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專家討論（采摘）
國防科技大學醫(yī)院---卜學勇
試著分析一下，感覺沒有頭緒，CT表現(xiàn)缺乏特異性，而且沒有薄層圖像，對肺部多發(fā)性尤其是伴有多發(fā)細小結(jié)節(jié)的病例分析起來很吃力。第一次CT：雙肺的背景是散在分布無明確規(guī)律的GGO，伴多發(fā)條索狀、條帶狀、斑片狀高密度影，尤以左上肺尖端條帶狀病變?yōu)橹??？拱A治療80天后復查CT：左上肺尖端病變明顯吸收好轉(zhuǎn)，而雙肺新增多發(fā)楔形、結(jié)節(jié)狀及少量樹芽狀病變，其中雙下肺后基底段楔形陰影尖端指向肺門，寬基底與胸膜相貼，臨近胸膜無明顯增厚，其周圍見GGO；雙下肺血管束表面欠光滑，似有微結(jié)節(jié)影，右側(cè)斜裂見串珠狀排列微結(jié)節(jié)影，并可見少量小葉中心型結(jié)節(jié)影。支氣管無明顯阻塞，縱膈見多個腫大淋巴結(jié)；未見胸腔積液?；颊咧心昱?，以咳嗽咯痰為主訴，伴氣短、喘息，血常規(guī)檢查無特殊，TBLB示肉芽腫性病變，疑似結(jié)核，但抗癆治療4個月效果不明顯，影像學表現(xiàn)加重，結(jié)核、真菌相關(guān)檢查陰性。診斷：首先將惡性病變排除，影像學表現(xiàn)及病情發(fā)展過程不符，考慮1：肺結(jié)核：相關(guān)檢查陰性，抗癆4個月效果不佳，可能性不大，除非是結(jié)核耐藥，或非結(jié)核分支桿菌感染；2、真菌感染：G試驗、GM試驗陰性，患者既往體健，無基礎(chǔ)性疾病，無免疫力下降，單純從影像學表現(xiàn)看，不敢肯定是，但也不能否定；3、機化性肺炎（OP或COP）:此病例的影像學表現(xiàn)有一些符合的地方，尤其是較為對稱的實變影，下肺為主，且有一定的游走性，變化比較快，可以列入考慮范圍；4、結(jié)節(jié)病：本病例胸膜下及中軸間質(zhì)區(qū)、小葉中心可見結(jié)節(jié)影，符合淋巴道播散特征，加上年齡、性別，TBLB示肉芽腫性病變，縱膈淋巴結(jié)腫大等，比較符合結(jié)節(jié)?。?/span>II-III期）。5、肺梗死：患者有胸痛癥狀，雙側(cè)下葉病變呈明顯楔形，有一些肺梗死的典型形態(tài)，但胸膜無肥厚，無胸水，沒有增強掃描，沒有血氣分析結(jié)果，不好講。最后排序：結(jié)節(jié)病》OP》真菌》耐藥結(jié)核（或NTM）》肺梗死。建議完善相關(guān)實驗室檢查、CT增強、HRCT，必要時再次BALF、TBLB等。
廣州市胸科醫(yī)院---馬志明
本病例復雜，沒有提供外周血嗜酸細胞是否正常，只能從Eos增高、不增高分析。一、病例特點：1、患者，女性，51歲，間斷咳嗽、咳痰，喘息6個月。2、抗結(jié)核治療療效不佳，癥狀無改善，病變無吸收且較前增多。3、纖支鏡下未見左右主、各葉、段支氣管狹窄，僅見左固有上葉開口輕度充血。EBUS-TBNA(隆突下淋巴結(jié)針吸活檢)病理提示為肉芽腫病變。TB一DNA檢測陰性。4、血常規(guī)WBC總數(shù)、中性及淋巴細胞比例未見異常，但未提供嗜酸粒細胞計數(shù)及比例？5、痰AFB、血清ATA、G及GM試驗均陰性。二、影像學表現(xiàn) 2015-10-8胸部CT示雙肺散在少量結(jié)節(jié)影伴GGO，呈小葉中央性分布，部分見樹芽征。雙肺上葉，尤其左上肺前段可見粘液嵌塞征。雙肺見馬賽克灌注征。28/12CT示雙肺結(jié)節(jié)影、GGO較前增多，左上肺前段、舌段、左下葉背段及右中葉及下葉背段支氣管柱狀、曲張性擴張，支氣管管壁增厚，馬賽克灌注/空氣潴留征、樹芽征及粘液嵌塞征均較前明顯、增多。雙下肺背段支氣管遠端粘液嵌塞延伸形成胸膜下寬基底，尖端指向肺門的陰影，密度較均勻，可見支氣管沖氣征，周圍有暈征。縱隔窗示似氣管后、隆突下淋巴結(jié)腫大。三、診斷與鑒別診斷因本病例未提供外周血嗜酸計數(shù)，先假定增高即嗜酸細胞性肺?。?/span>1、過敏性支氣管肺曲霉病（ABPA）? 患者咳嗽、咳痰伴喘息。胸部CT提示粘液嵌塞、支氣管擴張改變，淋巴結(jié)活檢提示肉芽腫病變，提示ABPA的可能性。但目前G、GM試驗陰性，似乎不太支持，建議復查GM，有條件做BALF GM試驗。同時復查血常規(guī)并檢測血清曲霉抗體、煙曲霉皮試、血清總Ig E 等。2、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）或CSS？以哮喘、壞死性肉芽腫性血管炎、血管外肉芽腫、外周嗜酸粒細胞(Eos)增多和多器官Eos浸潤為特征。CT典型表現(xiàn)為外周分布為主、非肺段性實變或GGO，可出現(xiàn)小葉中央性結(jié)節(jié)和支氣管壁增厚、淋巴結(jié)活檢示肉芽腫病變等，這些特征似乎與本例相符。但患者無過敏性鼻炎及鼻竇炎病史，無腎臟等其它臟器損害的依據(jù)，依據(jù)不足。需完善ANCA、PR3、MPO等檢測、完善耳鼻喉科及腎臟相關(guān)檢查，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺做病變病理學檢查，進一步確診。3、支氣管中心性肉芽腫？本病罕見，組織病理學特征是以細支氣管和小支氣管為中心的壞死性炎性肉芽腫，有哮喘發(fā)作或無哮喘發(fā)作。影像學可表現(xiàn)腫塊、小葉性實變和呼吸道嵌塞。從癥狀及影像學特點，應想到本病可能性，本病與ABPA有相似之處，可通過活檢病理進一步鑒診。4、慢性嗜酸細胞性肺炎（CEP）? 外周血EOS增多，常伴發(fā)哮喘，CT示肺外周散在、非肺段性實變，本例似乎也有符合之處，可通過病理活檢進一步鑒診。非嗜酸細胞性肺病：1分支桿菌感染（肺結(jié)核、NTM）合并亞急性過敏性肺炎？亞急性過敏性肺炎伴機化性肺炎？患者無明顯過敏原接觸史，但微生物感染，如真菌、分支桿菌感染而作為過敏原，引起HP?；颊哂锌v膈淋巴結(jié)腫大，曾抗癆治療2月，癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部多發(fā)小葉中央性結(jié)節(jié)提示淋巴結(jié)核并肺結(jié)核可能性，但胸部CT散在的GGO、小葉中央性結(jié)節(jié)、馬賽克灌注等特征提示也有亞急性HP的可能，另外肺外周非肺段性實變影也提示OP可能性。是否分支桿菌作為過敏原而導致HP和/ 或OP？結(jié)核感染引起HO和OP有一些病例報道。建議過敏原皮試檢測、肺功能、支氣管肺泡灌洗液（BALF）細胞學分類及淋巴細胞亞群分析及病理檢查進一步鑒診。同時多次痰、BAL抗酸桿菌及真菌涂片與培養(yǎng)排除抗酸桿菌及真菌感染。2、濾泡性細支氣管炎（FB）？FB是淋巴濾泡浸潤周圍小氣道，特發(fā)性多見，少數(shù)繼發(fā)性患者多與結(jié)締組織疾病、膠原血管病(如類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征)、AIDS、超敏反應、氣道中心性炎癥(如支氣管擴張、感染)有關(guān)，起因于支氣管相關(guān)淋巴組織抗原刺激引起多克隆淋巴樣增生。FB影像學主要表現(xiàn)為小葉中央性結(jié)節(jié)，輕度馬賽克灌注/空氣潴留征，有時見樹芽征，與HP很難分辨，偶伴縱膈淋巴結(jié)腫大。組織病理學檢查有助于診斷。3、肺結(jié)節(jié)??？結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)影多呈淋巴管周分布，也有呈小葉中央性分布的結(jié)節(jié)。有散在實變、馬賽克灌注征。患者有縱膈淋巴結(jié)腫大，影像學特點似乎符合結(jié)節(jié)病特點，病理檢查未排除結(jié)節(jié)病，不能排除肺結(jié)節(jié)病，故本病例應完善血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性測定、Kveim試驗，再次淋巴結(jié)活檢，進一步診斷。4、肺梗死？患者有胸痛、雙肺下葉楔形病灶，馬賽克灌注，需排除肺梗死，但患者無肺動脈壓增高的依據(jù)，空氣潴留去未見血管影減少，似乎不太支持，可行D-二聚體、血氣、胸部CT增強等排除。
大連結(jié)核醫(yī)院---路希維
氣道相關(guān)炎性病變還考慮氣管侵襲性曲菌病等但氣道粘膜未見明顯,不支持。ABPA本例有喘息，但嗜酸計數(shù)，G試驗都未提示。IgE都需完善，只能做排除診斷。
南京市胸科醫(yī)院---曾誼
患者，女性，年齡不詳。病程較長有半年了，癥狀是咳嗽、咳痰，伴有氣急，氣喘，活動后加重，這一點比較重要，結(jié)核如果不侵犯氣道一般不會出現(xiàn)氣喘癥狀影響肺功能。缺少初診時的胸部CT，但是當時的EBUS顯示第七組淋巴結(jié)明顯腫大（未見明顯氣道粘膜的病變），病理活檢提示是肉芽組織伴多核巨細胞，考慮淋巴結(jié)核？結(jié)節(jié)??？并給予診斷性抗癆治療。不知道初治癥狀緩解的時候有沒有短期加用激素？抗癆治療了三個月，胸悶，氣急加重，此次入院時查TBab弱陽性，Tspot ESAT6:10,確實結(jié)核感染不能排除，但是根據(jù)10月和12月份的胸部CT的變化看來，并非結(jié)核一種病因所能解釋，CT可見左上肺的病灶有所吸收，但是兩下肺及左舌段的病灶明顯進展，可以看到兩下肺出現(xiàn)了明顯的浸潤性肺實變，伴有小葉中心型結(jié)節(jié)，樹芽征。并可見較為典型的中心型支擴，遠端似有黏液栓塞，出現(xiàn)中央型支擴的疾病主要是變態(tài)反應性肺曲菌?。?/span>ABPA）和囊性肺纖維化（CF），本例考慮ABPA可能性大，至少符合以下三條：1.有反復發(fā)作的喘息癥狀2.以前可能出現(xiàn)過反復出現(xiàn)，治療效果不佳的肺部浸潤影，3.存在中央型支擴和其他影像學改變，進一步應觀察嗜酸性粒細胞計數(shù)，血清總IgE水平，及特異性抗原，抗體改變。
大連結(jié)核醫(yī)院---路希維
剛才馬主任和曾主任進行了精彩的分析，對ABPA的診斷可能進行了充分論證。確實ABPA需要重點考慮！在沒有獲得金標準之前，有幾個問題請教：一是患者8月肺CT顯示彌漫性結(jié)節(jié)影和斑片影，10月CT顯示陰影吸收，但見多發(fā)空氣潴留及左上肺纖維索條影。而雙上肺近段氣道擴張并不明顯。據(jù)病史分析8月份可能是過敏性肺炎或或感染，但現(xiàn)在就成了ABPA?二是本組近段氣道擴張并不明顯，仔細看舌葉和中葉氣道略擴張。雙下肺后段的形態(tài)很特異，典型的重力學關(guān)系。舌中葉的痰液在平臥狀態(tài)可灌入下葉背段造成阻塞炎癥，所以出現(xiàn)新浸潤病變都是舌中葉惹的禍！三是舌中葉擴張的原因是什么？這個患者中葉心緣處條狀鈣化，左上肺高密度斑塊，合并結(jié)核或NTM，尤其是后者有可能。四是ABPA的依據(jù)是有一點兒，但不充分。該患肺內(nèi)聽診未聞及干濕啰音，嗜酸也不高，G試驗陰性。感覺診斷過于牽強。目前在ABPA診斷標準里的7條沒有一條強烈提示。所以應繼續(xù)尋找依據(jù)總IgE,特異性曲菌抗體需進一步檢查。從病史過程考慮患者不排除存在基礎(chǔ)性過敏性因素，1型（過敏性哮喘）和2型變態(tài)（過敏性肺炎）。但痰栓是發(fā)病的主要原因。在臨床上找到原因比蓋個帽子更重要！哈哈，不當之處請批評指正！
南京市胸科醫(yī)院---曾誼
謝謝路院的指正和提示，這個病例缺少8月份的胸部CT，彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影在之后的CT中是不怎么能看得到了，存疑，什么病結(jié)節(jié)會消失的這么快？左上肺心緣旁可見高密度陰影，在后來的CT上該位置似可見不張和支擴改變，還有就是患者有明顯的喘息癥狀，這在結(jié)核和NTM中是不常見的，臨床上我們遇到的很多病例，肺部實質(zhì)病變很嚴重，但都沒有合并通氣功能的障礙，提示該病例有氣道敏感性增高的問題，過敏性肺炎（Hp）是有可能，小葉中央型的結(jié)節(jié)亦可見于Hp，開始是考慮過，但是感覺缺少磨玻璃影和游走性改變，還是選了ABPA，可能不對?。e誤導了大家。
武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清
這個病例看了很多遍，粗看10月份CT像結(jié)核估計大部分醫(yī)生第一影像是這樣，但抗癆3月（而且是四化）上葉吸收，下肺進展就難以分析了，看了路院的分析，感覺我之前一直考慮的不太對。不過也思考不出其他的，還是將自己之前所想寫下來，以后再努力。這個患者病史特點是：51歲女性，咳嗽咳痰氣促6月（病程長）肺部無干濕羅音，HRElfx抗癆3月癥狀曾有好轉(zhuǎn)后加重（未提示抗癆1月時影像學變化），但2月（2月余變化，抗癆3月，抗癆初影像學無）影像學雙上肺明顯吸收，雙下肺明顯進展（是上肺治療有效還是游走性的特點？）實驗室有結(jié)核感染依據(jù)，余包括g，GM均陰性，縱膈淋巴結(jié)穿刺肉芽腫伴多核巨細胞。9月份纖支鏡提示左固有上葉少許粘稠痰液附著。影像學10月雙上肺為主多發(fā)條索狀纖維影，斑片影及ggo影，雙下肺少許纖維影。12月份雙上肺明顯吸收下肺新增多發(fā)楔形實變影，緊貼胸膜，周邊樹芽征及ggo影，部分可見條帶影。首先談肺結(jié)核診斷是否成立：從慢性過程，咳嗽咳痰，有結(jié)核感染依據(jù)，病理肉芽腫加多核巨細胞，10月CT覺得還是符合結(jié)核影像特點，加之抗癆曾癥狀有好轉(zhuǎn)，雙上肺明顯吸收，如考慮并存問題，覺得雙上肺結(jié)核診斷成立。如果不考慮并存，那抗癆3月下肺病灶明顯進展考慮1.類赫氏反應？2.耐藥結(jié)核??？3.肺結(jié)核診斷不成立。如果肺結(jié)核診斷不成立，那影像學需考慮為游走性特點，我們可以從影像學游走性及病理肉芽腫這個思路開始思考1.ABPA，游走性特點需考慮，但影像不支持（未見典型中心支擴及黏液栓征）臨床除了氣促無其他支持點2.血管炎性疾病，血管炎性疾病可表現(xiàn)游走性和肉芽腫改變，但臨床資料未提示全身多系統(tǒng)受累，是否大血管炎肺受累？3.OP影像學我覺得較多符合OP的特點，但病理不支持，4.結(jié)節(jié)病，從病理來說我覺得主要鑒別就是結(jié)節(jié)病和結(jié)核5.其他真菌感染，肉芽腫本質(zhì)是遲發(fā)的超敏反應所致的炎癥，免疫應答中起作用的主要是巨噬細胞及其衍生細胞（上皮樣細胞和多核巨細胞等）。感染性肉芽腫除結(jié)核外真菌需考慮，ABPA影像不太符，IPM能不能排除？我覺得不能，G試驗不能檢測隱球菌，GM實驗只能檢測曲霉菌，所以我覺得隱球菌不能除外，但影像學不是那么典型，也好像非免疫宿主。如果能針對性排查性檢查可能能進一步縮小范圍。（說實話楔形影肺梗塞也在鑒別內(nèi)，但綜合臨床不像）。最后我之前的排序思考是1.結(jié)節(jié)病2.IPM3.血管炎4.OP。需高度懷疑結(jié)核并存。寫太多請各位大咖指點，以上是我的思路。下一步建議經(jīng)皮肺穿刺活檢（外周病變好穿）
長沙市第一醫(yī)院---胡達
謝謝路院的指教！我拋磚引玉一下。本病例氣短喘息明顯，小氣道病變?yōu)橹鳎R賽克灌注，細支氣管壁增厚伴部分肺實變，小葉中心結(jié)節(jié)、ggo、樹芽征，支氣管擴張及黏液栓不明顯。12月的支氣管鏡是不是發(fā)現(xiàn)有明顯氣道病變？還是要考慮氣道侵襲性肺曲菌病，ABPA不除外，建議復查支氣管鏡，完善血或BALF的GM檢查。氣道侵襲性肺曲菌病，ct可以類似ABPA（曲霉在管腔團狀生長）。
上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院---鄭蘭
【病例特點】 1. 中年女性，間斷咳嗽，咳痰，氣喘半年，病程長，喘息是比較重要的癥狀跟影像表現(xiàn)不符。 2.曾給予抗結(jié)核治療三個月，雙上肺病灶似有吸收，但雙中下肺病灶明顯增多。 3.支氣管鏡下見炎性表現(xiàn)，活檢淋巴結(jié)病理提示肉芽腫樣變，見多核巨細胞。TB~DNA陰性。實驗室檢查無陽性提示。 4.CT片示：病灶半年有明顯演變。初為結(jié)節(jié)影，GGO,纖維條索狀影，有支氣管充氣征，12月28日CT可見左上肺的病灶有所吸收，但是兩下肺及左舌段的病灶明顯進展，兩下肺出現(xiàn)了明顯的浸潤性肺實變，伴有小葉中心型結(jié)節(jié)，樹芽征，典型的中心型支擴，遠端似有黏液栓塞?！痉治鏊悸贰坑X得CT表現(xiàn)與臨床均無特異性，主要綜合病理表現(xiàn)進行分析。根據(jù)有無類上皮細胞可將肉芽腫病變分為有類上皮細胞肉芽腫及無類上皮細胞肉芽腫。有類上皮細胞肉芽腫中有壞死的類上皮細胞，多為原發(fā)性傳染性病變，如結(jié)核、真菌感染。壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫、支氣管中心肉芽腫、Wegener肉芽腫及類風濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的壞死性類上皮肉芽腫，均為感染性肉芽腫。類上皮細胞無壞死發(fā)生，也可形成肉芽腫，如結(jié)節(jié)病、過敏性疾病等。細菌感染形成的炎性肉芽腫則多屬于無類上皮細胞的肉芽腫。 1.結(jié)節(jié)病以兩肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大為較常見表現(xiàn)，肺內(nèi)病灶呈串珠狀。 2.韋氏肉芽腫病灶以結(jié)節(jié)、腫塊、斑片狀共存，易形成空洞，病灶大小、形狀、部位易變。 3.炎性肉芽腫在兩肺散在粟粒結(jié)節(jié)、斑片病灶，病灶邊緣模糊，形狀相似。 4.朗格漢斯肉芽腫表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)中心出現(xiàn)空腔，病灶邊緣模糊。本病例病理為肉芽腫樣變，見多核巨細胞?！究紤]診斷】炎性肉芽腫可能性大?？紤]診斷： 1.雙肺結(jié)核并ABPA 2.Wegener肉芽腫【鑒別診斷】結(jié)節(jié)病，肺栓塞，NTM…
福建省福州肺科醫(yī)院---吳迪
肺部病灶變化較快，穿刺肉芽組織，未見明顯團塊狀陰影，故不支持惡性病變?？菇Y(jié)核治療后左肺上葉病灶有所吸收，且癥狀一度改善，暫時不能排除結(jié)核，且結(jié)核感染也是肺部 縱膈淋巴結(jié)腫大的常見病因；癥狀加劇，且雙肺下葉病灶增多，但原有病灶有吸收，且肺部增多病灶呈節(jié)段性，類似粘液栓改變，結(jié)合難以緩解的氣促，ABPA不能排除，但ABPA累及縱膈淋巴結(jié)似乎少見，且咳大量痰的癥狀也并不多見，再次回顧CT，右肺中葉及左肺舌段似乎有支氣管擴張。因而做個大膽猜測：雙側(cè)支氣管擴張、ABPA、肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核。建議完善ace，排查結(jié)節(jié)病，結(jié)節(jié)病分3期，但似乎哪一期都不合適；完善HRCT，明確是否存在支氣管擴張；增強CT，排查少見慢性肺栓塞，并進一步了解雙肺下葉增多病灶內(nèi)性質(zhì)及縱膈淋巴結(jié)情況；還應該完善菌種鑒定，排查是否在結(jié)構(gòu)性肺病的基礎(chǔ)上存在NTM。
奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵
中年女性，慢性病程，有喘息，痰多，CT：兩肺彌漫結(jié)節(jié)及斑片影，游走性病變，毛玻璃影，小氣道擴張，兩下肺實變影，病理提示有肉芽腫形成，猜一個：變應性肉芽腫性血管炎。有喘息，CT：上舌支氣管擴張，游走性病變，兩下肺實變呈契形影（粘液栓堵塞形成不張？），ABPA不除外，但未見明顯粘液栓形成，G試驗及Gm試驗陰性，支持依據(jù)不充分。診斷考慮：1：變應性肉芽腫性血管炎。2：ABPA。
大連市結(jié)核病醫(yī)院---陳宇飛
中年女性，病史長，咳，痰，喘；HRELfx抗結(jié)核近3個月，臨床癥狀反復后漸進加重，12月份肺CT提示左上病變吸收，舌葉及下葉病灶加重，呈實變浸潤，周邊樹丫征,GGO伴中心性支擴，粘液嵌塞，具有游走性。病理示肉芽腫樣變，多核巨細胞，TB-DNA(-)，綜上高度可疑ABPA,完善血清總IgE抗體，曲霉菌特異性IgE,痰，灌洗液反復查曲霉菌進一步明確，同時鑒別診斷除外結(jié)核。
武漢肺科醫(yī)院---黃海
病史特點：1.女性患者，2.有咳嗽，咳痰，喘氣病史半年，無發(fā)熱表現(xiàn)，有盜汗表現(xiàn)，抗癆治療兩月癥狀好轉(zhuǎn)，近半月加重，3.既往無特殊，4.體檢無陽性體征，5.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)正常，未提示嗜酸性粒細胞增高，結(jié)核抗體弱陽性，痰結(jié)核菌涂片陰性，G，GM試驗陰性，尿常規(guī)正常，EBUS穿刺病檢提示肉芽組織，可見多核巨細胞，抗酸染色，TBDNA陰性，特殊染色陰性，6.影像學資料：抗癆治療后12月CT示左上肺片條狀影有吸收，雙下肺可見片狀實變影，左舌葉見支氣管擴張，左下肺沿支氣管分布小結(jié)節(jié)影。從以上結(jié)果分析，抗癆治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，復查CT示左上肺病灶有吸收，考慮肺結(jié)核存在。但雙下肺新出現(xiàn)片狀實變影，左下葉沿氣管走行小結(jié)節(jié)及縱膈淋巴結(jié)穿刺病檢示見多核巨細胞的肉芽組織，抗酸染色及TBDNA檢查陰性，需要鑒別。若用一元論解釋，考慮結(jié)核，需注意耐藥結(jié)核，類赫氏反應可能，而病檢抗酸染色，TBDNA檢查陰性，不能用結(jié)核解釋，NTM，結(jié)節(jié)病病檢也可出現(xiàn)多核巨細胞肉芽組織，TBDNA可陰性，NTM肺病可出現(xiàn)支擴，結(jié)節(jié)影，但抗酸染色應陽性，不能解釋。而結(jié)節(jié)病肺部可出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)腫大及小結(jié)節(jié)影，但不會出現(xiàn)支擴表現(xiàn)。雖然患者有長期咳喘表現(xiàn)，影像學見支擴影，似見粘液嵌塞征，要警惕ABPA可能，但血嗜酸性粒細胞不高，真菌血清學檢查陰性，抗癆后癥狀改善，不能解釋。從以上分析，NTM，結(jié)節(jié)病，ABPA均有不支持的地方。但考慮患者抗癆后癥狀改善，病灶有吸收，可能診斷上把NTM放在首位。
答案揭曉
專家點評
首先，對患者的臨床特點做簡單總結(jié)：
51歲的中年女性，病程較長，以咳嗽、咳痰及氣短為主要表現(xiàn)，痰量較多，且多為膿痰（黃痰），呼吸困難以氣短和喘息為主要表現(xiàn)。
影像學檢查（目前可以見到的）表現(xiàn)為左上肺尖邊界清晰的不規(guī)則斑片影（后有吸收）及索條影；雙中下肺病變進展后：雙下葉背段的沿支氣管血管束分布，但基底較寬的類似于楔形的不規(guī)則斑片影，以及左下葉相對多見的邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影；右中葉和左舌葉少許淺淡的滲出性陰影及斑片影，輕度支氣管擴張，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大，體積相對較小，沒有融合，肺門淋巴結(jié)基本不大。
輔助檢查：球蛋白水平升高（45.1g/L），血白細胞計數(shù)及分類基本正常（嗜酸性粒細胞比例不清楚）、血紅蛋白增加、血小板增加，ESR增快。病原學及血清學檢查顯示：結(jié)核未見明確證據(jù)，G試驗、GM試驗均陰性。總IgE輕度升高，特異性IgE檢查為低滴度霉菌抗體陽性，皮膚過敏原皮試：多價霉菌（ ）。
支氣管鏡檢查：右上后前段及左下葉背段支氣管粘稠分泌物（纖維素樣物一般為顯微鏡下所見的描述，不用于肉眼所見）。TBLB發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變，病原特殊染色陰性（肉芽腫特點不清楚，可請病理會診）。
考慮到患者以喘息（哮喘）和肺部陰影為主要表現(xiàn)，首先可考慮下述疾?。篈BPA或CSS（現(xiàn)稱嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA））。該患者的臨床表現(xiàn)，如喘息癥狀，影像學上出現(xiàn)支氣管擴張和肺內(nèi)浸潤、霉菌過敏等符合ABPA的表現(xiàn)，但是該患者的哮喘表現(xiàn)不十分典型（沒有夜間發(fā)作、沒有哮鳴音），I性變態(tài)反應的臨床特征較弱（總IgE水平增高不明顯）、真菌過敏強度弱（特異性IgE和皮膚過敏原試驗均呈弱陽性）、支擴不是典型的中央型支擴，肺部浸潤性病變的特征不是典型的PIE樣表現(xiàn)、肺活檢發(fā)現(xiàn)肉芽腫很難見于單純的ABPA等，均不符合典型的ABPA。但ABPA也的確存在臨床癥狀表現(xiàn)不典型的哮喘、肺部陰影也可以是非PIE，而是粘液阻塞等的結(jié)果、支氣管擴張也可以不呈現(xiàn)中央型支擴改變等。因此外周血嗜酸性粒細胞分類和計數(shù)，肺功能檢查（支氣管舒張試驗）的結(jié)果等對該患者最后是否能診斷ABPA具有重要價值。EGPA的肺部病變病理為嗜酸細胞性肉芽腫，可伴有血管炎。但是該患者的肉芽腫特征不明（需會診），同時，缺乏多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，無血ANCA結(jié)果等，診斷目前難以確立。
再從其他特征分析，該患者痰量多（ABPA少見）、膿性，肺部多發(fā)滲出性病變，不排除慢性肺部感染，尤其是特殊感染，如結(jié)核和真菌的可能，這兩種情況都可以出現(xiàn)肉芽腫性病變。但結(jié)核相關(guān)檢查基本均呈陰性，抗感染及抗結(jié)核治療無明顯效果，且有新出現(xiàn)病灶，故真菌應當考慮。患者的影像學特點不符合曲菌球、侵襲性肺曲菌?。↖PA），應考慮慢性肺曲菌病的可能，如慢性壞死性肺曲菌?。–NPA），或稱半侵襲性肺曲菌病。該病以中年多見，免疫功能正?；蜉p度受損，部分患者有糖皮質(zhì)激素使用史。病程為數(shù)周到數(shù)月，膿性痰，可有或無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。肺部病變以上肺或下肺靠上的肺段多見（如背段），表現(xiàn)為多發(fā)斑片影，部分呈楔形影（和曲菌嗜血管特性有關(guān)，可造成肺動脈分支血栓，致使遠端發(fā)生肺梗死——出現(xiàn)楔形影及胸膜性胸痛，該患者有左側(cè)背痛。當然也可能與肺部炎癥波及胸膜有關(guān)），可伴或不伴空洞形成，縱膈淋巴結(jié)腫大也可見到。因此，該患者的臨床表現(xiàn)與CNPA相似。CNPA患者隨著病程的延長一般會出現(xiàn)空洞，該患者沒有空洞的可能原因是病程尚短。遺憾的是該患者缺少下呼吸道病原學及組織病理學的診斷依據(jù)，而這些是診斷的重要條件。
但是，從后期治療反應看，單用伊曲康唑而未用口服激素的情況下，肺部病變即在短期明顯吸收更符合CNPA，主要原因在于該患者基礎(chǔ)免疫功能基本正常，故抗真菌治療效果良好且恢復迅速。ABPA常以頑固性哮喘為特征，往往需要使用口服激素方可控制，單用抗真菌治療效果欠佳，標準治療方案為口服激素聯(lián)合抗真菌治療。
至于其他非感染性肺部肉芽腫性病變，如結(jié)節(jié)病、GPA、過敏性肺炎等因為臨床癥狀和影像學吻合度較低，故暫不考慮。
該病例病情較為復雜，有很多問題尚待澄清，包括詳細的病史和肺功能檢查、嗜酸性粒細胞分類和計數(shù)等。肺組織病理也應再會診?；颊哐t蛋白濃度明顯升高，應復查，注意有無慢性缺氧的情況，應檢查血氣分析，必要時進行夜間睡眠監(jiān)測。同時，設(shè)想一下如果當時能進行下葉背段的BALF，則灌洗液的細胞分類計數(shù)對于疾病的診斷有重要參考價值，如嗜酸性粒細胞比例顯著增加，則符合嗜酸性粒細胞肺浸潤（PIE）的情況，就應首先考慮ABPA，而如果以中性粒細胞為主，則首先考慮慢性感染。同時BALF還可以進行真菌的病原學檢查。
幾個問題值得思考：
1.患者起病初期（2015.8）片子所描述的病變情況（雙肺彌漫結(jié)節(jié)和斑片狀影）和2015.10的片子情況差別有些大，感覺10月份的片子病變并沒有那么明顯。而到12月時，病變較10月份顯著增多，尤其是雙下葉背段的斑片狀影。病變是否存在游走？因為缺少8月份的片子不得而知。假設(shè)患者存在游走性病變，則結(jié)合該患者的情況，應該首先考慮為PIE類病變，包括ABPA、EGPA等，或者是OP樣病變。但如果是這種情況，因為患者的雙下肺病變呈葉段樣分布，不是特別符合PIE或OP樣的非葉段分布特征。結(jié)合臨床癥狀，PIE或OP樣表現(xiàn)的病例極少出現(xiàn)痰量較多的情況，更多表現(xiàn)為干咳和呼吸困難，分泌物往往較少，這些也不是非常符合。從治療效果看，陰影的吸收似乎和抗真菌治療的關(guān)系更密切一些，否則，在沒有進行激素治療的情形下，雙側(cè)病變短時間明顯吸收也實在蹊蹺。當然，如果能找到8月份的片子，可能會帶來不同的思考。
2.該患者10月份的CT在雙上葉、中葉和舌葉有纖維索條影和輕度支氣管擴張改變，在12月份病變進展之前即存在。這些病變的特點更像陳舊性病變，感染后繼發(fā)的支擴。如NTM感染可出現(xiàn)以中葉和舌葉支擴為特征的表現(xiàn)。其他慢性氣道疾病，如COPD、哮喘和細菌感染所致支擴甚少出現(xiàn)這種分布特征。無論如何，患者可能存在慢性氣道疾病，應該結(jié)合患者的肺功能檢查結(jié)果再行分析。該患者在鏡下治療時曾使用球囊擴張，是否存在支氣管狹窄，程度如何？是否可能和原來的氣道疾病有關(guān)，尤其是結(jié)核或NTM？也需要更多的證據(jù)。單就慢性肺曲霉菌病而言，包括COPD、結(jié)核或NTM所致的慢性肺部病變也是其危險因素。
綜上，該患者的主要臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果均支持其病變和曲霉菌關(guān)系密切。鑒于曲霉菌所致肺病發(fā)病機制的多樣性，多種機制混合致病的可能性也存在，即慢性真菌性肺病合并ABPA的情況。
以上不成熟意見，供大家參考。
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