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2019 版 ATS/IDSA 肺炎指南新鮮出爐！16 個要點搶先看！

追夢人lyc0504 >《待分類》

2019.10.03

關(guān)注

2019 年 10 月 1 日，美國胸科學(xué)會（ATS）與美國傳染病學(xué)會（IDSA）聯(lián)合發(fā)布了最新版《成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷與治療指南》。

這是本指南自 2007 年來的首次更新。與上一版相比，新指南在很多方面都有重大的變化：

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但在重癥肺炎的判定上，依然遵照上一版指南的標(biāo)準(zhǔn)：

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本指南的核心內(nèi)容由 16 個問題組成，包含了我們臨床實踐中診治 CAP 時需要面對的大多數(shù)場景。

問題 1：成年 CAP 患者是否需要痰培養(yǎng)幫助診斷？

不常規(guī)推薦，除非符合以下條件之一：

1. 重癥 CAP（根據(jù)表 2 判定），尤其是在插管的情況下；

2.（a）正在經(jīng)驗性治療 MRSA 或銅綠假單胞菌；

（b）先前曾感染過 MRSA 或銅綠假單胞菌；

（c）已入院并在過去 90 天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過腸胃外抗生素治療。

問題 2：成年 CAP 患者是否需要血液培養(yǎng)幫助診斷？

不建議對門診患者進(jìn)行血培養(yǎng)。

住院患者也不常規(guī)推薦，除非符合以下條件之一：

1. 重癥 CAP（根據(jù)表 2 判定）；

2.（a）正在經(jīng)驗性治療 MRSA 或銅綠假單胞菌；

（b）先前曾感染過 MRSA 或銅綠假單胞菌；

（c）已入院并在過去 90 天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過腸胃外抗生素治療。

問題 3：成年 CAP 患者是否需要軍團(tuán)菌和肺炎球菌尿液抗原檢測以幫助診斷？

不常規(guī)推薦，除非符合以下條件：

1. 有流行病學(xué)因素做支撐，如軍團(tuán)菌爆發(fā)或患者近期有外出旅行；

2. 重癥 CAP（根據(jù)表 2 判定）。

問題 4：成年 CAP 患者是否應(yīng)該對呼吸道樣本進(jìn)行流感病毒檢測以幫助診斷？

當(dāng)流感病毒在社區(qū)中傳播時，我們建議使用快速流感分子檢測（例如，流感核酸擴(kuò)增檢測）來檢測流感，這比快速流感診斷檢測（例如抗原檢測）更可取。

問題 5：PCT 水平正常的 CAP 患者，是否推薦經(jīng)驗性使用抗生素？

無論初始的 PCT 水平如何，如果懷疑 CAP 且有胸片證據(jù)支持，均需經(jīng)驗性使用抗生素。

問題 6：如何判斷 CAP 患者應(yīng)當(dāng)門診治療還是住院治療？

除了臨床判斷以外，我們建議臨床醫(yī)生使用經(jīng)過驗證的臨床評分進(jìn)行預(yù)后判斷。優(yōu)先使用肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）而非 CURB-65。

問題 7：如何判斷 CAP 患者需要一般住院治療還是 ICU 治療？

對于需要升壓藥的低血壓患者或需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者，建議直接入住 ICU。

對于不需要升壓藥或機(jī)械通氣的患者，請結(jié)合表 2 及臨床具體情況進(jìn)行判斷。

問題 8：如何為門診 CAP 患者選用合適的抗生素？

如下表所示：

（點擊查看大圖）

問題 9：對無 MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的住院 CAP 患者，經(jīng)驗性抗感染的抗生素方案是？

9.1 非重癥 CAP 患者

建議以下兩個方案二選一：

（1）聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺（氨芐西林+舒巴坦每 6 小時 1.5–3 g，頭孢噻肟每 1-2 小時 1-2 g，頭孢曲松每天 1-2 g 或頭孢太啉 600 mg 每 12 小時）和大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素 500 每天一次或克拉霉素 500 毫克，每天兩次）；

（2）呼吸道氟喹諾酮單藥治療（左氧氟沙星每日 750 mg，莫西沙星每日 400 mg）。

對于喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有禁忌的患者，可采用第三種方案：

聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類（氨芐西林+舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢洛林或頭孢曲松，劑量同上）和多西環(huán)素 100 mg 每天兩次。

9.2 無 MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的重癥 CAP 患者

建議兩個方案二選一，但前者的證據(jù)等級更高：

（1）β-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯；

（2）β-內(nèi)酰胺加呼吸性氟喹諾酮。

問題 10：對于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常規(guī)治療以外的抗厭氧菌治療？

不常規(guī)推薦，除非懷疑有肺膿腫或膿胸。

問題 11：對有 MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的住院 CAP 患者，是否應(yīng)采用廣譜抗生素治療？

我們建議取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）這一分類，以擴(kuò)大成人 CAP 患者可選用抗生素的病原體覆蓋范圍。

如果存在經(jīng)驗證的 MRSA 或銅綠危險因素，我們建議臨床醫(yī)生經(jīng)驗性地覆蓋 MRSA 或銅綠。

MRSA 的經(jīng)驗性治療選擇包括萬古霉素（每 12 小時 15 mg / kg，根據(jù)水平調(diào)整）或利奈唑胺（每 12 小時 600 mg）。

銅綠假單胞菌的經(jīng)驗治療選擇包括哌拉西林-他唑巴坦（每 6 小時 4.5 克），頭孢吡肟（每 8 小時 2 克），頭孢他啶（每 8 小時 2 克），氨曲南（每 8 小時 2 克），美羅培南（1 克）每 8 小時一次）或亞胺培南（每 6 小時 500 毫克）。

問題 12：住院 CAP 患者能否使用糖皮質(zhì)激素治療？

不常規(guī)推薦，除非患者有難治性膿毒性休克。

問題 13：流感檢測呈陽性的 CAP 患者，治療方案應(yīng)包括抗病毒治療嗎？

推薦對流感檢測呈陽性的門診（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量低）和住院（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)治療高）的成人 CAP 患者進(jìn)行抗流感治療，如奧司他韋，與病程長度無關(guān)。

問題 14：在患有 CAP 且流感檢測呈陽性的成年人中，治療方案應(yīng)包括抗菌治療嗎？

我們建議對具有 CAP 臨床和放射學(xué)證據(jù)且在住院和門診環(huán)境中流感檢測呈陽性的成年人，初始治療中應(yīng)包括抗菌治療。

問題 15：對病情正在好轉(zhuǎn)的成人 CAP 門診或住院患者，抗生素治療合適的持續(xù)時間是多少？

抗生素治療應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直到患者達(dá)到臨床穩(wěn)定（心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征以及進(jìn)食能力和心理狀態(tài)回歸正常），總時長應(yīng)在 5 天以上。

問題 16：對于病情改善的 CAP 患者，是否需要胸部影像學(xué)復(fù)查？

對于癥狀在 5-7 天內(nèi)緩解的成人 CAP 患者，建議不要常規(guī)復(fù)查胸部影像學(xué)。如果患者符合篩查肺癌的條件，應(yīng)按照臨床指示進(jìn)行。

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