前交叉韌帶斷裂是一種十分常見的運(yùn)動(dòng)損傷。但在醫(yī)學(xué)界，前交叉韌帶損傷的理論認(rèn)識(shí)和治療方式的改進(jìn)，其實(shí)經(jīng)歷了一個(gè)非常曲折和復(fù)雜的過程。
前十字韌帶（ACL），又稱前交叉韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨與脛骨，主要作用是限制脛骨向前過度移位，它與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同作用，來(lái)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使人體能完成各種復(fù)雜和高難度的下肢動(dòng)作。前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，斷裂后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，如果不及時(shí)治療，關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，容易引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早老化和骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。因此，對(duì)于明確的ACL完全斷裂，首選手術(shù)重建治療。
一、前交叉韌帶重建簡(jiǎn)史
公元129年，一名叫Claudius Galen的希臘人第一次詳細(xì)地描述了前交叉韌帶，這名羅馬大帝的御醫(yī)將其稱為“Genu Cruciata”。
1875年，Noulis第一次提到Lachman試驗(yàn)的檢查技術(shù)用以評(píng)估膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。
1879年，法國(guó)外科醫(yī)生Paul Segond較為詳細(xì)描述了交叉韌帶斷裂的癥狀和體征：疼痛，伴隨著“啪”的響聲，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及膝關(guān)節(jié)前后異?；顒?dòng)。
1895年，英國(guó)利茲總醫(yī)院的Mayo Robson，將撕裂的前后交叉韌帶用腸線縫合在其股骨的附著處，完成了史上第一例前后交叉韌帶修復(fù)術(shù)。
1969年，F(xiàn)ranke介紹了一種在骨隧道內(nèi)做移植物界面固定的理念。該技術(shù)將移植物制成游離的兩端帶楔形骨塊的“骨-腱-骨”移植物，分別錨定在脛骨和股骨上。
1980年，Dandy首次報(bào)告關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶，他使用的是碳素纖維的人工韌帶。
1987年，Hertel報(bào)道了真正完整意義上的第一例移植物嵌壓固定技術(shù)，Paessler首次報(bào)道了利用腘繩肌進(jìn)行前交叉韌帶重建。
……
二、前交叉韌帶等長(zhǎng)重建和解剖重建的理念
股骨骨道定位是決定前交叉韌帶重建術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。隨著對(duì)前交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)功能的深入研究，前交叉韌帶重建經(jīng)歷了從等長(zhǎng)重建到解剖重建觀念的演變。
1、等長(zhǎng)重建：ACL的等長(zhǎng)重建最早于20世紀(jì)60-70年代提出，是指在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中，ACL的移植物長(zhǎng)度始終不變，不產(chǎn)生額外的受力. 就是指ACL重建后的移植物長(zhǎng)度在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中張力保持最低變化(不超過2mm)。
在等長(zhǎng)重建中，股骨骨道的位置更加重要，既往研究發(fā)現(xiàn)股骨骨道的等長(zhǎng)點(diǎn)接近“over-the-top”位置，重建的是ACL主要的功能束（大致相當(dāng)于前內(nèi)束重建或者更偏上方），也可稱為功能性重建。
淺藍(lán)色陰影定位于前交叉韌帶前（高）和近側(cè)（深）沿髁間外側(cè)嵴區(qū)域的股骨足跡的等長(zhǎng)區(qū)域。Scott Holladay的插圖
然而，近年的許多研究證實(shí)，ACL在關(guān)節(jié)屈曲時(shí)并不是等長(zhǎng)模式，移植物隧道越接近解剖印跡的中心，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡也越接近正常。甚至有些長(zhǎng)期研究也發(fā)現(xiàn)，等長(zhǎng)重建等非解剖重建的韌帶會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)更早、更快地發(fā)生軟骨退變。此外，過高的股骨側(cè)止點(diǎn)以及偏后的脛骨側(cè)止點(diǎn)，會(huì)使重建的韌帶較垂直，從而難以維持正常膝關(guān)節(jié)控制前后位移和旋轉(zhuǎn)位移的功能，特別是在肌肉較萎縮或張力明顯減退的情況下，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速。
因此，在20世紀(jì)90年代左右，ACLR的研究熱點(diǎn)逐漸由等長(zhǎng)重建轉(zhuǎn)變?yōu)榻馄手亟?，但關(guān)于解剖重建與傳統(tǒng)的功能性重建的爭(zhēng)議一直存在。
2、解剖重建：ACL解剖重建，就是根據(jù)前交叉韌帶的解剖特點(diǎn)進(jìn)行功能重建，恢復(fù)ACL原有尺寸、韌帶纖維走向以及止點(diǎn)大小和位置，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)。
ACL起自股骨髁間窩外側(cè)壁后1/3、住院醫(yī)師嵴后下方，斜向前下走行，止于脛骨髁間嵴前方。ACL包括前內(nèi)側(cè)束（AMB）和后外側(cè)束（PLB），其中AMB主要維持膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，而PLB則主要控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。
（1）雙束重建：ACL的解剖重建起源于ACL的雙束理論，要求移植物盡可能兼顧前內(nèi)和后外束的位點(diǎn) 。ACL的解剖雙束重建即同時(shí)重建ACL的前內(nèi)和后外兩束，在股骨和脛骨分別依照ACL前內(nèi)和后外束止點(diǎn)制作股骨雙骨道和脛骨雙骨道，將前內(nèi)束移植物和后外束移植物分別引入各自的骨道進(jìn)行重建的手術(shù) 。
（2）單束重建：傳統(tǒng)的解剖重建為單束重建，股骨骨道位于AMB與PLB殘端的中點(diǎn)。解剖單束重建一般特指將骨道的位置定位于天生韌帶止點(diǎn)的中心點(diǎn)，以盡可能大的移植物直徑同時(shí)覆蓋前內(nèi)和后外束的一部分，使得單束移植物能夠具有接近雙束的作用。相對(duì)于傳統(tǒng)的等長(zhǎng)重建，解剖單束重建的股骨骨道位置更偏前、偏低，更有利于控制關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。
3、直接止點(diǎn)：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ACL的實(shí)質(zhì)部纖維呈扁平的條帶狀，而股骨止點(diǎn)足跡的形態(tài)和大體解剖之間的區(qū)別使一些研究發(fā)現(xiàn)了股骨止點(diǎn)存在直接和間接止點(diǎn)。直接止點(diǎn)是ACL實(shí)質(zhì)部纖維和髁間窩外側(cè)壁直接相連的位置，呈致密結(jié)構(gòu)和條帶狀。股骨間接止點(diǎn)是韌帶表面滑膜在髁間窩外側(cè)壁的延伸，呈膜狀疏松結(jié)構(gòu)和扇形 。在膝關(guān)節(jié)伸直位，間接止點(diǎn)位于直接止點(diǎn)的后方。
組織學(xué)上，前交叉韌帶（ACL）的股骨足跡可分為直接和間接止點(diǎn)。固體紅定位在股外側(cè)沿髁間嵴內(nèi)是原生ACL直接止點(diǎn)。條紋紅定位在原生ACL間接止點(diǎn)上。Scott Holladay的插圖。
紅色部分為直接止點(diǎn) ；藍(lán)色部分為間接止點(diǎn)。黑色虛線為住院醫(yī)師嵴 ；黃色實(shí)線為股骨外側(cè)髁的軟骨 ；綠色圓點(diǎn)為后軟骨緣最高點(diǎn)。藍(lán)色虛線圓圈代表常規(guī)雙束的前內(nèi)和后外束骨道位置 ；紫色虛線圓圈代表直接止點(diǎn)的前內(nèi)和后外束骨道位置，較常規(guī)雙束的骨道位置更偏高、偏前。（圖片來(lái)自劉陽(yáng)，余家闊-北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所）
4、IDEAL 止點(diǎn)
近來(lái)，有學(xué)者通過解剖、組織學(xué)、等距、生物力學(xué)和臨床數(shù)據(jù)共同指向提出股骨足跡內(nèi)的股骨隧道的最佳位置。這個(gè)位置可以用縮寫I.D.E.A.L來(lái)概括，股骨隧道位點(diǎn)的等距性（Isometric）；重建ACL股骨直接止點(diǎn)（Direct insertion）;偏離中心定位于足跡的前（高）和近（深）區(qū)（Eccentrically located）；股骨隧道在解剖足跡內(nèi)（Anatomical）；保持移植物不承受過度張力（Low tension）。
三、股骨骨道定位技術(shù)
1、過頂點(diǎn)位置技術(shù)
ACL股骨側(cè)解剖印跡的上方（即過頂點(diǎn)），其實(shí)是在真正的ACL印跡之外的。是等長(zhǎng)重建常用方法！目前已較少應(yīng)用；在ACL翻修術(shù)中的仍有臨床價(jià)值。
2、時(shí)鐘面定位法
關(guān)節(jié)鏡視野下，膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，股骨髁間窩頂點(diǎn)對(duì)應(yīng)12點(diǎn)鐘方向，分別于左、右膝1~2、10~11點(diǎn)鐘方向打股骨隧道，可以簡(jiǎn)便、有效地重建ACL。作為一種量化的定位方法，時(shí)鐘面定位法操作簡(jiǎn)單、便于應(yīng)用，但缺乏矢狀面方向上的立體定位；由于不同操作者主觀經(jīng)驗(yàn)的不同，可能存在較大誤差。
3、 骨性標(biāo)志定位法
屈膝90°時(shí)，在髁間窩頂與外側(cè)壁后下緣連線上中、后1/3處存在一骨嵴（住院醫(yī)師嵴），ACL股骨足印區(qū)位于其后方。有研究報(bào)道，住院醫(yī)師嵴出現(xiàn)率接近100％，可作為ACL解剖重建的定位點(diǎn)。同時(shí)，ACL股骨止點(diǎn)AMP與PLB之間存在一骨性隆起（分叉嵴），可作為AMP與PLB股骨止點(diǎn)的區(qū)分標(biāo)志。
4、 導(dǎo)向器輔助下殘端定位法
急性ACL損傷患者早期進(jìn)行ACL重建時(shí)股骨側(cè)往往有殘端存在。研究發(fā)現(xiàn)，保留殘端對(duì)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)及重返運(yùn)動(dòng)有重要意義。導(dǎo)向器輔助下殘端定位法通過在股骨外側(cè)髁后緣放置偏心距導(dǎo)向器，將骨道中心點(diǎn)定位于殘端中心，在實(shí)現(xiàn)解剖重建的同時(shí)，保留了股骨側(cè)殘端。此方法由于操作簡(jiǎn)單且定位較準(zhǔn)確，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。
5、X線透視下Bernard四格法
Bernard等研究發(fā)現(xiàn)，在股骨標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線影像中，平行于Blumensaat線方向，股骨止點(diǎn)中心到股骨外側(cè)髁后緣的距離為股骨外髁前后徑的24.8％，而垂直于Blumensaat線方向，股骨止點(diǎn)中心與髁間窩頂?shù)木嚯x是髁間窩高度的28.5％；據(jù)此，在術(shù)中C形臂X射線機(jī)透視輔助下可實(shí)現(xiàn)ACL骨道精確定位。盡管此方法被認(rèn)為是ACL重建骨道定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于操作復(fù)雜，未能實(shí)現(xiàn)廣泛應(yīng)用。
6、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航定位技術(shù)
經(jīng)過多年的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下ACL重建術(shù)已形成成熟的操作流程。
總之，目前關(guān)于前交叉韌帶的研究和爭(zhēng)議一直未停歇，尚未有完全統(tǒng)一的觀點(diǎn)！
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作者簡(jiǎn)介：李華德，醫(yī)學(xué)博士，副主任專家，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)分會(huì)委員，2019-2020年曾先后在北京積水潭醫(yī)院和北醫(yī)三院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并被授予“北京大學(xué)優(yōu)秀進(jìn)修醫(yī)師”稱號(hào)！擅長(zhǎng)股骨頭壞死，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等疾病的髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換等關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以及肩關(guān)節(jié)鏡，膝關(guān)節(jié)鏡和髖關(guān)節(jié)鏡等運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)！發(fā)表SCI及各類論文17篇！
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