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專家簡介：金龍，黑龍江省傳染病防治醫(yī)院內(nèi)八科主任，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會青年委員，黑龍江省醫(yī)學會結(jié)核病學分會秘書，黑龍江省防癆協(xié)會第八屆委員會理事，《中國防癆雜志》通信編委。

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武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝

病史及影像學特點專家老師都已分析得很精彩，我也支持肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎，胸膜結(jié)核瘤，結(jié)核性膿胸的診斷，右下胸膜已形成纖維板，估計內(nèi)科用藥很難滲透至胸膜腔，至于有無耐藥，需胸腔鏡處理，組織標本送EXPERT，結(jié)核培養(yǎng)等，至于NTM,膿胸相關的淋巴瘤依據(jù)不多。

武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清

拋磚引玉。年輕男性，病程2年，咳嗽胸痛為主。2012年診斷肺結(jié)核8HRZE治療（訴有好轉(zhuǎn)）。2014.6出現(xiàn)發(fā)熱，空洞，給予2Am-Lfx-Pas-Rfl-Z-E（出院后繼續(xù)口服約4月，具體不詳），病情進展出現(xiàn)胸腔積液，滲出液（未提示常規(guī)生化ADA等結(jié)果），短期再加用Am-Gati1月，后需用PAS-RFL-EMB-Z2016年此次就診。體檢僅右下肺呼吸音低。其他實驗室檢查僅提供TB-RNA,TB-DNA均為陰性（未提供標本是痰或胸液），其他實驗室檢查結(jié)果均未提高。胸部CT未見2014年影像學以及未提示2014年痰涂片及培養(yǎng)是否陽性，2014年治療后影像學是否好轉(zhuǎn)，當時肺結(jié)核診斷是否有問題。最開始提高的影像學為2015.12月右上肺可見斑片影，纖維影，右側(cè)胸腔少量積液或胸膜肥厚（未提高縱隔窗不好判斷），左上肺結(jié)節(jié)影，中間為口服抗結(jié)核治療中，2016.4月右上肺同層面病灶有吸收，左上肺病灶增多，仍然表現(xiàn)為斑片影，右下肺新出現(xiàn)胸壁下多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)較規(guī)則，緊貼胸膜，右側(cè)胸腔包裹性積液，胸膜肥厚，纖維板形成。先常規(guī)思路分析下討論問題1.目前診斷：綜合年齡，影像學表現(xiàn)，仍然首選考慮肺結(jié)核，結(jié)核性膿胸。2.如何解釋肺內(nèi)新發(fā)病變：（1）耐藥？抗結(jié)核治療這么長時間需評估耐藥情況，雖然提供的TB-DNA及RNA陰性，但是否行胸水的培養(yǎng)及Xpert及TB-DNA檢測？因為缺乏這些結(jié)果（2）類赫氏反應，患者起初2015年12月CT即提示右側(cè)胸腔少量積液，未看到縱隔窗不好確定，但肺窗提示可能，胸膜炎容易反復伴胸膜下或胸壁結(jié)節(jié)形成（3）診斷 有誤？因缺乏其他依據(jù)，不好談其他鑒別診斷，包括NTM。下一步：可首先建議B超引導下再穿刺抽取胸液（膿液？）行結(jié)核細菌學檢查（TB-DNA,RNA,Xpert，培養(yǎng)，如DNA陽性可行基因耐藥檢測），如無陽性結(jié)果可CT引導下胸膜下結(jié)節(jié)穿刺病理明確診斷同時穿刺液及組織標本行相關細菌學（同前）。患者胸部CT提示胸膜纖維板形成，建議外科手術介入（請外科會診），如能通過上述檢查明確了耐藥診斷，建議規(guī)則耐藥方案治療后再評價是否手術（權衡利弊，多學科會診綜合判斷是否手術），如未明確耐藥診斷，也可以綜合判斷后外科干預，手術后胸壁膿性標本需及時行結(jié)核細菌學及耐藥包括NTM-PCR等檢測以明確，以利于及時調(diào)整治療。

奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵

患者2012年診斷為肺結(jié)核，治療后，2014年再發(fā)，并有空洞，經(jīng)抗癆治療后好轉(zhuǎn)，復查CT空洞閉合，2016年CT見包裹性積液，胸膜增厚，支持肺結(jié)核的診斷。繼續(xù)抗結(jié)核治療，患者2016年CT見兩肺新發(fā)病灶，就需要考慮是結(jié)核耐藥？還是結(jié)核并發(fā)其他疾?。炕颊咦笊戏尾≡钶^散，右前基地段病灶鄰近胸膜增厚，縱膈窗見刀切征，靠胸膜的病灶未見明顯胸膜牽拉，結(jié)合27歲，不支持肺癌診斷，無風濕免疫系統(tǒng)疾病史，主要考慮感染性病變，一元論考慮首先考慮結(jié)核復發(fā)，耐藥菌感染可能，對比兩次CT，胸腔積液似乎有增加，如胸腔積液增多則支持結(jié)核復發(fā)可能，但遺憾的是兩下肺沒有提供完全同一層面，無法比較胸水是否增多?；颊咝掳l(fā)病灶有多結(jié)節(jié)聚攏趨勢，胸膜下分布，左上肺病灶見支氣管充氣征，需考慮隱球菌感染。另外患者有胸痛，結(jié)核性膿胸，需考慮膿胸相關性淋巴瘤，但膿胸相關性淋巴瘤多是在多年膿胸的基礎上發(fā)生，而且右下肺包裹性積液處未見胸膜“栽樁”樣改變，未見肋骨破壞，故支持依據(jù)不足。綜合考慮：1：結(jié)核復發(fā)，耐藥菌可能。2：肺結(jié)核并隱球菌感染。

大慶市第二醫(yī)院---高純麗

病人從2012年患病，抗結(jié)核治療病情曾穩(wěn)定停藥，從病例提供資料看2015年肺部影像可以考慮肺結(jié)核治療后影像表現(xiàn)，2014年復發(fā)，出現(xiàn)空洞，逐漸出現(xiàn)胸膜炎，未提供影像，治療到2016年左肺病灶增大，右側(cè)胸腔包裹分隔胸膜增厚。目前考慮診斷1繼發(fā)性肺結(jié)核復治，耐藥？2右側(cè)包裹性胸膜炎，膿胸？3NTM需要鑒別，進一步痰培養(yǎng)菌型鑒定加藥敏，胸腔鏡胸膜活檢加染色，明確病原學診斷及治療，膿胸可考慮外科治療。

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

年輕男性，間斷咳嗽伴胸痛2年余。曾先后在2012年、2014年6月、2014年底三次按初治、復治抗結(jié)核方案治療，癥狀曾有所改善。TB-RNA及耐藥基因檢測均陰性。2014年“再發(fā)”并有空洞。2015年12月份與2016年4月份胸部CT比較來看，右上肺后段斑片、條索狀陰影較前吸收。新出現(xiàn)左上肺尖后段斑片斑點狀陰影及右下肺包裹性積液伴胸膜肥厚。先用一元論解釋：1.雙肺繼發(fā)型耐多藥肺結(jié)核并右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎？不排除右側(cè)膿胸。需復查痰或BALF AFB及抗酸桿菌培養(yǎng)。經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢及相關檢查。請胸外科會診提出診治意見。2.雙肺NTM??？多伴有結(jié)構性肺病，本例似乎不太支持。但也有一部分NTM為定植菌，而非致病菌。完善上述檢查，進一步確診。二元論：1.右上肺結(jié)核、右側(cè)結(jié)核性胸膜炎并左上肺真菌病？2016年4月份CT顯示左上肺尖后段胸膜下結(jié)節(jié)影及結(jié)節(jié)融合影，需排除肺隱球菌病、曲霉菌結(jié)節(jié)，建議完善血隱球菌莢膜多糖抗原、G、GM等檢測，左上肺尖后段BALF抗酸桿菌、真菌培養(yǎng)，必要時經(jīng)胸腔鏡活檢。2.肺結(jié)核合并NTM肺?。颗R床上確實有一部分二者合并的病例，這個要結(jié)合臨床，本例影像學特點較符合肺結(jié)核改變，如果查到NTM，需排除定植菌可能。

國防科技大學醫(yī)院---卜學勇

影像學表現(xiàn)：首次CT，右肺上葉后段斑片狀實變影，邊緣不清，伴胸膜增厚、粘連，其內(nèi)夾雜少量條索狀及細小結(jié)節(jié)狀影；右下胸腔脊柱旁見楔形高密度區(qū)，沒有縱膈窗，可疑少量胸腔積液。經(jīng)抗癆治療約100天，右上葉后段病變吸收好轉(zhuǎn)，纖維條索影增多，但右下葉外側(cè)基底段胸膜下區(qū)新增球形實變影，周圍隱約見暈征，胸膜外脂肪間隙稍增寬但清晰；左上葉尖后段胸膜下區(qū)新增斑片狀實變影；右側(cè)胸腔積液增多，且有明顯包裹，胸膜明顯增厚（可能有纖維板形成），肝臟右前側(cè)（能為肝上膈下間隙）包裹性積液。青年男患，肺結(jié)核病史約4年余，病情反復，多次治療，咳嗽、胸痛2年余。首次CT僅顯示右上葉病變，抗癆治療吸收好轉(zhuǎn)，但雙肺出現(xiàn)新病變，均位于肺外周，球形與斑片狀，沒有明顯的樹芽征（但不排除左上肺新病變?yōu)闃溲空魅诤蠈嵶儯?，球形病灶見暈征；胸腔積液增多，明顯包裹，胸膜增厚，化驗呈滲出性胸水，患者胸痛，可能與之有關，未提及淋巴結(jié)有無腫大?？偨Y(jié)：“肺結(jié)核”，抗癆治療后老病灶好轉(zhuǎn)，但又出現(xiàn)肺內(nèi)新病灶，胸水增多，即“矛盾”現(xiàn)象。首先，肺結(jié)核的診斷是否可靠？當初依據(jù)什么診斷肺結(jié)核？因為沒有既往影像學資料，難以判斷抗癆治療效果。假如肺結(jié)核診斷沒有問題，考慮：1、TB-IRIS：結(jié)核相關性免疫重建炎性綜合征？但患者幾年來反復多次抗癆治療，此時發(fā)生IRIS的機會是不是很??？？？2、耐藥結(jié)核？但為何右上肺病變好轉(zhuǎn)？3、結(jié)核播散？但無樹芽征、粟粒性結(jié)節(jié)，未見明確氣道、血行播散的影像學表現(xiàn)；4、重疊感染？新病灶位于肺外周，沒有惡性征象，有沒有可能發(fā)生了新的細菌、真菌感染，尤其是隱球菌感染？單純影像學表現(xiàn)，是符合的，需要進一步檢查確認；其他可能性很小或想不到

武漢市肺科醫(yī)院---邱鳴

1、首先搞清診斷問題： 該患者診斷結(jié)核的依據(jù)是什么？沒有病原學依據(jù)，沒有結(jié)核感染依據(jù)，反復治療效果不好，診斷就該重新評估了。 2、如果是結(jié)核（醫(yī)生沒有按規(guī)定做相關檢查），該患者抗結(jié)核治療方案太隨意。我們就該想到另一個問題：抗結(jié)核藥物劑量是否用到了？如果劑量不夠，治療不規(guī)范，那么影像進展就完全可以用結(jié)核進展來解釋。 3、沒有治療前病原學檢查，用藥很不規(guī)范。一邊治療一邊緩慢進展，不能排除耐多藥結(jié)核病。

湖北黃石二醫(yī)院---羅冬姣

年輕患者，慢性病程，抗癆治療不規(guī)則，病情好轉(zhuǎn)后又反復。體征實驗室檢查無特殊。影像學顯示多灶多型。結(jié)合影像學我認為比較特殊的是病史，考慮肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜瘤、結(jié)核性膿胸并隱球菌感染可能大。幾次病情反復也是停藥后，后兩次停用靜脈用藥。有沒有耐藥可能需要進一步相關檢查。   臨床上類似病例也可遇到。 結(jié)核性胸膜炎  包裹  并結(jié)核瘤也常見。 注意到兩次都是靜脈抗結(jié)核藥停后反復。提示耐藥可能極大。 NTM？淋巴瘤？進一步鑒別。下一步完善實驗室檢查，超聲，增強CT，穿刺病檢  結(jié)合有助于進一步診斷治療。調(diào)整用藥加強抗結(jié)核治療。進一步排查NTM，淋巴瘤。

病例分析

專家簡介：曾誼，南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心，結(jié)核三科科主任，主任醫(yī)師，中華醫(yī)學會結(jié)核病分會青年委員，結(jié)核病分會呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員，中國防癆雜志第九屆通訊編委，東南大學醫(yī)學院兼職碩導。