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主要是支出

看看支付路徑如何！

首先是醫(yī)療救助Medicaid，平均而言，這占醫(yī)生總收入的17%。實際上這是一個州政府項目，42%由州政府資助，平均58%由聯(lián)邦政府資助?？偟膩碚f，醫(yī)療補助計劃支付的費用明顯低于任何其他報銷系統(tǒng)，也明顯低于提供服務(wù)的成本。在當前的經(jīng)濟形勢下，許多州都面臨財政困難，沒有及時支付他們的醫(yī)療補助申請，盡管超過50%的資金來自聯(lián)邦政府。醫(yī)療補助申請的支付已經(jīng)成為許多州預算中最大的支出，而且預計還會進一步增加。這是每個醫(yī)生都必須解決的問題：是參與醫(yī)療補助計劃，還是拒絕接受醫(yī)療補助計劃病人。這一決定的一個考慮因素是醫(yī)學專業(yè)。許多接受醫(yī)療補助的病人都是孕婦和兒童，在當今的經(jīng)濟狀況下，產(chǎn)科醫(yī)生將這些病人排除在外可能是不合理的，因為這些病人可能會對很多可能的分娩產(chǎn)生影響。相比之下，一些更昂貴、勞動密集型的?？?，如脊柱外科或心血管外科，可能會決定不參加醫(yī)療補助計劃，因為他們的病人中有更高比例將由醫(yī)療保險覆蓋，而不是醫(yī)療補助計劃。隨著平價醫(yī)療法案(ACA)的全面實施，參與醫(yī)療補助計劃的決定將變得更加重要。對于參與這個新項目的醫(yī)生來說，獲得醫(yī)療補助的病人數(shù)量有了顯著的增加(見下文)。CMS估計，到2023年還將有1570萬人登記。初級保健等利潤率較低的專業(yè)，可能無法用手術(shù)收入來抵消醫(yī)療補助計劃(Medicaid)患者的非常低的報銷金額，而手術(shù)的報銷金額通常會更高。接受醫(yī)療補助的病人人數(shù)的增加，就像嬰兒潮一代的許多醫(yī)生將退休一樣，讓剩下的醫(yī)生決定是否要拒絕治療這一不斷增長的病人群體。 

醫(yī)療救助

其實重頭戲還是醫(yī)療保險Medicare，這通常占醫(yī)生收入的平均22%。支付是根據(jù)相對價值比例計算的，該量表由一個小組確定，該小組對醫(yī)生的工作進行價值評級，并將這些評級提供給政府。該小組每年召開三次會議，根據(jù)醫(yī)生行醫(yī)方式的變化調(diào)整單位。一旦這些單位被提供給政府，醫(yī)療保險就會根據(jù)地點、瀆職率和假定的辦公費用調(diào)整每年的增減來分配一個美元金額。這種基本的支付方式可以通過特定的“績效支付”程序(以后將討論)來增加或減少。為經(jīng)濟困難或重病患者服務(wù)可以獲得一些例外豁免流程和額外報酬。然而，在新的稅法下，案件率和額外支付被大幅削減。 

Medicare

除了medicaid與medicare，醫(yī)院更加歡迎商業(yè)醫(yī)療保險的支付，商業(yè)保險公司約占醫(yī)生總收入的34%，其中包括各種第三方支付計劃，包括ppo、point of service和HMO。PPO計劃的注冊人數(shù)最高，這些計劃背后的原則是，醫(yī)生將同意折扣價格，并將獲得更多的患者，這些患者只會去看“在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)”的醫(yī)生。目前，PPO計劃并沒有向醫(yī)生提供他們加入這些團體時必須同意接受的全部費用清單。他們通常會向醫(yī)生提供5-10個賬單代碼的費用，然后告訴醫(yī)生支付的其他費用將是類似的，醫(yī)生/醫(yī)院組織(PHOs)現(xiàn)在按醫(yī)療保險費率的百分比支付費用，因此每年的醫(yī)療保險費率為主要由醫(yī)療保險和私人保險公司支付的醫(yī)生設(shè)定了整個收入來源，如果醫(yī)生不在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，那么更多的費用是由病人自己承擔的。折扣費用也是醫(yī)生作為“冒險”的獨立醫(yī)師團體獲得報酬的原則，這類團體通常由當?shù)蒯t(yī)院贊助。它們可以被識別為獨立的執(zhí)業(yè)協(xié)會或簡稱為PHOs，或以其他縮寫，但它們的主要特征是，它們對每個登記的患者每月收取固定的費用。在支付了這筆費用后，這個小組必須提供所有已確認的醫(yī)生服務(wù)，這被歸類為“冒險”。然后，這一群體以通常與現(xiàn)行醫(yī)療保險費率掛鉤的折扣價向提供服務(wù)的醫(yī)生支付報酬。這一支付來源在未來幾年也將不斷變化，蘭德公司是自ACA的第二個開放注冊期結(jié)束后第一個檢查保險過渡的公司。在這項發(fā)表于2015年2月的研究中，從2013年9月到2015年2月，有2280萬美國人新加入了保險計劃。在這些新覆蓋的個人中，有960萬人參加了雇主贊助的醫(yī)療計劃，650萬人參加了醫(yī)療補助計劃，410萬人參加了個人市場，120萬人參加了非市場個人計劃，150萬人通過其他渠道獲得了保險。根據(jù)這項新法律，如果收入低于一定水平，沒有資格享受醫(yī)療補助的患者將獲得稅收抵免，以幫助他們支付醫(yī)療保險。此外，如果公司不為員工提供醫(yī)療保險，將被處以罰款。這可能會導致更多的人購買保險，更多的雇主提供保險作為一種福利。然而，罰款并不像保險那樣昂貴。許多人預測，病人和雇主將支付罰款，而不是獲得保險。隨著醫(yī)療補助計劃覆蓋的醫(yī)生病人越來越多，私人保險覆蓋的越來越少，這可能導致一個重大轉(zhuǎn)變。此外，截至2015年3月，約有400萬勞動人口沒有達到最低覆蓋標準; 這些人，被稱為“覆蓋缺口”，將需要購買健康保險，可能超出他們的價格范圍。 

商業(yè)醫(yī)療保險

在醫(yī)療機構(gòu)最受歡迎的醫(yī)療支付形式，當然是患者自掏腰包付現(xiàn)金！總體上這個渠道占醫(yī)生收入的平均12%。在這種安排下，患者支付的費用比正常費用少了一些，這些付款很難收回，而且往往受制于長期付款期限。例外情況是，當病人支付作為事故和解或工人賠償案件的一部分，具體實踐就完全是現(xiàn)金支付。需要注意的是，這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)并不包括過去一年中活躍的各種新付費模式，如ACOs。一些醫(yī)生只收現(xiàn)金或“禮賓服務(wù)”，患者自付的費用構(gòu)成了100%的執(zhí)業(yè)收入。許多醫(yī)生認為，上述討論的保險賠付不值得付出這樣的努力。醫(yī)生們認為，如果他們提供更廣泛的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一定數(shù)量的病人將同意全額支付他們的賬單，并自行從他們的保險覆蓋范圍中尋求補償。這些醫(yī)生已經(jīng)放棄了所有的保險計劃，包括醫(yī)療保險和醫(yī)療補助。他們對他們的服務(wù)和輔助測試服務(wù)收取費用; 費用是合理的，是基于他們的商業(yè)模式。病人在服務(wù)時支付所有費用，并把賬單帶回家寄給他們的保險公司報銷。如果病人被轉(zhuǎn)診到另一家醫(yī)院或住院，保險將根據(jù)?？漆t(yī)生或醫(yī)院的參與情況收取費用。越來越多的醫(yī)生也使用一種混合的支付方式，部分現(xiàn)金支付部分保險支付。隨著對醫(yī)生服務(wù)的需求增加——由于保險計劃覆蓋的病人和65歲以上的個人越來越多——將越來越難找到一個開放預約的醫(yī)生。經(jīng)濟學理論告訴我們，當需求超過供給時，價格會上漲，直到需求減少。這一經(jīng)濟理論是預測未來幾年內(nèi)只收現(xiàn)金的做法將會增多的基礎(chǔ)，盡管這種做法的數(shù)量仍低于10%。此外，很多醫(yī)生可能會退出醫(yī)療補助計劃(Medicaid)和聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)，聯(lián)邦政府可能會要求醫(yī)生在一定程度上參與該計劃，以便獲得執(zhí)照。一些州已經(jīng)要求參加政府項目的人必須獲得醫(yī)師執(zhí)照，雖然其他信息顯示，大多數(shù)醫(yī)生計劃繼續(xù)參加醫(yī)療保險，但許多人正在重新考慮他們的參與。 

自付費

還有沒有例外，當然有！這大約占醫(yī)生收入的11%，包括工人賠償、汽車保險和解、法律責任和解和其他未分類的醫(yī)療支出。這些付款很大程度上是全額收費，并根據(jù)具體情況與每個付款人協(xié)商。然而，在一些州，工人的賠償受到法律的限制，總的來說，在美國，醫(yī)生的主要支付方式目前是按服務(wù)收費，醫(yī)生根據(jù)他們所做的每項服務(wù)或程序獲得報酬。業(yè)內(nèi)一直存在這樣的爭論，即按服務(wù)收費會導致更高的醫(yī)療成本，因此，一些倡議正在尋找替代的支付方法。 

其它類型費用

對于中國的商業(yè)保險公司來說，這些情況當然需要仔細了解，它山之石可以攻玉，不借鑒如何進步？

做個借鑒最有意義