本文綱要
2022/11/05
1、怎么判定藥物性肝損傷？
2、哪些藥物會造成肝損傷？
3、出現(xiàn)藥物性肝損傷如何處理？
4、中藥會造成肝損傷還能吃嗎？
5、日常護肝保肝小技巧
肝臟是我們?nèi)梭w最大的代謝器官，我們攝入的食物、藥物都會在肝臟進行聚集、轉(zhuǎn)化、代謝?！笆撬幦侄尽?，在某些特殊情況下，藥物在“治病”的同時還存在“致病”的風(fēng)險，其中藥物性肝損傷是最常見的藥物副作用之一。
圖片來源：攝圖網(wǎng)
尤其是患者在進行抗腫瘤治療的過程中需要長期用藥，對肝臟的損傷可能性更大，也比較容易出現(xiàn)藥物性肝損傷。
一
怎么判定藥物性肝損傷？
藥物性肝損傷（DILI）分為急性和慢性。急性DILI有潛伏期，潛伏期短的一天，長的數(shù)月。急性DILI通常沒有什么特殊的癥狀，只表現(xiàn)為一些肝臟相關(guān)指標的升高。
部分患者會出現(xiàn)乏力、厭油、食欲減退和肝區(qū)脹痛等，但病情嚴重的可能會出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭。所以在乳腺癌抗腫瘤治療中一定要按時復(fù)查肝功能！
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要知道自己是否存在肝損害，可以看這幾個指標（參考值會因檢驗設(shè)備和檢測方法的不同而不同）：
項目參考值
丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）0-50U/L
谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）0-50U/L（女性）
堿性磷脂酶（ALP）40-150U/L（女性）
谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）0~50U/L
總膽紅素（TBIL）2~20μmol/L
藥物性肝損傷根據(jù)指標的高低有不同的分級。根據(jù)我國《藥物性肝損傷診治指南》劃分：
分級標準
輕度清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶呈可恢復(fù)性升高，但血清總膽紅素＜2.5mg/dL，沒有凝血障礙（INR＜1.5）。
中度血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶升高，伴有血清膽紅素水平升高（TBIL≥2.5mg/dL），或無高膽紅素血癥但有凝血障礙（INR≥1.5）。
重度血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶水平升高，伴有血清膽紅素水平升高（TBIL≥5mg/dL）和/或INR≥1.5，并因藥物性肝損傷需要住院或?qū)е伦≡簳r間延長。
急性肝衰竭血清轉(zhuǎn)氨酶和/或堿性磷酸酶水平升高，伴有血清膽紅素水平升高（TBIL≥10mg/dL或每日上升≥1mg/dL），INR≥2.0或凝血酶原活動度＜40%，并伴有一下情況之一者：腹水或肝性腦??；因藥物性肝損傷引起的其他器官功能衰竭。
致命因藥物性肝損傷導(dǎo)致病人死亡或需要肝移植
注：INR是國際標準化比值，這個指標的數(shù)值與取出人體的血液凝固時間有關(guān)，正常的INR應(yīng)該在1.0左右。
但絕大多數(shù)患者出現(xiàn)肝損傷都為輕中型，預(yù)后良好，會慢慢恢復(fù)。
二
哪些藥物會造成肝損傷？
防治的根源是了解可能的致病藥物，目前已明確可以引起DILI的藥物有1000多種。
由美國相關(guān)組織建立的數(shù)據(jù)庫（https://livertox.nih.gov）實時更新臨床DILI數(shù)據(jù)，是藥物肝毒性檢索的重要工具。
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下面為大家羅列一些常見的西藥肝毒性藥物：
抗生素類，如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氟喹諾酮類；
解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，如撲熱息痛；
抗結(jié)核藥類，如異煙肼；
神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療藥，如卡馬西平、氯丙嗪等；
麻醉藥，如氟烷；
消化系統(tǒng)疾病治療藥，如西米替?。?div style="height:15px;">
激素類藥物，如口服避孕藥；
抗心絞痛藥；
抗腫瘤藥，如乳腺癌化療藥：烷化劑、鉑類（順鉑）、長春堿類、紫杉類；內(nèi)分泌藥（他莫昔芬、來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）。
目前關(guān)于中藥肝毒性常用中藥有[1]：
黃藥子、菊三七、蒼耳子、何首烏、雷公藤、蒼術(shù)、天花粉、桑寄生、貫眾蒲黃、麻黃、柴胡、番瀉葉、蜈蚣、合歡皮、丁香，川楝子、鴉膽子、冬青、蓖麻子、黎蘆、丹參、罌粟、桑寄生、姜半夏、澤瀉、大黃虎杖、貫眾、艾葉、千里光、朱砂、斑蝥、穿山甲、黃芩、纈草、烏頭、白果等及含有以上成分的中藥復(fù)方制劑如壯骨關(guān)節(jié)丸、小柴胡湯、復(fù)方青黛膠囊（丸）、克銀丸、消銀片（丸）、消核片等。
這些藥物所含有的含萜類化合物或含生物堿類或含蒽醌類化合物，均不同程度的具有一定肝毒性，如果使用不當(dāng)極有可能導(dǎo)致肝損傷。
三
出現(xiàn)藥物性肝損傷如何處理？
出現(xiàn)藥物性肝損傷，首先要去除“病因”，也就是停藥處理，如果有可以替代的藥物，也可以選擇換藥。
1、停藥處理
發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷后，及時停止使用造成肝損傷的藥物是最重要的治療策略。
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停藥標準：可參考美國食品藥品監(jiān)督管理局的藥物臨床試驗中出現(xiàn) DILI 停藥原則。
停藥原則
① 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＞8 ULN；
③ ALT 或 AST＞５ULN，持續(xù)２周；
② ALT 或 AST＞３ULN，且總膽紅素＞２ULN或 INR ＞1.5；
④ ALT 或 AST＞３ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和（或）嗜酸性粒細胞增多（＞５％）。
停用了藥物后，有95%的患者肝損傷會自行改善，甚至痊愈，只有少數(shù)患者會發(fā)展成慢性肝損傷，極少數(shù)進展為急性/亞急性肝衰竭。
問
治療期間停藥會影響療效嗎？
出現(xiàn)藥物性肝損，當(dāng)然首先是要停止用藥，以防肝損進一步進展。一般短期內(nèi)的停藥都不會造成太大的影響。
根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌針織指南與規(guī)范（2022年精要版）》推薦的治療延期原則：
2、藥物治療
根據(jù)肝損傷的臨床類型選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委焄2]：
① 輕-中度肝細胞損傷型和混合型DILI，可選擇水飛薊素、甘草酸制劑和雙環(huán)醇等。
② 膽汁淤積型DILI可選用熊去氧膽酸或腺苷蛋氨酸治療。
③ 加用N-乙酰半胱氨酸治療早期肝衰竭，尤其是對乙酰氨基酚導(dǎo)致的患者，可改善DILI的肝臟生化和功能。
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④ 2014年9月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準異甘草酸鎂可用于治療ALT明顯升高的急性肝細胞損傷型或混合型DILI。
⑤ 糖皮質(zhì)激素對DILI的療效目前尚缺乏充分證據(jù)，選擇時需慎用。
對于伴有肝性腦病和嚴重凝血功能障礙，以及失代償性肝硬化的急性/亞急性肝衰竭患者，應(yīng)考慮肝移植。
目前不推薦２種以上保肝抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，也不推薦預(yù)防性用藥以減少DILI 的發(fā)生。
對于已進展為肝硬化的患者，其預(yù)后需根據(jù)是否出現(xiàn)肝功能失代償情況而定，并且需通過影像學(xué)監(jiān)測是否會發(fā)生肝細胞癌。
四
中藥會造成肝損傷還能吃嗎？
中藥會造成肝損傷，那治療期間還可以吃中藥嗎？會不會雪上加霜？
我們常說“不談劑量都是耍流氓”，一個成年人需要一次性服用數(shù)斤或者數(shù)月量的中藥才會造成肝臟受損。
有些西藥，比如化療用的紫杉醇，提取1克紫杉醇需要消耗10千克樹皮，大概要砍伐3棵成年的太平洋紫杉樹。
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而日常我們的中藥都是幾兩幾克，并且也是分批次服用。況且目前,我國藥典中對中藥的常用量有所規(guī)定。
也就是說, 只要掌握好中藥服用劑量和時間, 一定程度上就可以防止肝損傷。
如何降低服用中藥的肝毒性風(fēng)險?
預(yù)防服用中藥導(dǎo)致肝臟受損的最好的辦法就是在正規(guī)中醫(yī)院/科室就診、遵醫(yī)囑服藥，盡可能不選用肝毒性中藥,若必須服用時，需定期監(jiān)測肝功能。
切忌盲目濫用中藥, 用一些所謂的偏方、秘方,特別是含有毒性中藥的方子,其中藥材用量也都是沒有經(jīng)過科學(xué)配比，一旦誤服,悔之晚矣!
五
日常護肝保肝小技巧
患有藥物性肝損傷者不用特別忌口，應(yīng)進食清淡、易消化、多樣化食物。平時也可以注意一些養(yǎng)肝護肝小技巧。
1、起居規(guī)律
根據(jù)中醫(yī)理論，晚上11點前睡覺有利于肝膽功能的修復(fù)，晚上11點到凌晨3點是肝臟自我修復(fù)、新陳代謝的時間，各個臟腑的血流都經(jīng)過肝，肝膽在此刻發(fā)揮的解毒作用達到最高峰。因此，養(yǎng)成規(guī)律作息的習(xí)慣，保證充足的休息，盡量避免熬夜，是護肝的第一步。
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2、排解壓抑情緒
長時間抑郁和“怒火攻心”，會導(dǎo)致人體的氣郁和氣機逆亂，甚至傷氣動血，損害肝之根本。 因此，學(xué)會釋放不良情緒，避免急躁易怒的情緒，更有利于對肝臟的養(yǎng)護。
3、飲食調(diào)理
適量的酸味可以助肝氣，易動怒的人可以適當(dāng)選用帶苦味的食物，比如苦丁茶、杏仁、苦菜等，如果常有手腳心發(fā)熱、口干咽燥的肝陰虛癥狀則可多食用魚湯、甲魚湯等滋補養(yǎng)陰的食物。
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也可多進食新鮮的蔬菜水果，補充維生素C，如南瓜、胡蘿卜、菠菜、海藻、黃瓜、西紅柿、蘋果、葡萄等。不要亂用濫用藥物，尤其各種保健品。戒掉酒及含酒精飲料。
4、拍打肩、腿
雙手握拳上下敲打大腿內(nèi)側(cè)（肝經(jīng)）、外側(cè)（膽經(jīng)）5分鐘，兩腿交替；兩腳分開站立，雙目平視，雙手自然下垂，雙肩從前向后、從后向前各轉(zhuǎn)10圈，再上下抖動10次，出現(xiàn)酸脹感為度，可以幫助養(yǎng)肝血、清肝火，防治失眠多夢、煩熱、頭暈?zāi)垦５炔贿m。
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1、吳豪,鐘榮玲,夏智,黃厚才,仲青香,封亮,宋捷,賈曉斌.潛在肝毒性中藥的成分研究進展[J].中國中藥雜志,2016,41(17):3209-3217.2、胡江峰、陸倫根，藥物性肝損傷的規(guī)范化診治策略[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報.2021.36(19).3、胡琴, 劉維, 邵宏, 藥物性肝損傷的藥物治療研究進展[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2016. 21: p231-236.4、方凱，許健，徐可，詹月萍.化療藥物致肝損傷的作用機制[J].臨床肝膽病雜志.2020，36(3).
