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2020年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了針對耐藥肺結(jié)核的全口服化學治療方案。分析顯示，與接受含注射劑治療方案組相比，使用全口服治療方案可獲得較高的治療成功率。盡管WHO指南中推薦了針對不同耐藥人群的全口服化學治療方案，但有些藥物品種或使用劑量并不適合我國患者，目前尚無針對我國耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學治療方案的共識。為制定符合我國實際情況的耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案，中國防癆協(xié)會聯(lián)合首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所和《中國防癆雜志》編輯委員會共同組織專家撰寫了《耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案中國專家共識（2021年版）》（簡稱“共識”）。本共識根據(jù)近年來國內(nèi)外耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案的研究進展，推薦了適用于我國耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學治療方案，包括使用藥物種類、劑量，以及適用患者類型及其應用和排除標準；同時，對治療過程中可能遇到的相關(guān)問題進行了解答，并強調(diào)了方案使用的注意事項，以期望提高我國耐藥肺結(jié)核的診治水平。

結(jié)核，肺；抗藥性；臨床方案；投藥，口服；總結(jié)性報告(主題)

2019年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的《關(guān)于耐藥結(jié)核病治療重大變化的快速通告》建議，對于既往未接受二線抗結(jié)核藥物治療且無氟喹諾酮類藥物耐藥、非多發(fā)結(jié)核病病變或重癥肺外結(jié)核的全球耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant/rifampin-resistant pulmonary tuberculosis，MDR/RR-PTB） 患者，首選全口服短程化學治療方案。2020年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報告顯示，全球MDR/RR-PTB患者治療成功率為 57%，而使用全口服化學治療方案可獲得更高的治療成功率，并建議在國家結(jié)核病防治規(guī)劃中對這部分患者逐步停用含注射劑的短程化學治療方案。至此，對于MDR/RR-PTB患者，無論是長程治療方案還是短程治療方案，均推薦全口服治療。中國防癆協(xié)會于2019年10月發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2019年）》也指出，“全口服、毒性小、更有效、少住院”將是全新耐藥結(jié)核病化學治療方案設(shè)計的基本考量和原則。但目前全口服化學治療方案推薦的藥物品種、劑量或方案組成多來自國外指南，部分內(nèi)容不適合我國患者，目前尚無針對我國耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學治療方案共識。為制定符合我國實際情況的耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案，中國防癆協(xié)會聯(lián)合首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院和《中國防癆雜志》編輯委員會共同組織專家撰寫了《耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案中國專家共識（2021年版）》（簡稱“共識”）。本共識根據(jù)近年來國內(nèi)外耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案的研究進展，推薦了適用于我國耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學治療方案，包括使用藥物種類、劑量，以及適用患者類型及其應用和排除標準的適用和；同時，對治療過程中可能遇到的相關(guān)問題進行了解答，并強調(diào)了方案使用的注意事項，以期望提高我國耐藥肺結(jié)核的診治水平。

中國防癆協(xié)會發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2019年）》將利福平敏感的耐藥結(jié)核病治療藥物分為一線抗結(jié)核藥物和二線抗結(jié)核藥物。一線口服類抗結(jié)核藥物包括異煙肼（isoniazid，INH，H）與高劑量INH（high isoniazid，H_h），利福霉素類藥物 [包括利福平（rifampin，RFP，R）、利福噴丁（refapentine，Rpt）和利福布?。╮efabutin，Rfb）] ，吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）和乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）。二線口服類抗結(jié)核藥物包括氟喹諾酮類藥物 [fluoroquinolones，F(xiàn)Q；如左氧氟沙星（levofloxacin，Lfx）和莫西沙星（moxifloxacin，Mfx）]、貝達喹啉（bedaquiline，Bdq）、利奈唑胺（linezolid，Lzd）、氯法齊明（clofazimine，Cfz）、環(huán)絲氨酸（cycloserine，Cs）、德拉馬尼（delamanid，Dlm）、丙硫異煙胺（prothionamide，Pto）和口服對氨基水楊酸（p-aminosalicylic acid，PAS）。耐藥肺結(jié)核的全口服短程化學治療方案由一線或二線口服類抗結(jié)核藥物組成。利福平耐藥肺結(jié)核患者的抗結(jié)核藥物按照二線抗結(jié)核藥物分組，分為A組、B組和C組。

2020年，WHO將抗結(jié)核藥物分為A、B、C三組，A組和B組為全口服藥物，C組包括了部分注射類藥物。A組和B組藥物為組成全口服化學治療方案的核心藥物，是制定耐藥肺結(jié)核化學治療方案的重要基礎(chǔ)。

一、治療原則

1. 耐藥肺結(jié)核的全口服化學治療方案包括利福平敏感和RR-PTB治療方案。單耐利福平者，原則上按MDR-PTB方案治療。

2. 治療強化期應選擇至少4種可能有效的抗結(jié)核藥物組成方案，鞏固期應選擇至少3種可能有效的抗結(jié)核藥物組成方案。強化期持續(xù)時間取決于患者痰菌檢查是否陰轉(zhuǎn)。

3. 評估某種藥品在治療方案中能否有效，需要綜合多方面因素考量，包括患者個體藥物敏感性試驗（簡稱“藥敏試驗”）結(jié)果、患者感染來源者的藥敏試驗結(jié)果、患者是否對存在交叉耐藥的藥物有耐藥性、患者所在地區(qū)藥物耐藥水平、以及在患者既往治療失敗的方案中是否包含這一藥品。當治療方案中納入的藥品有效性不確定時，則該藥品不應計入有效藥物數(shù)量。

4. 根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量，確定方案中各藥品的用藥劑量。為避免新的耐藥產(chǎn)生，應盡可能足量使用。對于明確會產(chǎn)生胃腸道反應或不良反應較大的藥品（如Pto、口服PAS和Cs），可采用從低劑量逐步遞增的方法，并在3周內(nèi)達到足量。

5. 推薦患者全療程接受直接面視下督導治療（directly observed treatment，DOT），或與DOT具有相同效力的隨訪和督導模式。

6. 要及時、合理地處理藥物不良反應，減少治療中斷的發(fā)生，并預防由于嚴重藥物不良反應造成的病死率增加。

二、利福平敏感耐藥肺結(jié)核全口服化學治療方案

利福平敏感的單耐藥和多耐藥肺結(jié)核患者的全口服化學治療方案制定原則為盡量多選用一線口服類抗結(jié)核藥物組成的4種藥品的治療方案，并選擇二線口服類抗結(jié)核藥物進行補齊。

1.INH單耐藥肺結(jié)核（isoniazid-resistant pulmonary tuberculosis，Hr-PTB）：推薦全口服化學治療方案為6～9R-Z-E-Lfx。該方案組成的推薦主要基于對5418例Hr-PTB患者的治療分析數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，在（H）R-E-Z方案的基礎(chǔ)上加入FQ能明顯提高治療成功率[aOR（95%CI）：2.8（1.1～7.3）]，因此，推薦所有確診為Hr-PTB或等待藥敏試驗結(jié)果但高度懷疑Hr-PTB的患者（如確診為Hr-PTB患者的密切接觸者）立即啟動R-Z-E-Lfx方案治療；對于起始應用2H-R-E-Z/4H-R方案后確診為Hr-PTB的患者，需在排除利福平耐藥后，接受6～9R-Z-E-Lfx方案治療。

2.多耐藥利福平敏感肺結(jié)核：根據(jù)患者的藥敏試驗結(jié)果，強化期至少選擇4種可能有效的一線和二線口服抗結(jié)核藥物、鞏固期至少3種可能有效的一線和二線口服抗結(jié)核藥物?？偗煶桃话銥?～12個月。

三、RR-PTB全口服化學治療方案

（一）短程化學治療方案

短程化學治療方案最早起源于孟加拉國9個月短程化學治療方案報告，即：4個月Km、Cfz、加替沙星（gatifloxacin，Gfx）、乙硫異煙胺（ethionamide，Eto）、H_h、Z和E的強化期，和5個月含Cfz、Gfx、Z和E的鞏固期，治療成功率達87.8%。隨后其他國家也有類似的研究結(jié)果報告?；诖耍?016年《WHO耐藥結(jié)核病治療指南》首次推薦了基于孟加拉國方案的標準化短程化學治療方案4～6 Km-Mfx-Cfz-Pto-Z-E-H_h / 5 Mfx-Cfz-Z-E，即4～6個月的強化期和5個月的鞏固治療期。隨后，在2019年3月WHO推出的整合版指南中指出，不再推薦使用Km，改為Am。在WHO發(fā)布整合版指南的當月，全球MDR-PTB短程化學治療方案臨床試驗STREAM的Ⅰ期發(fā)布了最終研究結(jié)果，證實了該標準化短程化學治療方案在主要結(jié)局指標方面不劣于長程方案（良好治療結(jié)局：78.8% vs. 79.8%）。針對短程化學治療方案治療結(jié)束后的24個月長期隨訪結(jié)果顯示，治療成功率達79.3%（95%CI：76.6%～82%），且無復發(fā)。2020年發(fā)布的一項回顧性隊列研究結(jié)果顯示，采用短程化學治療方案治療的患者，治療過程中的失訪率明顯低于采用長程方案治療者（4.2% vs. 14.6%）。但如果短程方案中FQ存在耐藥，則治療失敗或復發(fā)風險增加 [aOR（95%CI）：15.0（2.8～80.6）]。

2019年12月，WHO發(fā)布的快速通告中建議，采用Bdq替換注射劑，即目前WHO推薦的短程化學治療方案4～6 Bdq-Mfx-Cfz-Pto-Z-E-Hh/5Mfx-Cfz-Z-E。南非從2015年起逐步開始使用含Bdq的短程化學治療方案，是全球首個使用Bdq替換注射劑的國家。對于正在使用含注射類藥物的短程化學治療方案者，在其他藥物背景治療方案足夠強大、僅出現(xiàn)一種藥物不良反應時，可采用Bdq進行單藥替換；如原方案治療失敗，則需更換至少2種藥品，以免產(chǎn)生獲得性耐藥。研究結(jié)果顯示，早期引入含Bdq全口服短程化學治療方案的東開普省和普馬蘭加省，治療成功率明顯提升?；诖罅垦C支持，南非衛(wèi)生部于2018年發(fā)布了《針對成人、青少年和兒童RR-TB患者實施不含注射劑化療方案的臨床暫行指南》， 并于2019年11月發(fā)布了《利福平耐藥結(jié)核病患者的管理：臨床參考指南》，進一步明確了無論長程治療還是短程治療，均推薦含Bdq的全口服方案。指南頒布后，一項回顧性研究對該指南推薦的標準化全口服短程方案進行療效分析，納入南非夸祖魯納塔爾省HIV高負擔地區(qū)的117例RR-PTB患者，使用標準化全口服短程方案的痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)中位時間為56 d，治療成功率為75.2%，超過這一地區(qū)使用含注射劑短程方案的治療成功率（小于65%）。

2020年WHO發(fā)布的整合版指南對全口服短程化學治療方案進行了再次評估。來自南非電子耐藥結(jié)核病登記（EDRWeb）項目的891例接受含Bdq全口服短程化學治療方案的患者被納入分析；除此之外，包含38個國家55個不同研究中心的13 273份個體病例數(shù)據(jù)（individual patient data，IPD）等結(jié)果均顯示，與接受含注射劑短程治療方案組相比，使用含Bdq全口服短程治療方案可獲得較高的治療成功率，受試者失訪率更低。除此之外，與接受含或不含抗結(jié)核新藥的長程治療方案組相比，全口服方案也得到相似的結(jié)果。

基于以上信息，結(jié)合我國臨床實際情況，推薦全口服短程化學治療方案如下：

1. 方案推薦：4～6 Bdq-Lfx（Mfx）-Cfz-Pto-Z-E-H_h / 5Lfx（Mfx）-Cfz-Z-E。強化期為4～6月，總療程為9～11個月。

2. 適用人群：（1）未接受或接受二線抗結(jié)核藥物（含Bdq）治療不足1個月的新診斷的MDR/RR-PTB患者；（2）如患者已經(jīng)開始使用含注射劑的短程化學治療方案，但因各種原因無法繼續(xù)二線注射劑，同時對方案中的除注射劑外的其他藥品均敏感，則可使用Bdq對注射劑進行單藥替換，從而轉(zhuǎn)換為全口服短程化學治療方案。

3. 排除標準：（1）對短程方案中任何一種藥品耐藥或可疑無效（INH低劑量耐藥除外）；（2）既往曾經(jīng)使用方案中的任一種藥品超過1個月（藥敏試驗證實對這些藥品敏感除外）；（3）對方案中的任一種藥品不耐受或存在不良反應發(fā)生風險；（4）妊娠；（5）血行播散性結(jié)核病、腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，或并發(fā)HIV感染的肺外結(jié)核；（6）有多系統(tǒng)器官功能不全等不能應用方案中藥品者。

4. 代替藥物：方案中如有不能使用的藥品，可以選擇Lzd、Cs、口服PAS等替代。對于某些地區(qū)不能獲得Bdq藥品的，仍可使用包含注射劑的孟加拉方案，或使用Lzd、Cs或口服PAS替代注射劑。

5. 全口服短程化學治療方案轉(zhuǎn)換為長程方案：對于符合應用和排除標準的患者，優(yōu)先選擇短程方案。某些情況下，全口服短程方案可能需要轉(zhuǎn)換為長程方案：（1）可靠的藥敏試驗結(jié)果顯示對含Bdq的全口服短程方案中的關(guān)鍵藥品耐藥，如Bdq、Lfx、Cfz；（2）對治療反應欠佳，如治療6個月末痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)，或臨床癥狀惡化；（3）治療超過1個月后中斷2個月以上或出現(xiàn)其他不適合短程方案的情況，如妊娠、不能耐受此方案或臨床惡化；如果患者治療中斷小于2個月，應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、藥敏試驗結(jié)果決定是否繼續(xù)短程方案。

（二）長程化學治療方案

2018年8月，基于抗結(jié)核藥物有效性和安全性的新證據(jù)，WHO發(fā)布《關(guān)于耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療重大變化的快速通告》，首次提出將長程化學治療方案中使用的抗結(jié)核藥物重新劃分為 A、B、C三組，推薦大部分MDR/RR-PTB患者使用全口服治療方案。中國防癆協(xié)會發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2019年）》和中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會發(fā)布的《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》均參考WHO的推薦意見，提出了我國長程治療方案中使用的抗結(jié)核藥物分組。

研究結(jié)果顯示，F(xiàn)Q、Bdq和Cfz的使用可明顯提升治療成功率、降低病死率，并且導致永久停藥的不良反應發(fā)生率最低，耐受性好，進而提示，使用這3種藥品可以提高MDR-PTB治療方案的有效性和耐受性。對于Lzd，盡管在MDR-PTB和廣泛耐藥肺結(jié)核（extensive drug-resistant pulmonary tuberculosis，XDR-PTB）的治療中具有療效好的證據(jù)，但其毒性相對較高，因此，需要對Lzd的毒性進一步評估，以確定其最佳有效劑量，同時使其不良反應發(fā)生風險最小化。而二線注射類藥物導致永久停藥的不良反應發(fā)生率相對較高（Am：10.2%，Km：7.5%，Cm：8.2%），治療結(jié)局僅Am顯示出中等獲益，Km和碳青霉烯類藥物的治療結(jié)局均較差，因此，應盡可能避免使用二線注射類藥物。

南非的回顧性研究納入330例接受了長程治療方案的MDR-PTB患者，其中，168例患者接受含注射劑的傳統(tǒng)治療方案，127例患者于起始治療中位時間44 d后采用Bdq替換注射劑，29例患者初始便使用Bdq替代注射劑。結(jié)果證實，在長程治療方案中，采用Bdq替代二線注射劑后，12個月的治療結(jié)局優(yōu)于注射劑組，未發(fā)現(xiàn)病死率增加，且不良反應發(fā)生率更低。另一項南非的研究比較了聯(lián)用Bdq和Lzd的全口服長程方案與傳統(tǒng)含注射劑方案治療耐藥肺結(jié)核的結(jié)局，全口服長程方案的陰轉(zhuǎn)率和治愈率均明顯高于含注射劑方案，且患者死亡風險降低。

基于以上信息，結(jié)合我國的臨床實際情況，推薦的全口服長程化學治療方案如下：

1.方案推薦：（1）MDR/RR-PTB：6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Cs；6Lfx（Mfx）-Bdq（Lzd）-Cfz-Cs-Z（E，Pto）/12～14Lfx(Mfx)-Cfz-Cs-Z（E，Pto）；（2）準廣泛耐藥肺結(jié)核（pre-extensive drug-resistant pulmonary tuberculosis，pre-XDR-PTB）：6Bdq-Lzd-Cfz-Cs-Z（Pto）/12～14Lzd-Cfz-Cs-Z（Pto）。

隨著MDR/RR-TB治療指南的更新，pre-XDR-TB和XDR-TB的原定義已經(jīng)不能滿足需求。2021年，WHO對pre-XDR-TB和XDR-TB的定義更新正式生效，在MDR/RR-TB的基礎(chǔ)上對任意FQ耐藥即為pre-XDR-TB，在pre-XDR-TB的基礎(chǔ)上對至少一種其他A組藥物耐藥為XDR-TB。對于XDR-TB患者，則根據(jù)患者的耐藥檢測結(jié)果，采取個體化長程全口服治療方案，原則上強化期至少包括5種有效或可能有效的藥品，總療程為30個月。

2.方案說明：除XDR-PTB外，長程治療方案總療程為18～20個月，其中強化期6個月，鞏固期12～14個月。需根據(jù)患者對治療的反應調(diào)整療程，建議患者痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療15～17個月。若因各種原因無法應用標準化全口服長程治療方案時，應根據(jù)藥物的有效性和安全性、可靠的藥敏試驗結(jié)果、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用來選擇藥品，確保在治療開始至少包括4種確定有效或可能有效的藥品，鞏固期至少3種確定有效或可能有效的藥品，首選A組和B組藥物；如無法構(gòu)成有效方案則再依次選擇C組口服藥物組成方案。如果出現(xiàn)藥物不良反應且經(jīng)處理后不能緩解，或出現(xiàn)新的耐藥情況，需要選擇敏感或可能敏感的口服藥物進行替代，例如Cs可以用口服PAS或E替代。

3.Bdq延長使用指征：在患者對Bdq耐受良好、治療過程中能夠進行密切監(jiān)測且患者充分知情同意的基礎(chǔ)上，建議由專家組評估患者是否符合延長使用Bdq的指征。接受Bdq治療24周后延長使用的指征主要包括：（1）治療應答慢，如治療3個月后痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)，肺結(jié)核癥狀緩解慢；（2）其他藥物存在發(fā)生不良反應的危險；（3）Bdq停用后無法組成有效的治療方案。

4.Lzd使用療程說明：（1）在患者對Lzd耐受性良好的情況下，建議堅持用完全程；（2）在不能耐受全程的情況下，推薦足劑量使用2個月以上，如至少600 mg/d；（3）如不能堅持2個月，則需調(diào)整為長療程。

一、HIV感染者

全口服短程或長程化學治療方案同樣適用于并發(fā)HIV感染者。南非EDRWeb數(shù)據(jù)庫中結(jié)核病并發(fā)HIV感染者占70%以上，評估全口服方案療效的亞組分析并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)HIV感染與未并發(fā)者在療效方面有差異。但需要注意的是，并發(fā)HIV感染的患者在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時，其藥物可能與口服抗結(jié)核藥物發(fā)生相互作用或藥物不良反應的疊加，如CYP3A4誘導劑依非韋倫可能會降低Bdq的血藥濃度，而洛匹那韋/利托那韋會增加Bdq血藥濃度，進而增加不良反應發(fā)生風險；齊多夫定與Lzd合用可以加重骨髓抑制等。

二、兒童和青少年

本共識推薦的含Bdq的全口服短程和長程化學治療方案同樣適用于6歲及以上的兒童和青少年。除Bdq外，全口服方案中的其他藥物在兒童和青少年中的應用已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準Bdq用于5歲以上的兒童。因此，建議Bdq在謹慎評估和嚴密監(jiān)測的情況下，可用于6～17歲的MDR/RR-PTB兒童和青少年患者。治療劑量：體質(zhì)量15～29 kg，口服，最初2周為200 mg/d，1次/d，之后為100 mg/次，每周3次，持續(xù)22周；體質(zhì)量＞29 kg，口服，最初2周為400 mg/d，1次/d，之后改為200 mg/次，每周3次，持續(xù)22周。

1.心臟毒性：不少藥物可引起Q-Tc間期延長，如Mfx、Bdq、Dlm、Cfz 和克拉霉素等。因此，使用這些藥物時應密切監(jiān)測心電圖的變化，當Q-Tc間期介于450～500 ms之間，根據(jù)患者病情酌情停用影響Q-Tc間期藥物，如Mfx、Bdq、Dlm、Cfz等；如Q-Tc間期＞500 ms，則須馬上停止影響Q-Tc間期的藥物。

2. 肝毒性：谷丙轉(zhuǎn)氨酶＜3倍正常范圍上限，無明顯癥狀及黃疸者，可在密切觀察下保肝治療，并酌情停用引起肝損傷發(fā)生頻率增高的抗結(jié)核藥物；谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常范圍上限，或總膽紅素≥2倍正常范圍上限，應停用肝損傷相關(guān)的抗結(jié)核藥物，保肝治療，密切觀察；谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞5倍正常范圍上限，或谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常范圍上限伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍正常范圍上限，應立即停用所有與肝損傷相關(guān)的抗結(jié)核藥物，監(jiān)測凝血酶原活動度變化，積極保肝治療。嚴重肝損傷患者應采取綜合治療措施，有肝功能衰竭表現(xiàn)時應積極采取搶救措施。

3.神經(jīng)系統(tǒng)毒性：所有服用Cs或Lzd的患者，在開始治療時均推薦使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如維生素B6、腺苷鈷胺等。Cs禁用于嚴重焦慮、抑郁、癲癇和驚厥史者。

4.皮膚反應：幾乎所有患者服用Cfz后均可以出現(xiàn)皮膚和黏膜紅染；70%～80%伴皮膚魚鱗樣改變，可伴皮疹或瘙癢，用潤膚乳可部分緩解。

5.胃腸道反應：大部分藥物均可影響胃腸道反應，輕度至中度可不予調(diào)整方案，或增加保護胃腸黏膜藥物。

1.BPaL方案：Nix-TB是一項開放、單臂研究，共納入109例高度耐藥肺結(jié)核患者。所有患者接受26周Bdq、PA-824和Lzd三聯(lián)口服治療，如果在第16周時痰培養(yǎng)陽性，可選擇延長治療至39周。治療結(jié)束后6個月，98例患者（90%）獲得良好治療結(jié)局。隨著Nix-TB試驗結(jié)果的公布，難治性MDR-PTB（對既往治療無反應或因藥物不良反應停藥）和XDR-PTB（根據(jù)新定義應為pre-XDR-PTB）患者在無其他治療方案可以選擇的情況下，由Bdq、PA-824和Lzd組成的BPaL方案治療6個月可能成為這部分患者的一種選擇。

2.對其他全口服短程化學治療方案的探索：尼日爾的一項研究回顧性分析了Lzd替代含注射劑標準短程方案的療效，納入33例接受含Lzd全口服短程治療的RR-PTB患者，其中90.9%患者治愈，治療結(jié)束后隨訪6～12個月均無復發(fā)。約18%患者出現(xiàn)Lzd相關(guān)血液學不良反應，30%患者出現(xiàn)Lzd相關(guān)輕中度外周神經(jīng)病變，患者對這一方案總體耐受性較好。

一項格魯吉亞研究對全口服短程化學治療方案9Bdq-Lzd-Lfx-Cfz-Cs的療效和安全性進行了評估。在納入的25例患者中，21例完成9個月療程，4例因為影像學改善不明顯延長療程，平均治療時間為9.2個月。治療4個月末，在基線痰培養(yǎng)陽性的16例患者中痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為88%（14/16）。總體治療成功率為88%（22/25）。治療過程中2例發(fā)生治療相關(guān)嚴重不良反應，均在暫時停藥后緩解。

關(guān)于Lzd最佳劑量選擇的ZeNix研究及其他6～9個月的全口服短程化學治療方案的研究，也將在未來的幾年內(nèi)陸續(xù)公布研究結(jié)果，為患者帶來更多新的選擇。

3.Bdq和Dlm聯(lián)用全口服方案：推薦Bdq和Dlm可以在治療選擇有限的患者中聯(lián)用。EndTB研究是一項評估含Bdq/Dlm全口服短程方案療效和安全性的國際多中心隨機對照、開放性Ⅲ期臨床試驗，計劃納入750例患者，目前仍在入組中，研究結(jié)果有望為Bdq和Dlm聯(lián)用的全口服短程方案提供新證據(jù)。

另外，有研究評估了含Bdq/Dlm全口服方案在兒童和青少年中應用的療效和安全性。印度一項研究對24例接受含Bdq或Dlm全口服方案的兒童和青少年（中位年齡15.5歲，最小3歲，最大19歲）數(shù)據(jù)進行回顧性分析，其中12例患者聯(lián)用Bdq和Dlm?；€痰培養(yǎng)陽性患者中94%痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，陰轉(zhuǎn)中位時間為7周。最終16例患者治愈，7例患者完成治療，1例患者因結(jié)核病病情進展死亡。治療過程中12例發(fā)生嚴重不良反應，其中，2例Q-Tc間期延長超過500 ms，與治療藥物相關(guān)；2例嚴重不良反應均未造成患者永久性停藥。以上結(jié)果提示，兒童和青少年對含Bdq/Dlm的全口服方案耐受性良好。另一項南非青少年回顧性隊列研究，納入接受Bdq或Dlm全口服方案患者22例，治療過程中未出現(xiàn)Q-Tc間期超過500 ms或其他導致永久性停藥的嚴重不良反應，同樣證明這一方案在未成年患者中耐受性良好。

執(zhí)筆者  初乃惠、聶文娟

專家組成員（排名不分先后） 劉劍君（中國疾病預防控制中心，中國防癆協(xié)會）、成詩明（中國防癆協(xié)會）；初乃惠、黃海榮、陸宇、馬麗萍、聶文娟、王慶楓、石文卉、王雋（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院，北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所）；王黎霞、李敬文、范永德、郭萌（《中國防癆雜志》期刊社）；沙巍、范琳、顧瑾（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院）；張文宏（復旦大學附屬華山醫(yī)院）；吳雪瓊、梁建琴（中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心）；曹文利（北京老年醫(yī)院）；蔡青山（杭州市紅十字會醫(yī)院）；陳曉紅（福建省福州肺科醫(yī)院）；陳裕（河南省傳染病醫(yī)院）；鄧愛花（江西省胸科醫(yī)院）；鄧國防（深圳市第三人民醫(yī)院）；杜鵑（武漢市肺科醫(yī)院）；韓文革（濰坊市第二人民醫(yī)院）；金龍（黑龍江省傳染病防治院）；李昕潔、鄺浩斌（廣州市胸科醫(yī)院）；李志惠（河北省胸科醫(yī)院）；梁瑞霞（河南省胸科醫(yī)院）；劉愛梅（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院）；劉玉峰（青島市中心醫(yī)院北部院區(qū)）；潘洪秋（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院）；孫鵬、楊國立（吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林省傳染病醫(yī)院）；王華（安徽省胸科醫(yī)院）；仵倩紅（陜西省結(jié)核病防治院）；楊坤云、易恒仲（湖南省胸科醫(yī)院）；張俠（南京市第二醫(yī)院）；黨麗云、任斐（西安市胸科醫(yī)院）；石蓮（沈陽市胸科醫(yī)院）；吳春（長春市傳染病醫(yī)院）；邱超（佳木斯市傳染病院）；姜曉雙（吉林市結(jié)核病醫(yī)院）。

參考文獻略

編輯：楊穎   

審校：郭萌

發(fā)布日期：2021-09-06