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本文作者：Aiken博士是維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床精神病學(xué)教授，也是北卡羅來(lái)納州溫斯頓-塞勒姆情緒治療中心主任。他是Carlat Psychiatry Report的主編，也是《精神病學(xué)時(shí)報(bào)》雙相情感障礙欄目的聯(lián)合主編。

在抑郁癥患者中，有20%~30%使用抗抑郁藥無(wú)效或效果不佳，稱為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD）。退出和退縮是難治性抑郁癥治療中的陷阱，它嚴(yán)重影響了TRD的預(yù)后。這些情況應(yīng)該引起我們的注意，并促使醫(yī)生采取更加積極和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?。這個(gè)方法有很多步驟，以下是臨床中發(fā)現(xiàn)最有用的七種方法。

1. 抓住早期治療

TRD的定義相當(dāng)廣泛：兩次完全抗抑郁藥物試驗(yàn)的失敗，每次試驗(yàn)持續(xù)6周，最低有效劑量。部分響應(yīng)計(jì)為失敗。抑郁癥持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，就越難治療。

2. 排除雙相情感障礙

雙相情感障礙在某些人群中可能被過(guò)度診斷，但在TRD中則不然。大約40-60%的TRD患者在仔細(xì)檢查后被診斷為雙相情感障礙。通過(guò)對(duì)輕躁癥的結(jié)構(gòu)化測(cè)試重新審視診斷，但即使沒有檢測(cè)到，如果出現(xiàn)以下任何一種癥狀，也要考慮對(duì)TRD采用雙相性特異性治療：

• 一級(jí)親屬有雙相情感障礙家族史

• 服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)躁狂、混合狀態(tài)或加重的煩躁史

3、使用有效的工具

有一種簡(jiǎn)單、安全、低成本的技術(shù)可能使抑郁癥的緩解率提高一倍，它不是氯胺酮。這是一個(gè)不起眼的自我評(píng)價(jià)量表。這是一項(xiàng)為期6個(gè)月的研究得出的結(jié)論，該研究將120名患者隨機(jī)分為兩組接受抗抑郁治療，一組通過(guò)常規(guī)測(cè)量，另一組通過(guò)臨床印象進(jìn)行指導(dǎo)。兩組都被限制使用相同的抗抑郁藥物(帕羅西汀和米氮平)，但當(dāng)治療決策基于自我評(píng)定(QIDS-SR)和臨床醫(yī)師評(píng)定(HAM-D)量表時(shí)，緩解率明顯更高：74% vs 29%。通過(guò)測(cè)量，這些醫(yī)生不太可能放棄緩慢起效的藥物，并且在改善停滯時(shí)更有可能進(jìn)行干預(yù)。

無(wú)論是否是TRD，Aiken教授都會(huì)讓患者在每次就診時(shí)用PHQ-9來(lái)評(píng)估他們的情緒。隨著時(shí)間的推移，這些評(píng)級(jí)揭示了一些本可能錯(cuò)過(guò)的模式?；颊咭矔?huì)錯(cuò)過(guò)這些模式，要么是因?yàn)橹委煹男Ч谎舆t，要么是因?yàn)樗麄兓貞浄e極事件的能力受到抑郁癥的阻礙。

4、停止轉(zhuǎn)換抗抑郁藥

應(yīng)該換藥還是強(qiáng)化治療?在這場(chǎng)長(zhǎng)期爭(zhēng)論中，天平正傾向于后者。在8項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析中，更換抗抑郁藥物并不比繼續(xù)使用失敗藥物更有效。相反，一項(xiàng)關(guān)于有效增強(qiáng)策略的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在TRD方面，有效增強(qiáng)策略的效果優(yōu)于安慰劑（2：1）。

5、使用循證治療

TRD有它自己的證據(jù)基礎(chǔ)，而大多數(shù)對(duì)抑郁癥有效的治療方法并不在這個(gè)清單中。那么我們?cè)撛趺醋瞿?在增強(qiáng)劑中，包括鋰、甲狀腺增強(qiáng)劑和非典型抗精神病藥物(主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮)。這是一個(gè)簡(jiǎn)短的清單，但還有許多其他競(jìng)爭(zhēng)藥物由于研究設(shè)計(jì)的局限性或由于抵消了陽(yáng)性結(jié)果而受阻(奧氮平、卡利拉嗪、丁螺環(huán)酮、依匹哌唑、安非他酮、三環(huán)類藥物、吲哚洛爾、興奮劑、米氮平、普拉克索、齊拉西酮、L -甲基葉酸)。其中一些藥物可以作為抗抑郁藥物的一般增強(qiáng)劑，但不是專門針對(duì)TRD。

經(jīng)顱磁刺激(TMS)、電休克療法(ECT)和艾氯胺酮也在清單中。效果大小方面，ECT是突出的，尤其是在抑郁和精神病性抑郁癥中；但TMS的不良反應(yīng)方面更有優(yōu)勢(shì)。

6、關(guān)注心理治療和生活方式

患有TRD的患者經(jīng)常嘗試心理治療，但沒有成功。只有少數(shù)療法通過(guò)了TRD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括行為激活、基于正念的CBT、以反思為中心的CBT和心理治療的認(rèn)知行為分析系統(tǒng)(CBASP)。甚至有一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)支持心理動(dòng)力療法，但它是一種特別活躍的形式，稱為強(qiáng)化短期動(dòng)態(tài)心理治療。

逃避和優(yōu)柔寡斷是TRD的常態(tài)，所以要給患者一個(gè)明確的選擇：要么開始心理治療，要么在有證據(jù)的情況下改變生活方式，改善抑郁癥。簡(jiǎn)單的生活方式包括快走、瑜伽、地中海飲食、規(guī)律的起床時(shí)間、日?；顒?dòng)、光線療法、沉浸在大自然中(如森林漫步)、正念和基于應(yīng)用程序的治療。

7、永不放棄

合作治療是很重要的，但你必須小心，不要讓抑郁癥的傳染性絕望情緒指導(dǎo)治療。情緒障礙是完全可以治療的，每個(gè)患者都應(yīng)該期待完全康復(fù)。從阿米替林到齊拉西酮，治療抑郁癥的潛在有效療法有很多。我們大多數(shù)人還沒有通過(guò)Cs，在那里你會(huì)發(fā)現(xiàn)環(huán)絲氨酸，一種谷氨酰胺能，在TRD試驗(yàn)中呈陽(yáng)性。還有精心設(shè)計(jì)的小型抑郁癥研究證實(shí)的少數(shù)其他稀有藥物：塞來(lái)昔布，姜黃素和肌酸。