(2012-08-16 21:32:21)
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張仲景用方解析桂枝湯類方雜談分類：
經(jīng)方時方_________________________________________________
一、桂枝湯方
【方劑組成】桂枝9克，芍藥9克，甘草（炙）6克，生姜（切）9克，大棗（擘）4枚。
【用法】水煎溫服，服藥少后，進食熱稀粥一碗，以助藥力，同時蓋棉被床上而臥，使身體微似有汗出，不要讓出大汗。服一劑汗出病解，則不再服藥。若不見汗出，可依照前法再服，如不見汗，可照服三四劑。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
歌訣：桂枝湯方治中風(fēng)，發(fā)熱汗出又惡風(fēng)，
桂芍姜草棗飲粥，調(diào)和營衛(wèi)建奇功。
【方解】桂枝、生姜均屬辛溫發(fā)汗藥，但桂枝有降沖逆作用，生姜治嘔逆，可見二藥都有下達性能，而升發(fā)之力不強，雖合用之，不至大汗，并且二者均有健胃作用，更伍以大棗、甘草純甘之品，益胃而滋津液。芍藥微寒而斂，既用以制桂、姜的辛散，又用以助棗、草的滋津。尤其藥后少進食稀粥，更有益精祛邪之妙。所以本方既是發(fā)汗解熱劑，又是安中養(yǎng)液方藥，也就是后世醫(yī)家所謂的“甘溫除熱”。
甘溫除熱之熱不是一般的熱，而是胃氣不振，津血有所傷所致之熱。有關(guān)汗出身熱的機理，在《內(nèi)經(jīng)》有類似的論述，如《素問·評熱病論》說：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱，復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也。不能食者，精無俾也。”這里主要是說：汗出身熱是邪氣盛，精氣虛，汗出為精液外溢，此時邪乘虛入于肌表。正氣為陽，邪氣為陰，正氣與邪氣交爭于肌表故稱陰陽交。此時精氣流于外，邪氣入于里，故病死。桂枝湯證雖不完全同于《內(nèi)經(jīng)》所說的陰陽交之證，但常用于“天行病發(fā)熱（傳染病、瘟疫）”，其證正邪交爭于肌表、汗出身熱的病機是相同的。桂枝湯的主要性能是甘溫健胃，通過調(diào)和營衛(wèi)使精氣勝而表固，邪氣不再入侵，故使汗止而熱除，也即甘溫除熱的道理。
【仲景論述解析】
《傷寒論》第12條：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
解析：外為陽，內(nèi)為陰。脈見陽浮而陰弱，是說脈象表現(xiàn)為浮于外而弱于內(nèi)，即輕取見浮，重按則弱之脈。由陽浮脈可知發(fā)熱，由脈見陰弱可知有自汗出。嗇嗇惡寒，是形容縮縮惡寒的樣子；淅淅惡風(fēng)，是形容灑淅畏風(fēng)的樣子；鼻鳴干嘔，是說明表不解，氣上沖之象。這樣綜合分析，判定為太陽中風(fēng)證，治療用桂枝湯。
按：關(guān)于中風(fēng)的定義《傷寒論》第2條說：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，即是太陽表虛證。與之相對的是太陽表實證，稱之為傷寒。《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！敝酗L(fēng)和傷寒，為太陽病兩類不同的病證。中風(fēng)由于汗出而敏干惡風(fēng)因名之中風(fēng)；傷寒由于無汗而不惡風(fēng)，或少惡風(fēng)，但重于惡寒，因名之傷寒。不過于風(fēng)曰中，而于寒曰傷，實亦不無深意。太陽病，原是人體欲借發(fā)汗的機轉(zhuǎn)，自體表以解除其病，但限于身體自然功能所限，或雖得汗出而邪反乘汗出之虛深入于肌腠。中者指中于肌腠內(nèi)。名曰中風(fēng)者，以示在表之邪深入了肌腠；或不得汗出，病邪郁集于膚表，只是不得其汗而出。傷者，傷于外，名為傷寒者，以示在表的邪淺在也。中風(fēng)、傷寒都屬病證名，不要以為中風(fēng)即真的中于風(fēng)，傷寒即真的傷于寒。至于“風(fēng)傷衛(wèi)”、“寒傷營”之說，是違背仲景觀點的，不足為憑。桂枝湯治療中風(fēng)，也就是治療表虛證，并不是治傷于風(fēng)或傷于寒。
《傷寒論》第13條：太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。
解析：這里的“太陽病”，是指癥狀具備太陽病提綱特征者。如果又見頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)癥狀，則可用桂枝湯治療。此是繼上條，闡明桂枝湯主治太陽中風(fēng)證，還用于太陽病見發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，言外之意不要以為桂枝湯是中風(fēng)證的專用方。
按：頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，為桂枝湯正證，凡?。ú徽摷毙圆?、慢性病）見之，即宜桂枝湯主之，則無不驗。
《傷寒論》第15條：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。
解析：氣上沖，為氣自小腹上沖胸的一種自覺證。太陽病為病在表，宜汗不宜下，用下法是錯誤的治療，誤下后，其氣上沖者，知病未因誤下而內(nèi)陷，病還在表，故可給服桂枝湯，用前食稀粥，溫覆取微汗的方法解之。若不氣上沖者，即病已去表內(nèi)陷，則再不能給服桂枝湯。
《傷寒論》第16條：桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。
解析：桂枝湯本為解肌而設(shè)，與麻黃湯專為發(fā)表致汗者有別。癥見脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者，為表實，則宜用麻黃湯發(fā)汗解表。若誤給服桂枝湯，則必導(dǎo)致實實之禍。作為醫(yī)生，必須認(rèn)識這一點，決不能進行錯誤的治療。
按：精氣虛則不足以驅(qū)邪，雖得汗出，邪反乘汗出之虛，而深入肌肉之內(nèi)。桂枝湯促進胃氣，加強精氣，使盤踞肌腠之邪，不得復(fù)留，可使得因汗出而表解。邪在肌，則肌不和，桂枝湯益氣驅(qū)邪，而使之變和，故謂桂枝本為解肌。若精氣實于表，則宜用麻黃湯發(fā)汗解表，則邪氣與汗一起被排出體外，病即解，若誤給服桂枝湯，再益其氣，則實上加實，禍變立至，即呈實實之禍。
《傷寒論》第24條：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。
解析：太陽病呈現(xiàn)桂枝湯證，給服桂枝湯治療則病當(dāng)解而不煩，今初服藥后反煩不解者，并非藥有所誤，是邪盛氣郁藥力受阻的關(guān)系，遇這種情況，可先針刺風(fēng)池、風(fēng)府各穴，而后再給服桂枝湯便可治愈。
按：初服桂枝湯出現(xiàn)反煩不解，有針刺風(fēng)池、風(fēng)府輔助治療一法，不可不知。
《傷寒論》第25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。
解析：脈洪大，當(dāng)是脈浮。脈洪大為熱盛于里，如何可與桂枝湯？可能是白虎加人參湯條的脈洪大，必是傳抄有誤，錯亂于此。本條可分二段講解：
沒有辨清桂枝湯的適應(yīng)證而給服用桂枝湯，這種不合法的治療導(dǎo)致患者大汗出，故病不解。如診其脈見脈浮，則病仍在外，可考慮用桂枝湯和前法治療。
若患者的脈浮而癥狀形似瘧疾，一日再發(fā)寒熱者，讓其發(fā)微汗則解，適宜用桂枝二麻黃一湯治療。
《傷寒論》第43條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。
解析：太陽病外證未解，暗示服過其他發(fā)汗藥，而在表的外證還未解除，如脈見浮弱，當(dāng)以桂枝湯汗以解之。
按：在《傷寒論》中，稱桂枝湯解肌，麻黃湯發(fā)表，為示二者的區(qū)別，論中常稱桂枝湯證為外證，麻黃湯證為表證，須注意。
《傷寒論》第44條：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
解析：太陽病，外證未解，意同上。外證不解，當(dāng)用桂枝湯發(fā)汗解，慎不可用攻下的方法，下法是逆治，欲想解除外證，宜用桂枝湯。
《傷寒論》第45條：太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈，今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。
解析：太陽病，先發(fā)汗不解，是說先用麻黃湯發(fā)汗治療，而病不解。此時醫(yī)者不詳審其原因，卻又錯誤用下法治療，如果當(dāng)時脈見浮，則病必然未愈。因為脈浮為病在外，法宜汗解，而反用下法，故使病不愈。今脈浮，知病仍在外，所以必須用桂枝湯解外當(dāng)愈。
按：汗下后表仍不解者，則適宜桂枝湯解之，這是因為汗下后津液損耗，不會再有表實證，而多呈現(xiàn)表虛桂枝湯證。
《傷寒論》第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣皆和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。
解析：病常自汗出的原因，不是由于在脈內(nèi)的榮氣，而是由于在脈外的衛(wèi)氣不共榮氣皆和所致。榮自行于脈內(nèi)，衛(wèi)自行于脈外，衛(wèi)失榮則不固，榮失衛(wèi)則不守，故形成經(jīng)常自汗出的癥狀。桂枝湯因有調(diào)和榮衛(wèi)的作用，故給服桂枝湯復(fù)發(fā)汗，使榮衛(wèi)和則愈。
按：古人把人體的體液分為二類，行于脈內(nèi)者稱為榮血，行于脈外者稱為衛(wèi)氣。榮血的作用稱為榮，衛(wèi)氣的作用稱為衛(wèi)，二者均來自谷氣，化生于胃，人體賴之以生存，故又統(tǒng)稱為養(yǎng)人的精氣。脈內(nèi)之榮和脈外之衛(wèi)經(jīng)常保持諧和，本條即論述衛(wèi)不和于外的證治。
《傷寒論》第54條：病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
解析：臟無他病，是指無其他內(nèi)臟病的病癥。言外之意是病在外。時發(fā)熱自汗出者，是說發(fā)熱自汗出有定時。此也是因為衛(wèi)氣不和所致，治療應(yīng)在發(fā)熱汗出前服桂枝湯即治愈。
按：病常自汗出和時發(fā)熱自汗出，均是常見病，用桂枝湯多效，宜注意。
《傷寒論》第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄，宜桂枝湯。
解析：傷寒已六七日不大便，頭痛有熱者，顯系里熱上攻的證候，故可用承氣湯下之。不過里熱明顯者小便應(yīng)見赤色，其小便清者知病不在里，仍在表，當(dāng)然用發(fā)汗解之；假設(shè)頭痛劇烈者必致鼻衄，此證發(fā)汗治療宜用桂枝湯。
按：該條首冠以傷寒二字，可知身無汗，即病在表亦不可用桂枝湯，必須頭痛而衄者，始可用之。不過麻黃湯條有傷寒脈浮緊，不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。本條所述，脈必不浮緊而是脈浮弱可知，臨證時須細(xì)辨。
《傷寒論》第57條：傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
解析：太陽傷寒證，治當(dāng)用麻黃湯發(fā)汗，汗后證已解，但半日許，其人又出現(xiàn)心煩，再診其脈見浮數(shù)，可知病還在外，這種情況可再用發(fā)微汗法治療，適宜給服桂枝湯。
按：太陽病服麻黃湯后，表不解，不可再用麻黃湯，而宜用桂枝湯；服桂枝湯后，表不解，亦宜再與桂枝湯，而不可與麻黃湯，這被視為經(jīng)方的定法，須記。
《傷寒論》第91條：傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。
解析：清谷，即排泄完谷不化的大便。清便自調(diào)，謂大便正常。太陽傷寒本當(dāng)發(fā)汗，而醫(yī)者竟用下法，這種誤治使患者連續(xù)腹瀉，而且清谷不止，使其病由表傳里，轉(zhuǎn)變?yōu)樘摵诶锏奶幉?。此時，雖身疼痛表還未罷，亦宜用四逆湯急救其里，而后再治身疼痛。若誤下后，沒有出現(xiàn)下利清谷，只見身疼痛者，當(dāng)然宜用桂枝湯急救其表。
按：表里并病，若里虛寒，當(dāng)先救里，而后解表，此也是經(jīng)方的定法，須記。又服四逆湯后，下利清谷止，而身疼痛不解者，當(dāng)然也應(yīng)用桂枝湯，自在言外。
《傷寒論》第95條：太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，桂枝湯主之。
解析：太陽病發(fā)熱汗出者，為中風(fēng)證，汗奪于榮則榮弱，邪并于衛(wèi)則衛(wèi)強，衛(wèi)強則浮而不固，榮弱則虛而不守，榮衛(wèi)不和，故使發(fā)熱汗出不已。桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，而解外邪，故主之。
按：欲救邪風(fēng)句，有語病，后世風(fēng)傷衛(wèi)之說即從此出。古人在長期與疾病的斗爭中，雖然能總結(jié)出證治的規(guī)律，但限于當(dāng)時的科技水平，對于病理的解說往往出現(xiàn)主觀臆測，當(dāng)注意客觀對待。
《傷寒論》第164條：傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜用桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。
解析：傷寒本不宜下，大下之已屬逆治，下后表不解，亦宜用桂枝湯解肌，而又錯誤地用麻黃湯發(fā)汗，更是錯上加錯，使邪入里而出現(xiàn)心下痞。因有惡寒，知表還未解，這種情況，應(yīng)先用桂枝湯解表，表解后再用大黃黃連瀉心湯攻痞。
按：表里并病，若里實適宜攻下者，宜先解表而后攻里，此亦是經(jīng)方定法，須記。
《傷寒論》第234條：陽明病，脈遲、汗出多、微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
解析：陽明病，常多汗而不惡寒，今雖汗出多，但仍惡寒，提示表還未解，可知脈遲是因表虛，故可用桂枝湯先發(fā)汗以解表。
《傷寒論》第240條：病人煩熱，汗出而解，又如瘧狀、日晡發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
解析：病人煩躁，汗出則解者，這里暗示是不汗出而煩躁的大青龍湯證，服大青龍湯則汗出而解。但之后又如瘧狀、日晡所則發(fā)熱，這種情況下要注意有兩種可能，如果脈見沉實，則知已傳陽明無疑，病熱傳變?nèi)绱搜讣?，故?yīng)用大承氣湯急下之；如果脈見浮虛，則知病仍在表，故宜用桂枝湯以發(fā)汗。
按：時發(fā)熱，自汗出，為桂枝湯證；但發(fā)熱于日晡所，為陽明病里實證，兩者很難鑒別，驗之于脈亦是一法，須知。
《傷寒論》第276條：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
解析：這里的太陰病當(dāng)指腹痛、下利等癥。下利脈浮為表里合病之屬，如再細(xì)審有桂枝湯證，則宜用桂枝湯發(fā)汗解表。
按：下利脈浮，為表里合病，病欲從表解，可根據(jù)具體癥狀選用葛根湯或桂枝湯發(fā)汗治之。本條所述，脈浮當(dāng)是浮弱，并且癥有自汗出。若脈浮緊無汗，則宜用葛根湯，不可用桂枝湯。這里的太陰病脈浮，暗示了表里合病有虛實之別，并說明，這種太陰病并非是真的虛寒在里的太陰病，否則即有表證亦宜用四逆輩先救其里，不可用桂枝湯先攻其表。讀古人書不能死于句下，學(xué)者當(dāng)細(xì)悟。
《傷寒論》第372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
解析：下利而腹脹滿，是指虛寒下利，故雖身疼痛，治療時要先溫其里，而后攻其表，溫里宜用四逆湯，攻表宜用桂枝湯。
按：本條所述乃真的太陰病下利，故雖身疼痛的表證在，仍宜用四逆湯先溫其里，而后乃可用桂枝湯攻其表，可見上條（第276條）非真太陰病甚明。
《傷寒論》第387條：吐利止，而身疼痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。
解析：霍亂吐利止后，而身疼不休者，這是里和表未和，治療宜少量給服桂枝湯小和其外。
按：霍亂上吐下瀉，損傷人體津液甚烈，吐利止后，遺有表證未解，治療宜發(fā)汗解表，但不可使汗出過多，應(yīng)宜少量桂枝湯消息和解之。小和之，當(dāng)是少量治療的意思?；蛐幸粍┕鹬啻畏址?，見微汗即止。這里可知，經(jīng)方的量證用藥，亦是一法。
《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》第7條：產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，干嘔，汗出，病雖久，陽旦證續(xù)在者，可與陽旦湯。
解析：產(chǎn)后風(fēng)，系指婦女產(chǎn)后患太陽中風(fēng)證。因其臨床特點是連綿數(shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下煩悶，干嘔，汗出。這是桂枝湯證未罷的表現(xiàn)。病的日子雖久，而桂枝湯證持續(xù)存在，這種情況可用桂枝湯。
按：漢代道家多采用大小、二旦、六神給方劑命名，在上篇已說明?！秱s病論》的方證主要源自《湯液經(jīng)法》，桂枝湯在《湯液經(jīng)法》稱小陽旦湯。本條中的陽旦湯當(dāng)是指小陽旦湯即桂枝湯。
【臨證思考】《傷寒論》對桂枝湯論述最多，也說明桂枝湯的臨床應(yīng)用面是很廣的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，不但應(yīng)用于急性病，而且也應(yīng)用于慢性病；不但應(yīng)用于常見的感冒、植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、急性或慢性發(fā)熱、頭痛、身疼、風(fēng)濕病等，也應(yīng)用于瘧疾、肺炎、霍亂、傷寒等急性傳染病。陶弘景在《訣臟腑用藥法要》中說，小陽旦湯（即桂枝湯）“治天行病發(fā)熱”。“天行病”即指古代的急性傳染病、瘟疫。不過要記住，只有當(dāng)癥狀反應(yīng)出桂枝湯證時才可用桂枝湯。中醫(yī)與西醫(yī)的主要不同是，中醫(yī)是根據(jù)患者癥狀反應(yīng)出的特點用藥，即有是證，用是方。每一個方劑都有其適應(yīng)證。桂枝湯為一太陽病的發(fā)汗解熱劑，但因藥味偏于甘溫，而有益胃滋液的作用，因而謂之解肌，與麻黃湯專于發(fā)汗解表不同，故其應(yīng)用以津液有所虛損為先決條件。有關(guān)仲景運用本方的具體適應(yīng)證，可歸納以下幾點：
1?太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)而脈浮弱者。
2?病常自汗出，或時發(fā)熱汗出者。
3?發(fā)汗或下之，而表未解者。
4?太陽、陽明病，汗出多而表證未罷者。
5?病下利，而脈浮弱，或自汗者。
6?霍亂吐利止，而身疼不休者。
【辨證要點】太陽病汗出、惡風(fēng)、脈浮緩的表虛證。
【驗案】例1熊某，女，56歲，1964年8月20日初診。3個月來，每日下午3：00～5：00發(fā)熱，兩臂肘窩發(fā)緊，肩背拘急，熱后汗出，舌苔薄白潤，兩脈緩。此屬“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗”治之，故與桂枝湯：
桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草6克。
結(jié)果：服一劑后，發(fā)熱時間縮短，兩劑后熱已，諸癥全消。
例2賀某，男，8歲，1965年10月23日初診。外感發(fā)熱1周不退，每日上午11∶30出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38℃左右），汗出，至夜12∶00后熱自已，飲食精神均好，大便隔1～2日一行，他無不適，舌苔白潤，脈虛數(shù)。證屬太陽病之表虛證，主在榮衛(wèi)失調(diào)，治以調(diào)和榮衛(wèi)，與桂枝湯：
桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大棗4枚，炙甘草6克。
結(jié)果：上藥服兩劑，上午已無發(fā)熱，下午1∶00后尚有低熱（37?2～37?5℃），舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)，繼與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏，服三劑，諸癥解。
來源
http://bbs.hx317.com/thread-227935-1-1.html
