jīng)方六重境體系的生理、病理基礎。我們整個的中醫(yī)基礎理論依據(jù)這一平臺的特性而建立，這是大家要堅定不移地確立的一個觀念。
那么，這個體系有什么特點呢？我們上節(jié)課講了，他首先是一個混沌結構，混沌結構具有高度復雜性，它的特點是其內(nèi)可以有序和無序并存。一種初始條件的變化，很難用簡單的線性思維和因果邏輯去推斷多重作用疊加后后會產(chǎn)生什么樣的輸出結果，但這也正是這個體系的魅力和他的價值所在。因為人體本來就是高度復雜且處處充滿未知的，用一種簡單的線性邏輯去預測如此復雜的過程是注定要失敗的。
所以我們說，中醫(yī)理論本身是科學的，但他遵循的理論是非線性科學，而非線性科學。非線性科學目前主要包括三部分內(nèi)容：混沌、孤立波和分形。我們?nèi)梭w的彈性自適應系統(tǒng)就是一個混沌系統(tǒng)。孤立波理論，可以闡釋為什么能從舌、脈，尤其是雙手寸口脈上能就能準確地感知臟腑及組織的病理變化。但因為孤立波的形成需要特殊的條件，所以，通過孤立波只能傳遞一部分特殊信息而不是全部，通過診脈對整體彈性自適應系統(tǒng)狀態(tài)的把握，主要還是通過分形理論。分形理論建立的重要理論前提是分數(shù)維，它提出了對同一事物采用不同尺度觀察時結果之間存在自相似的特性。分型理論回答了我們?yōu)槭裁赐ㄟ^診察短短的一段橈動脈就能掌握全身的彈性自適應系統(tǒng)的功能狀態(tài)，并以此制定防治策略。但由于分形之間只是概率相似，且脈象的變化僅僅對應彈性自適應系統(tǒng)而非人體本身，所以診脈的能力和范圍也僅限于感知彈性自適應系統(tǒng)的狀態(tài)并據(jù)此制定調整策略。這也決定了中醫(yī)診治必須立足于彈性自適應系統(tǒng)，超出此范圍，則既不是診脈的優(yōu)勢，也不是中醫(yī)的優(yōu)勢。這就使我們能對中醫(yī)和脈診有一個清晰準確的認識，它究竟能干什么，不能干什么，能是為什么，不能是為什么，既能避免過于神化，也能避免盲目否定。
混沌系統(tǒng)的行為雖然經(jīng)常表現(xiàn)為不確定性、不可重復、不可預測，但它仍遵循一定的規(guī)律，也只有這樣才使得混沌理論的建立具有實際的意義?；煦缦到y(tǒng)的發(fā)展特征有三大原則，即混沌三原則?；煦缋碚摻窈笠I我們解釋整個經(jīng)方體系的生理病理變化和用藥，那么遵循的就是這三大原則
（1）能量永遠會遵循阻力最小的途徑。這是混沌體系的一個特點，這個特點對我們臨床有什么指導意義呢？我們舉個例子：比方說有個人，他本來是一個表證，陽氣是要發(fā)表的，打通表部的阻遏的。但如果同時有太陰病或少陰病，脾胃虛寒的厲害，出現(xiàn)了下利清谷。那么根據(jù)“陽氣遵循阻力最小的途徑”運行的原理，它就會直接順著腸道下趨，從而失去了向表部運行并把表部阻遏打通的作用，這就是混沌體系的第一個原則
（2）始終存在著通常不可見的根本結構，這個結構決定阻力最小的途徑。這也就是說，有時候我們會發(fā)現(xiàn)在混沌體系里能量似乎并沒有循著阻力最小途徑運行，對這種情況，我們首先要承認這種現(xiàn)象存在，不能因為它看起來不符合第一條我們就掩耳盜鈴，斷然否定。而是應該想到，這是因為在這個混沌體系內(nèi)部還存在著暫時不為我們所知的結構或原理，是它們影響了能量的運行途徑。這一點非常重要，以前有一個小品，是趙本山和范偉演的，其中范偉教大家走貓步，說走貓步就是走直線，因為貓是走直線的。這里的貓走直線就類似于混沌體系中能量總是遵循阻力最小途徑。但這時趙本山插了一句“貓走不走直線,完全取決于耗子”，如果耗子不走直線貓還走直線那它就是傻貓或者瞎貓。這個耗子走不走直線，就相當于混沌系統(tǒng)中影響能量運行阻力的不可見的根本結構。比如說，好多人學了經(jīng)方體系后就不承認溫病學里的某些觀點，認為表證桂枝湯、麻黃湯就夠用了，表寒里熱還有大青龍湯，為什么要用到銀翹散、桑菊飲之類呢？這其實就是因為風溫病涉及一個從手太陰肺起病隱含結構，它沒有遵循傷寒表證從足太陽膀胱經(jīng)起病的麻黃湯、桂枝湯的立方原理，就是因為它雖然表面上也是個表證，但隱含的結構決定了二者能量運行遵循的途徑有差異。
還有一個中醫(yī)界爭論最多的，關于葉天士提出的“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”的公案。說柴胡劫肝陰，好像是在說用了柴胡能把好好的肝陰劫走，葛根竭胃汁好像說用了葛根就能把胃陰、胃液搞衰竭了。長期相傳，就有越來越多的人紛紛強調柴胡、葛根不能輕易用，用了肝陰，胃汁就傷了，搞得好像柴胡和葛根是什么毒性大的不得的藥。但緊接著，又出來一批人，他們說我就是經(jīng)方派，我經(jīng)常用柴胡、葛根，也沒見劫了誰的肝陰、胃汁，我治的這些病人效果都很好，他們也都活得好好的。而且《傷寒論》里也講用了小柴胡湯以后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身畿然汗出而解”，這不挺好的嘛，哪里就劫肝陰、劫胃汁了？
之所以產(chǎn)生這種爭論，就是忽略了人體這個混沌系統(tǒng)的這一特性。還是以貓追耗子為例，耗子跑了貓就要去追，若前面沒耗子貓還亂追那只能是瘋貓。葉天士所說柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁的時候有一個明確的前提，這個前提就是“溫邪犯肺”，風溫犯肺病邪是從口鼻直接侵犯的肺。肺為嬌臟，肺津易耗，風溫侵犯到肺以后，正氣要從脾胃而出升發(fā)到胸中抵抗病邪，阻遏熵增就會發(fā)熱，產(chǎn)熱的位置在肺，不再體表，也不在足太陽膀胱經(jīng)。病人身上會有些酸楚、不舒服，但這也是肺部病灶的刺激通過肺主皮毛產(chǎn)生的伴發(fā)癥狀，和太陽表證的頭項強痛，惡寒身疼病位上有本質的區(qū)別。遇到這種情況，最好的辦法是打通肺氣的阻滯，因肺為華蓋，位于上焦，治上焦如羽，非輕不舉，所以我們治療上要選用一些輕清宣透的中藥。而且我們前面講過，傷寒六經(jīng)病，邪氣的形式偏清的，而溫病一旦發(fā)病就偏濁，肺臟必須玲瓏松透，肺氣為濁邪所阻就用一些芳香宣透的藥物將其恢復清利的狀態(tài)。而陽明屬金，金性清肅、潔凈，所以溫病學中，借用傷寒陽明病的思路和方藥最多。這其實就是要秉承陽明降濁的特性，用這個肅降得功能使氣機由濁返清?；谝陨显颍庞帽『?、連翹、銀花這些既清涼又芳香化濁的藥物，然后挾風的，加入薄荷、牛蒡之屬，夾濕者加入滑石、蘆根之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏,則熱自然易治。
在這個過程中病是怎么好的，它靠的是陽氣的趨病性和祛病性。陽來自哪兒？來自胃的陽氣，陽氣也就是津液。所以我們說整部《傷寒論》的治療理念核心就是“救陽氣，顧津液”，津液陽氣本為一體。胃的陽氣和津液輸布到肺，通過增強肺的宣發(fā)肅降，讓阻遏的肺氣恢復正常病就好了，是這么一個過程。在這個過程中，如果說你用治療太陽病的葛根，或者用治療少陽病的柴胡把胃里的津液和陽氣往表和半表半里調動，導致大汗而消耗，那么到達肺恢復肺的清肅功能的部分就少了。胃一虛，肺津液就虧，熱勢必然加重，同時正氣病邪及會直接逆?zhèn)餍陌?，進而引起高熱驚厥，神昏譫語。所以說，葉天士“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”是有前提的，首先這個病位不在太陽和少陽而在肺，這種情況下用了柴胡、葛根，他才會劫肝陰、劫胃汁。葉天士從來就沒有說傷寒太陽病、少陽病不能用柴胡、葛根，也沒有說在這種情況下用柴胡、葛根會劫肝陰，竭胃汁。
我們看，傷寒太陽病和溫病初起事實上涉及的是人體的兩套系統(tǒng)，二者為什么為產(chǎn)生爭論，就是因為沒他們只注意到了傷寒六經(jīng)的陽氣運行模式，而沒有注意到溫病遵循的是另外一套模式，二者實際上涉及的是不同的物質結構。再者，溫病學中為什么要用那么多清輕疏利的藥，就是因為溫病一開始就是因為前降的功能受損，與陽明的清肅功能相關，于傷寒太陽病是太陽的升散功能受損截然相反。當影響彈性自適應系統(tǒng)清肅的功能時，其內(nèi)部運行的津液就會化濁、生毒，這個濁毒就必須用清肅的方法才能治好，因為肺金的肅降還有清潔的功能，這是陽明病的范疇。
那么溫病里為什么還還會有好多芳香的藥在里面呢？比方說《溫病條辨》里有一個上焦宣痹湯，它的成分是淡豆豉、枇杷葉、射干、通草、郁金。我們粗看這些藥甚至覺得他們很稀松平常，甚至平常都不怎么重視它們。你看，淡豆豉就是豆子發(fā)酵了，我們吃的豆豉魚里就是這種東西，它就是一種食物，這里居然用來治病。通草輕飄飄的，十克就滿滿地一大把，平常通乳、利尿都沒覺得有多大力量，這里居然用來治溫病。枇杷葉也是一種輕飄飄的樹葉子，平常就是有點潤肺止咳的作用，也不是什么力量特別大的藥。相比而言射干利咽治喘還用的多一點，而郁金有涼血活血解郁的作用，好像也與治肺系溫病沒有什么關系。為什么這五個藥配伍成方，就有宣上焦痹的作用，能主治“太陰濕溫,氣分郁痹而噦者”。這就是因為吳鞠通注意到三焦的獨特性質，之前中醫(yī)一直認為三焦有名無形，不把它作為一個真正的臟器來對待，這就等于忽略了人體內(nèi)實際存在的一個結構。民國年間的張錫純提出了三焦是人身的網(wǎng)膜，才有人慢慢的把它當做一個真實存在的結構，到我們現(xiàn)在提出了彈性自適應系統(tǒng)，我們才將其確定為一個遍布人體內(nèi)外的大系統(tǒng)。到了這一步，我們再返回去看《金匱要略》“三焦者五臟匯通原真之處，為血氣之所注，腠理者，皮膚臟腑之紋理也”，這說明這一結構早在張仲景時代就認識到了，但后來卻一度被人忽略了上千年。溫病的病性是偏濁的，所以它最容易影響到相應部位的微循環(huán)暢通，所以溫病與三焦的關系更為密切，這也就是吳鞠通將溫病學采用三焦辨證的原因。有人說吳鞠通講的溫病三焦辨證沒有實際意義，所謂上焦溫病，中焦溫病，下焦溫病，其實不就是上部心肺病、中部脾胃病病、下部肝腎病，得病的還是五臟六腑，說三焦辨證沒有什么實際的用處。提出這種觀點的人，就是因為他就沒有認識三焦的獨特性，沒有把三焦當成一個具體的結構，要知道但凡功能必須依賴于特定的物質結構，脫離了特定物質結構的功能就會失去意義。所以他們看到吳鞠通提出上焦宣痹湯以后就覺得很奇怪，覺得你宣哪兒的痹了？上焦不就是心肺嗎，那你心有問題就治心，肺有問題就治肺，你說上焦宣痹還不是想標新立異，嘩眾取寵。事實上，上焦宣痹湯是宣通的是彌漫到上焦的彈性自適應系統(tǒng)里筋膜微循環(huán)的濁氣阻塞，他宣通的是微循環(huán)中的濕濁毒邪阻滯。所以說上焦宣痹湯能治好多意想不到的病證。
再比如王孟英的清絡飲，用荷葉邊、竹茹、絲瓜絡、銀花、扁豆花、西瓜翠衣，乍一看這哪藥啊，除了銀花，都是些蔬菜水果的邊邊角角剩下來的東西。比如荷葉以前用來包東西，絲瓜絡就是刷鍋用的絲瓜瓤子，竹茹就是編竹器時刮下來的絲，扁豆花就是吃的扁豆開的花，西瓜翠衣就是吃剩下的西瓜皮把綠色的部分刮下來，這整個就是廚房垃圾開大會嘛。但為什么這樣用，因為肺絡恰恰是肺內(nèi)外的彈性自適應系統(tǒng)，它其實就是與肺有關的微循環(huán)，這些部位就屬于肺的邊邊角角，就是肺的絲和瓤，所以用藥業(yè)就用這些邊邊角角，絲絲瓤瓤。溫病的結構基礎就在這里，為什么有的傷寒家不接受溫病，就是因為他沒有認識到這個新的結構。
那么我們再給他找一個更大的佐證，其實在《金匱要略》里張仲景對三焦的結構和功能有更清楚的認識，而且用生動的例證對三焦系統(tǒng)本身疾病和所對應臟腑本體所發(fā)生疾病表現(xiàn)和預后上的實質差別?！督饏T要略·五臟風寒積聚病》“三焦竭部，上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣未和，不能消谷，故能噫耳，下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈”。歷代對這一條文的講法很多，說啥的都有，但我們看到這段話，最直觀的感覺是什么？它描述的癥狀看來來很重，都是臟器衰竭的表現(xiàn)，應該是慢性消耗性疾病快要死了，但他談預后的時候卻說的輕描淡寫，說“不須治，久則愈”，可沒有說“不可治，久則死”?！秱摗?、《金匱要略》談到“不須治”的時候大多數(shù)情況都是治救不活的情況，那這個屬于什么情況？你想想，病人都噯氣不止了，那不是除中嗎？馬上就要回光返照了吧！就算這個沒事，那遺溺失便呢大小便失禁呢，夠重了吧，他說不須治，久則愈，問題在哪兒？其實不管有多少人在爭論，這個問題的解釋其實很簡單，因為這個病的病位并不在真正發(fā)生于臟器，而是在三焦膜系統(tǒng)上，在包裹臟器的彈性自適應系統(tǒng)上。他是彈性自適應系統(tǒng)的功能失調，既然是自適應系統(tǒng)，就說明它有自我調整的功能，臟腑本身沒事，經(jīng)過一段時間的自我調節(jié)就好了。
我們講了這么多，就是要說明三焦腠理就是我們的彈性自適應系統(tǒng)，這個道理在《金匱要略》上認識的非常透徹，張仲景絕對是把彈性自適應系統(tǒng)它當做一個獨立的存在來認識的。但由于《金匱要略》原文太過簡潔，我們又長期受到三焦有名而無形的影響，所以關于三焦的問題長期以來就形成了一本糊涂賬。我們既然三焦通行元氣和水液，又說它有名而無形，只是五臟六腑功能的概括。這等于無形之中把三焦這一臟器給弄沒了，自然就導致好多問題解釋不清，解釋不清就瞎解釋，不停地發(fā)文章。那么現(xiàn)在我們知道這個結構以后，這個問題就完美地解決了。
（3）這種始終存在而通常不可見的根本結構，不僅可以被發(fā)現(xiàn)，而且可以被改變或利用。這也是彈性自適應系統(tǒng)的重要特點之一，對混沌體系這一特點善加認識和運用，可以解決解決歷代《傷寒論》注家面臨的許多牽扯不清的問題。
通過學習，大家應該對經(jīng)方六重境有了一個初步的印象：第一重理事未融境里，他學習了好多中醫(yī)理論上的東西，但是理論沒有找到具體的著力點。講道理處處可以自圓其說，但沒有具體的身體物質支撐這些理論。所以當面臨新事物時，就只能用五行生克、陰陽關系，甚至易經(jīng)八卦、五運六氣的東西去自圓其說。但單純理論上的圓滿怎么去傳給別人呢?別人學了以后該怎么去應用你呢？別人用怎么產(chǎn)生臨床效果呢？這就是理事未融鏡面臨的問題。要解決這個問題，一方面要加強臨床實踐，另一方面就要從混沌系統(tǒng)角度來看問題，看他體內(nèi)有沒有潛在的結構可以發(fā)現(xiàn)，然后這個新的結構與用中醫(yī)理論去定位。一旦理論有了結構支撐，你的理論就不是理事未融，而是理事已融。否則的話，五行生克，如環(huán)無端，一個治法沒有不能治的病，狀如隔山打牛，實則自欺欺人而已。
第二重方證相應境，方證相應境里引入瞑眩反應的觀點。應用方證相應思維時，最需要走出的誤區(qū)就是直接把汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法直接直接與病人治療后的反應等同起來：認為讓病人出汗就是汗法；讓病人拉肚子就是下法；用補法就總能使身體強壯等等，以此類推。這樣理解會有什么問題呢？因為我們經(jīng)方治病真正的原理是調動、調整體內(nèi)的陽氣去打通阻滯。事實上人只有一種病，就是阻滯，阻滯打通了，什么病也就好了。病好了的同時，也是陽氣的一個自我調整的過程，在此調整的過程中，病人可能出現(xiàn)各種不可預知的反應，其中就包括或汗或瀉或嘔吐等。這些反應并非一定和我們所用藥物的特性一一對應，所以我們把打通阻滯以后出現(xiàn)的所有伴隨反應統(tǒng)稱為廣義的冥眩反應，而不是說只有病人感到難受時才叫冥眩反應。
例如我用了麻黃湯后病人出汗就屬于冥眩反應，因為服了麻黃湯不出汗病好的也比比皆是是，所以不能說麻黃湯的作用就是出汗，也不能說服了麻黃湯只有出汗了才有效。麻黃湯進入體內(nèi)，自然要調動機體正氣發(fā)揮調整功能，出汗、不出汗、甚至鼻衄、心煩等都不過是在這個調整過程中伴隨的不確定的外在反應，而非必然聯(lián)系。
就像梔子豉湯，這個方子是清胸中郁熱的，熱郁在胸中但還沒傳到胃，上擾心包，所以心中懊惱，臥起不安。用清胸中郁熱的梔子豉湯，郁熱清了病自然就好，在此過程中極少數(shù)病人可能伴有嘔吐反應，但吐不吐都不影響療效。有人一看梔子豉湯后面有“得吐者，止后服”，就把梔子豉湯理解成了涌吐藥，甚至還提出什么炒梔子不催吐吐生梔子催吐。事實上梔子無論炒不炒，本來都與催吐無關，就是因為梔子豉湯清胸中郁熱時病人吐了一下，就被以訛傳訛了，其實就是個冥眩反應。
這就像打了勝仗，大家都在歡呼慶祝，這個歡呼慶祝的動靜就相當于出汗、瀉下、振栗、瘙癢等冥眩反應。但戰(zhàn)爭是通過歡呼打勝嗎？顯然不是，而是通過后方的運籌帷幄，前方的艱苦卓絕流血犧牲才打勝的。歡呼與大打勝仗有沒有關系？既有關系也沒關系，說有關系是打了勝仗總應該慶祝，也總伴隨著歡呼；說沒關系是說既不能通過歡呼獲得勝利，也不會因為少了歡呼就招致失敗。
方證相應境里面有好多東西是我們需要學、需要記的，比如一個方子，它的使用指征是什么？有哪些腹證和脈癥共同構成這個一使用指征？具備了使用指征的前提下，這個方子在哪些病種中有有效的醫(yī)案記錄，這都是要努力去學的。但大家要知道，方證相應境中熟悉記牢方證只是一個階段，當你逐步進入經(jīng)方六重境的其它境界之后，對方證的使用會越來越靈活，你之前死記下來的一些方證、藥證也會慢慢地活起來，最終就是得其意而忘其形。所以，方證又分為事方證和理方證，事方證就是根據(jù)使用指征應用經(jīng)方，這些使用指征就是一系列脈證的組合。而理方證則是用方證之意而不用方證之形，不拘泥于方藥、癥狀而用其精神實質。就像我們學書法一樣，剛開始寫楷書，慢慢的寫草書，但是楷書是草書的基礎，不大好基礎就直接學草書，恐怕學成涂鴉的可能性更大。同樣，沒有扎實的事方證基礎，想直接搞理方證，就會直接把自己搞回理事未融境。
我們一開始學方證相應的時候會覺得要記這么多方證、藥證，要讀懂理解《傷寒論》、《金匱要略》的條文太難了，但這只是一個階段性過程，只要走過這個階段后我們就會把這些知識都變成活的，而是終身都要死記硬背這些東西。在方證相應境中就有理方證、事方證，剛開始死記硬背學的那個方證是事方證，諸如桂枝湯證應該什么腹證、什么脈象、什么癥狀等，桂枝湯這幾味藥的藥證分別是什么，這些都屬于事方證；事方證其實我們鉆研透了以后，就會發(fā)現(xiàn)這些內(nèi)容真正反應的是病人體內(nèi)陽氣運行的特征性變化，是彈性自適應系統(tǒng)針對短暫或持久的刺激產(chǎn)生的一系列連鎖反應，這就是理方證的基礎。進入理方證后，事方證的諸多要素，有時候我們掃一下病人臉的色就全知道了，有時候摸一下脈也就知道，有時候順通過一個癥狀也能見微知著，這就標志著進入了理方證的階段，也就是得其意而忘其形。經(jīng)方脈診，本質上就是理方證的內(nèi)容，所以我們不應就脈診學脈診，而應通過事方證進入理方證后結合臨床實踐自己去悟出脈診來。
我經(jīng)常用的一個自擬通陽宣痹湯就是一個理方證的例子，這個方子由葛根湯加味而來，治療范圍極其廣泛。這個方子的組成首先是葛根湯：麻黃、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大棗；再合上一個附子湯：附子、白術、茯苓、人參、白芍，然后再加黃芪、當歸相當于是當歸補血湯；再加防風；然后再合上陽和湯：熟地、鹿角膠、白芥子、甘草、肉桂、麻黃。這么多方子合方，必然會有一些重復的藥，葛根湯和陽和湯里都有甘草，那甘草就用6-10g；葛根湯和附子湯里都有的白芍我一般用30g左右；葛根湯的生姜如果是脾胃偏虛寒時改為干姜10-20g。陽和湯里有麻黃和肉桂，葛根湯有麻黃和桂枝，我統(tǒng)一用麻黃和桂枝。一般情況是桂枝10g，麻黃如果是免煎顆粒，我不管這個人是否有汗都用10g。如果飲片麻黃，不同的批次有效成分的含量不同，如果含量高的用10g會出汗不止，還會心慌，尤其是更年期的患者，所以為了保險起見從6g以內(nèi)開始。這是這個方子一些重復藥的處理方法。
這個方子能用來干什么呢？自從創(chuàng)出這個方子來之后，我治療脖子僵，頭痛，手疼胳膊疼，關節(jié)炎，手麻，畏寒肢冷，坐骨神經(jīng)痛的下肢麻、涼、疼這些問題，都用這一個方子，有有一定的效果不好。即使沒有病的時候，剛受了風寒喝一包就好了；一天工作下來很疲勞，總想讓人肩膀上捏兩下或者癱沙發(fā)上懶得不想起來，或者渾身酸痛，喝一包就就有勁了想起來干活了；基本上這個方子我頸胸腰四肢皮膚的問題我我已用它來通治。
這個方子一開始是從用桂枝湯、麻黃湯的基礎上慢慢摸索出來的，但是后來發(fā)現(xiàn)頭項強痛的人太多了，特別是有頸椎病的，于是我就開始用葛根湯。用葛根湯后發(fā)現(xiàn)它除了治療頸項強痛還可以治牙疼和顏面部的問題，因為牙齒和顏面部也屬于是陽明經(jīng)的循行路線。但葛根湯再好也是治三陽病中的太陽、陽明病的，如果有三陰病的因素雜在里面效果就不好，而《金匱要略》里有個近效術附湯，原文治“風虛頭重?？鄻O，不知食味，暖肌補中，益精氣”，成分是白術、附子、甘草、生姜、大棗，正好是解決癥狀象葛根湯證，但實際上卻有太陰、少陰虛寒因素的情況。所以我后來在用葛根湯時候，有意識地白術、附子加進去，實際上就是日本人推崇的葛根加術附湯，這樣即使病人有脾腎陽虛的因素，只要沒有下利清谷也同樣會獲得很好的效果。
想到頭“重?？鄻O”，就想到了苓桂術甘湯，這個方子既可以治療脾虛痰飲，又可以治療水飲上逆的頭暈目眩，“無痰不作眩”嘛。我們看桂枝去桂加茯苓白術湯，主治“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者”,這就是一個桂枝湯從陽證往陰證轉化的中間狀態(tài)，再加附子不就是真武湯了。而在葛根湯加術附湯中加入茯苓，在實際藥味中就已包含了前述的苓桂術甘湯和桂枝去桂加茯苓白術湯甚至真武湯在內(nèi)，所以我用葛根加苓術附湯的時候更多一些。
老年人突然一改常態(tài)，嗜睡，叫醒了問答完全正常，但很快就又睡著了，CT一查是腦梗。這種情況很多，臨床辨證就屬于少陰病的“脈微細，但欲寐”的狀態(tài)，我就用葛根加苓術附湯治療，病人吃了三天以后就完全像好人一樣，精神矍鑠，健步如飛。葛根加術附湯就有治療這種類型的腦梗塞的作用。
在進一步用葛根加苓術附湯的過程中，我發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒的人很多，葛根湯往太陽輸布陽氣過多，病人就會肚子脹，于是就在原方中加黨參，把生姜改干姜，等于是把附子理中湯也用進去了。然后這就成了一個從太陰往太陽調動陽氣的一個方子，實現(xiàn)了表里皆治的目的。但既然是從太陰往太陽調集陽氣，那么對脾胃來說它依然是調走陽氣而不是補充陽氣的。所以，這個方子雖然含有附子、干姜、桂枝等溫熱藥，但吃下去對牙齦腫痛等上火的癥狀非常有效，并不會越吃越上火。甚至對于真正的太陰病食不下、腹脹滿、下利清谷的用本方還是會加重脾胃的虛寒，必須直接用附子理中湯或者四逆湯。但畢竟這樣加減已經(jīng)相當于合了一個少陰病的專方附子湯，所以太陽病伴有輕微的脾胃陽虛還是可以的。
到此就形成了通陽宣痹湯的雛形，即葛根湯合附子湯。那為什么加防風呢？是因為我在治療類風關的時候在《皇漢醫(yī)學》中看到，用葛根湯加防風可以提高遠期療效。加黃芪當歸是因為好多病人是因為上肢麻木就診，這個在《金匱要略》上屬于血痹，“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。血痹的特點是麻木，但不疼，用黃芪桂枝五物湯治療，所以我把黃芪加進去，加上黃芪之后本方治療麻木的作用就會大大增強。
而加當歸的目的并不是為了補血，是因為有些病人是以肢體拘攣為主的，當歸可以緩解血脈的拘攣。對于拘攣疼痛，如果冷痛的用附子，拘攣疼痛但不冷的用當歸，至于這個方子中，則當歸附子全有了。
加陽和湯是在后來治療強直性脊柱炎、雷諾氏綜合征、硬皮病等風濕免疫性疾病陽虛寒寧的厲害的的時候開始用的。之前有些病人下肢冷的厲害，或者大便溏薄，我是加補骨脂，補骨脂可以補腎陽，使腰、胯、腿、發(fā)涼的感覺可以迅速緩解。但真正的強直性脊柱炎、雷諾氏病或者硬皮病的時候，只有合上陽和湯才有明顯的效果。陽和湯中熟地要用到30克，白芥子用10克。
再說說為什么本方中芍藥要用30克，因為這個方子治的基本上都是四肢肢體的疾病，所以走的是芍藥甘草附子湯的路線，芍藥必須用的相對量大一點才能緩急止痛。
一開始我覺得這個方子并不適用于每個人，特別是鹿角膠、熟地、附子等，有外感或上火的時候能用嗎？有一次有同時感冒、流鼻涕、頭痛，也沒有明顯的虛證，問我有沒有感冒藥。我說手頭正好有一包通陽開痹湯的中藥配方顆粒，就給了他，吃上以后還真就好了，比平常好的還快，也沒有不良反應。后來我發(fā)現(xiàn)牙疼上火吃它也能好，并沒有那么多禁忌。后來我終于明白，是這個方子在六經(jīng)體系里形成了自我循環(huán)循環(huán)，他是從少陰太陰調能量，途徑少陽直達太陽，他已經(jīng)把這個能量運行體系完整的打通了，所以說這個方子吃了不上火，甚至有頭疼上火的癥狀也可以吃。而相反，如果單用葛根湯，如果葛根用量大了病人反而就會腹脹，出現(xiàn)類似太陰病的表現(xiàn)。倒也不是葛根本身有多寒涼，而是本方就是一個從太陰少陰調陽氣往外散的方子，陽氣調到體表在脾胃的陽氣少了才會腹脹。這個方子就相當于按六經(jīng)順序從陰到陽、從里到外統(tǒng)統(tǒng)打掃了一遍。
這種治病的思路，就相當于房間里掉了一根針，該怎么找呢？當然你可以用各種精準定位的方法來有目的地尋找，但也可以把整個房間大掃除一遍后自然就能找到。這個方子就相當于后者，所以說，這個方子用的是理方證的思路。一開始我也不相信有這種治法，但經(jīng)過數(shù)年的臨床應用，本方雖然在內(nèi)臟疾病的治療上用的少，但對于頭項軀體四肢經(jīng)絡的疾病，無論寒熱虛實表里，均有極高的有效率，對辨證的要求反而降低了。而且整方使用，不良反應反而小于其中一些單味藥。從經(jīng)方六重境來說，本方應當屬于方證相應境和經(jīng)方扶陽境，總體立方思路是扶陽，遵循的是從陰到陽、從里到表的思路。
到了救逆降龍境，我們要考慮這個“龍”到底指什么？怎么才是降龍。歸根到底，降龍就是在治厥陰病，包括足厥陰肝和手厥陰心包。足厥陰的問題，最典型的是奔豚，即氣從少腹上沖行，本質上是肝風動引起沖脈氣機的逆行，降龍也就是降服沖脈氣機的逆行，只要具備這種氣機特征的，我們也可以稱之為廣義的奔豚。
引起沖脈氣機上逆有幾種情況：
（1）胸中陽氣不足不能鎮(zhèn)攝沖脈而氣機逆行：《黃帝內(nèi)經(jīng)》講“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。是故陽因而上,衛(wèi)外者也”；又講“君火以明,相火以位”，心中之陽氣為君火，君火光明，不失其位，則相火運行于三焦，內(nèi)溫臟腑，外養(yǎng)百骸。君火不足，則相火不安其位，化為龍雷之火而循沖脈逆行。所謂降龍，即降服龍雷之火也。桂枝加桂湯，主治“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”，通過桂枝湯加大桂枝的用量來溫通心陽，加強主動脈向下的運行力量而發(fā)揮鎮(zhèn)攝沖脈，治療奔豚的作用。
（2）胃氣不足，通降無力而致沖氣上逆。沖脈隸屬于陽明，與足陽明胃經(jīng)并行，一方面“沖為血?！钡墓δ芤蕾囉谄⑽富畾庋墓嘧ⅲ硪环矫孀汴柮魑傅耐ń倒δ芸煞乐箾_脈氣機之上逆，故陳修園說“沖脈不治，取之陽明”。因此，強化胃陽，增強胃氣的通降功能就可以治療沖氣之上逆，張錫純的降胃鎮(zhèn)沖湯，全方由生龍骨、生牡蠣、代赭石、生山藥、生芡實、半夏、生杭芍、蘇子、厚樸、甘草、柏子仁、枸杞子，就通過這一機理而起作用。
（3）水氣上逆。苓桂劑的治療作用多與心下悸、臍下悸以及氣上沖發(fā)為奔豚或欲作奔豚有關。
其中苓桂術甘湯主治“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者”，這是傷寒若吐若下后，胃陽不足，而水氣循沖脈上逆，故心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩。若發(fā)汗則沖逆之水氣動搖于十二經(jīng)脈，故身為振振搖。
苓桂甘棗湯主治“發(fā)汗后其人臍下悸者 欲作奔豚”，本方于苓桂術甘湯僅一藥之差。苓桂術甘湯病位在心下，沖氣挾水飲從心下上逆，所以用健脾燥濕的專藥白術來治療。苓桂甘棗湯悸動在臍下，需祛臍下之水。彈性自適應系統(tǒng)在上者偏氣，在下者偏血，大棗色紅入血分，通行十二經(jīng)而利水，故用臍下悸用大棗。其實桂枝茯苓丸也屬于苓桂劑的一個變方，所以也治“動在臍上”，只不過本方有桃仁、丹皮等血分藥，所以就沒有用到大棗。
（4）肝氣擾動導致沖脈上逆?！督饏T要略》奔豚湯治的就是這種情況的沖氣上逆，“病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發(fā)得之”；“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止,皆從驚恐得之”；“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之”。這幾種情況都屬于沖氣上逆，但主要與肝有關，系肝氣擾動沖脈逆亂所致。治療肝氣擾亂沖脈的奔豚湯由甘草、川芎、當歸、半夏、黃芩、生葛、芍藥、生姜、甘李根白皮組成，因肝體陰而用陽，以藏血為體，以疏瀉為用，故首先以當歸、川芎、白芍三味入血分的藥物通過養(yǎng)肝血而調柔肝氣，從根本上減少對沖脈的擾動；黃芩、半夏、生姜、大棗、黨參這幾味藥見于小柴胡湯，其中以生姜、大棗、黨參補太陰之虛，黃芩清少陽之熱，半夏降陽明之逆，其意義皆與小柴胡湯相同。但偏偏沒有用小柴胡湯的君藥柴胡，是因為本方所治雖有往來寒熱，腹痛等頗似少陽病小柴胡湯證，但事實上卻與外感無關，純系逆亂的肝氣通過厥陰與少陽的表里關系影響到少陽所致，故非柴胡所能治療。葛根清涼走陽明經(jīng)，可清肝氣化火而乘于陽明，甘李白皮（李子樹的根的皮）非藥房所常備，用桑白皮代替，色白清肅肺氣而平肝也。可見，對于肝氣擾動沖脈所致的奔豚，要從養(yǎng)肝血而柔肝氣，扶太陰而清肅陽明，肅肺氣而佐金平木，清少陽而表里兼治等全方位進行治療。
（5）厥陰病的氣上沖心與熱利。氣上撞心我們講過烏梅丸證，烏梅就是解決肝氣太過亢逆上撞心的，這是龍火上騰的一種現(xiàn)象。還有一種是肝的厥逆，肝火沖擊大小腸和膀胱，導致熱利下重，或小便不利、會陰憋脹、下焦墜脹、崩漏下血等，典型的是白頭翁湯證，是由肝熱內(nèi)盛沖擊腸道、膀胱子宮等導致的。
手厥陰心包病變也屬于厥陰病，溫病逆?zhèn)餍陌蟾邿狍@厥，也屬于降龍的范圍。另外手厥陰和足厥陰是相通的，手厥陰是心包，屬于焦腠的范圍，足厥陰也是屬于焦腠層面的疾病，二者在彈性自適應系統(tǒng)上是相連的。在溫病中肺熱如果耗傷津液就最容易逆?zhèn)餍陌?，逆?zhèn)餍陌蜁邿狍@厥、神昏譫語，在此基礎上再傳足厥陰就會出現(xiàn)四肢抽搐，到了囊縮舌卷的階段就是危證了。
在內(nèi)傷病，我們看《金匱要略》治療中風有《古今錄驗》續(xù)命湯，是由麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁這么一個方子，治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急，不得轉側。這個方子治療中風中經(jīng)絡四肢不靈、口眼歪斜有效果，另外治一些奇奇怪怪的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脫髓鞘性疾病，運動神經(jīng)元病等有時候也有效果。治中風這個方子就有點像麻黃湯、桂枝湯、越婢湯組成的一個方子，這是治中風的一種辦法。還有一種辦法我們?nèi)顼L引湯，這個方子用了很多重鎮(zhèn)的藥，如赤石脂，白石脂，紫石英，寒水石，石膏，滑石，把石頭類的藥都用了個遍。治療中風的返魂湯實際上是麻黃湯，還有侯氏黑散。結合起來分析一下這些治中風的方子有什么特點？鎮(zhèn)肝熄風湯模仿的就是風引湯，這個其實是個什么道理呢？有人說外風和內(nèi)風要分清楚，再分出什么類中風、真中風等？
其實中風的根源在這里：人的陽氣是由里向外散發(fā)的，散發(fā)的順序是前降后升，這是一個體表的順序，但是體內(nèi)有一支脈叫沖脈，如果說表部一閉，當陽氣向外沖擊不出來的時候，他的反作用力會逼迫里面的陽氣上升，里面的陽氣上升以后就會產(chǎn)生氣血并走于上而發(fā)為薄厥，或者中風。相反，如果把體表一打開，外面的阻力沒了，里面厥逆的自然就下降了，氣血就恢復循環(huán)。這就是用小續(xù)命湯、侯氏黑散這些解表的方子治療中風的原理，把外面打開，里面自然就恢復了。
還有一種思路，如果體表沒有阻塞，里面往上頂，那我們就直接把沖氣降下來，降下來之后循環(huán)也就恢復了，所以說用了大量石頭類藥物，赤石脂、白石脂一類，用了石頭類的藥物作用在沖脈，作用在沖任督的起始之處，也就是胞中。這些藥共同的特點是增加了胞宮的收攝能力、翕吸能力，增加了引火歸元的能力。
有個方子叫震靈丹，這個方子來源于《道藏》，傳說是一個神仙傳下來的方子。震靈丹的成分幾乎以石類藥為主，為什么這么用好多人理解不了。這個方子本身治療崩漏，已經(jīng)崩漏了還用這么多重墜的東西，血不會流的更多嗎？實際上這些重鎮(zhèn)的石類藥全部都是入胞宮的，入了胞宮以后就能加固任督?jīng)_三脈，奇經(jīng)八脈一加固血就不流了。
尤其是固沖脈，為啥張錫純發(fā)明一個方子叫固沖湯？他的根本道理是固奇經(jīng)，大家想想震靈丹這個思路，用常規(guī)理論解釋不清，他一定是用奇經(jīng)的思路。而固奇經(jīng)用石類藥，與《金匱要略》風引湯治療中風的思路是一致的。
所以說研究《金匱要略》治中風的這幾個方子我們應該和《傷寒論》里治療太陽病的方子結合起來，我們知道人體內(nèi)氣機是后升前降，這是用來治療普通病的。涉及到奇經(jīng)以后，會有個表升里降，正常情況下表應該是升散的，里應該是斂降得。沖脈之氣，也就是腦的能量從中脈降到丹田，后天反先天，先天后天相見，水火既濟。表證的中風，傷寒六經(jīng)的中風都是表不升而雜病的中風都是里不降，里不降的原因可能是表不開，所以說他有小續(xù)命湯，也可能是表開了里還不降，所以有風引湯，這種情況下我們的思路就理順了，這是救逆降龍境的思路。
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