這篇我們來講講浮脈。
有的朋友可能會(huì)說：“浮脈有什么好講的”？
其實(shí)，這個(gè)看似簡(jiǎn)單的浮脈里面有些很重要的東西必須要講清楚。越是基礎(chǔ)的東西，越要扎實(shí)的掌握，才能在臨床中不迷惑。
同時(shí)也是因?yàn)檫@個(gè)浮脈，有不少書籍中的描述不夠清晰明確，容易讓人產(chǎn)生誤解。所以我們必須要將這些描述正確的講解開來，讓讀者心中有數(shù)。
臨床上我們看到浮脈在位置上的表現(xiàn)大致有以下兩種情況：
一、脈管緊貼在皮膚表皮下：（橫截面圖）
這種情況，用手指輕輕的接觸到皮膚，稍微一用力，即可以感覺到脈管的存在了。
二、脈管部分浮在皮膚表面之上：（橫截面圖）
這種情況的浮脈，有時(shí)候光用眼睛看都能看到脈管浮出皮膚表面，有的甚至能看到脈管的搏動(dòng)。
需要注意的是，體型偏瘦的人，由于手腕上診脈部位肌肉比較瘦薄，脈管往往就顯得浮露。這時(shí)候需要結(jié)合具體情況分析，就不能單純的當(dāng)做浮脈來看待了。
總的地說，浮脈是一個(gè)表達(dá)脈的位置在皮表的說法。
但是，當(dāng)具體到臨床應(yīng)用的時(shí)候。情況就復(fù)雜很多了。
臨床上，浮脈都哪些具體的區(qū)別，都有什么臨床意義呢？
一、正浮脈:提示氣機(jī)趨表而無里虛
《傷寒論》中太陽(yáng)病的重要提綱性條文就有提出：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。
我們要知道。張仲景此處所說的浮脈，和《傷寒論》其他很多處條文提到的浮脈是有區(qū)別的。這個(gè)條文所說的浮脈是氣機(jī)趨表的體現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候如果沒有合并里虛寒證，那么就是使用解表法的時(shí)機(jī)。
我們姑且把這種表有邪里不虛的浮脈稱之為正浮脈。正浮脈多見于寸部，或者三部同見。
下面我們結(jié)合圖形來說明這個(gè)正浮脈的具體特征。
這個(gè)寸部正浮脈的特點(diǎn)是在寸部輕取于皮下得脈。脈的位置相對(duì)穩(wěn)定。脈管并不會(huì)隨著手指逐漸用力下壓而出現(xiàn)明顯的下移。也就是說脈管的下方（脈底）是有支撐力的，而不是空虛的。這是正氣外出抗邪而里氣不虛的表現(xiàn)。
寸脈正浮緊就是典型的麻黃湯脈。這個(gè)在小孩子比較多見。
比如下面這個(gè)以鼻塞流涕有痰為主訴的病例。
小朋友因?yàn)楸侨魈橛刑祦砭驮\，診脈右寸脈為正浮緊脈，略弦。舌苔微黃膩。脈像如下：
診得這個(gè)脈，麻黃湯就當(dāng)仁不讓了。因?yàn)槊}微弦有痰，且舌苔黃膩，斷為痰熱初結(jié)，因此加小陷胸湯。
如果三部脈都正浮緊，用葛根湯。
任何一部脈正浮弦緊，脈緊偏厚偏實(shí)者，都可以考慮用小青龍湯加減。
寸部正浮緊按之滑有力，咳嗽為主用麻杏石甘湯，發(fā)熱為主用大青龍湯。
二、虛勞證
. 浮大而虛脈（虛勞純虛無邪）
這種脈特點(diǎn)是浮而大，脈氣濡弱。是里虛精氣不固的表現(xiàn)。
這個(gè)就是典型的虛勞證脈像。單純虛勞不伴有其他邪氣的虛勞證脈象就是這樣浮大而濡弱。虛勞證脈象，張仲景在《傷寒論》里有比較明確的描述。
男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。
男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。
勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬差，陰寒精自出，酸削不能行。
因?yàn)樘搫诶锾?，氣機(jī)把持收斂無力，表里均固護(hù)失職，精氣因而外泄。表虛外泄，故而汗出多而惡風(fēng)；里虛外泄，因而遺精腰腿酸軟。這個(gè)脈之所以浮，體現(xiàn)的是氣機(jī)外泄；之所以大，體現(xiàn)的是表里均虛、不固而泄；之所以弱，體現(xiàn)的是虛的本質(zhì)。
這種脈象就是使用桂枝湯類方，如桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯等的最佳時(shí)機(jī)。桂枝湯中白芍味酸苦，有收斂之力，針對(duì)脈大外??；桂枝辛溫甘，有溫補(bǔ)之力，針對(duì)脈弱無力。兩者合用，就如緊握的拳頭，能有力的把精氣收回固斂。在臨床上，我們可以反復(fù)地驗(yàn)證到，使用桂枝湯為主的類方后，浮大濡弱的脈象會(huì)迅速地變小。同時(shí)，這也從另一個(gè)角度告訴我們，凡是用桂枝湯為主的方證，都應(yīng)該符合脈浮大緩弱的特點(diǎn)。
《傷寒論》：男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。
我們上面講的是單純虛勞癥不伴有其他邪氣的情況。這種單純虛勞證平時(shí)除了汗多、勞累后容易喘悸、容易遺精等，其他就和正常人一樣。是純虛證。
臨床上常見的純虛勞證大致有持續(xù)輕度虛勞證和驟然過勞出現(xiàn)的虛勞證兩種。后者多見于成人，前者多見于小兒。有人會(huì)感覺到不可思議，小孩子怎么會(huì)有虛勞證呢？實(shí)際上，小孩子的輕度持續(xù)虛勞證非常的多見。一個(gè)是因?yàn)樾『⒆託庋腥酢５诙€(gè)是小孩子經(jīng)常會(huì)玩到過度疲勞而不自覺。臨床上我經(jīng)?？梢钥吹揭远嗪谷菀赘忻?、夜晚遺尿、大便容易干結(jié)等為主訴的小朋友。這個(gè)就是輕度的持續(xù)的小兒虛勞證。
下面我們以病例說明。
這個(gè)小朋友是因?yàn)榻?jīng)常鼻塞流膿涕來看的。平時(shí)出汗很多，容易反復(fù)感冒。脈象上右寸脈明顯的浮大而濡弱，右關(guān)則偏弦緊，左脈細(xì)。脈象如下圖：
這個(gè)就是虛勞證伴太陰寒飲。因?yàn)樘搫?，所以?jīng)常汗出、感冒。因?yàn)橥飧幸齽?dòng)太陰的寒飲，所以經(jīng)常鼻塞流涕發(fā)作。治療用桂枝加龍骨牡蠣湯針對(duì)虛勞證，用腎著湯加白豆蔻、陳皮針對(duì)太陰的寒飲。
患者吃完5副藥后復(fù)診，出汗明顯減輕，痰涕減少。右寸脈也明顯的變小變弦，不浮不大也無濡弱了。治療上繼續(xù)用桂枝龍骨牡蠣湯為主鞏固。
虛勞兼表邪
如前所言，單純的太陽(yáng)表證里不虛脈會(huì)浮，單純的虛勞證脈也會(huì)浮。那么如果虛勞證同時(shí)又有太陽(yáng)表證，情況會(huì)怎樣呢？脈象將如何變化，臨床如何處理呢？我們將一些常見的情況分別列舉一下。
1、虛勞證兼太陽(yáng)中風(fēng)
根據(jù)《傷寒論》條文：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”我們認(rèn)為這個(gè)條文講的就是虛勞證患者感受風(fēng)邪。其中，陽(yáng)氣外出抗邪，故而出現(xiàn)發(fā)熱，即“陽(yáng)浮者熱自發(fā)”。邪氣在表，水氣微凝，故見“鼻鳴干嘔”?！?span>陰弱者汗自出”講的就是虛勞證里虛表氣不固。脈象還是一樣的浮大緩弱，治療就用桂枝湯原方。
2.虛勞證兼太陽(yáng)傷寒
虛勞證病人感受風(fēng)寒，當(dāng)然不能因?yàn)橛刑?yáng)風(fēng)寒證就照搬使用麻黃湯。那究竟應(yīng)該怎么處理？
我們來看張仲景《傷寒論》條文：
太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽(yáng)也，不可發(fā)汗，脈浮大者，宜桂枝二越婢一湯方。
外感風(fēng)寒，表氣閉，里有郁熱。本應(yīng)用大青龍湯。但是這個(gè)人有虛勞體質(zhì)，脈浮大而弱，不能直接使用大青龍發(fā)汗，那怎么辦？張仲景使用桂枝二越婢一湯。非常巧妙用兩份桂枝湯來針對(duì)這個(gè)虛勞外感，加一份越婢湯來針對(duì)這個(gè)郁熱。
如果虛勞證感受風(fēng)寒，沒有化熱呢？那么就用桂枝二麻黃一湯。
下面我們來看病例：
這個(gè)小朋友右手脈濡弱，左寸脈微弦。是素有桂枝湯體質(zhì)，表受微寒，水氣初凝，用桂枝二麻黃一湯為主。
患者服藥后家長(zhǎng)反饋，吃了一副就基本好了。
當(dāng)然這是比較輕的風(fēng)寒證。如果是比較重的風(fēng)寒兼飲證。氣機(jī)趨表明顯，里氣空虛嚴(yán)重，那么脈象和治療思路都會(huì)明顯不同。
虛勞兼風(fēng)寒重證脈象圖
《脈訣》對(duì)浮脈描述為：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”這個(gè)“如水漂木”非常形象地表達(dá)了浮脈的位置形態(tài)。但是作者沒有進(jìn)一步闡明這只是浮脈的一個(gè)特殊情況，而非浮脈的常態(tài)。
這種“如水漂木”的狀態(tài)，提示氣機(jī)欲外脫，此時(shí)固斂尚不及，當(dāng)然不能貿(mào)然發(fā)汗。
那么應(yīng)該怎樣處理呢？
我們參考一下《傷寒論》類似條文：
A 脈浮緊者，法當(dāng)汗出而解。若身重心悸者，不可發(fā)汗，須自汗出乃愈。所以然者，尺中脈微，此里虛也，須里實(shí)津液自和，便自汗出愈。
B 脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以然者，以榮氣不足，血弱故也。
其中，A條講的應(yīng)該是驟然過勞導(dǎo)致虛勞證的嚴(yán)重風(fēng)寒外感，這種情況，張仲景認(rèn)為不能發(fā)汗，應(yīng)當(dāng)讓患者通過休息，陽(yáng)氣回復(fù)則有可能自愈。B條講的應(yīng)該是素有虛勞證的嚴(yán)重風(fēng)寒外感，這個(gè)時(shí)候即使休息，陽(yáng)氣也不能很快回復(fù)了。這種情況張仲景告誡不能發(fā)汗。但是沒有說應(yīng)該怎么處理。但是結(jié)合這兩個(gè)條文分析，應(yīng)當(dāng)以溫陽(yáng)補(bǔ)虛固脫為法治療，唯有正氣回復(fù)之后，才能考慮是否需要發(fā)汗祛除風(fēng)寒。
這種“如水漂木”的脈證，臨床比較少見。以前曾經(jīng)治療過一個(gè)類似病例。是一個(gè)痛風(fēng)發(fā)作腳踝腫痛的患者。脈浮弦緊，按之則下，松手即起，尤其右尺脈明顯。當(dāng)時(shí)用了解表泄?jié)窦鏈仃?yáng)的思路治療。患者反饋吃藥后疼痛無明顯緩解，反而覺得疲累異?！，F(xiàn)在回想起來，也許當(dāng)時(shí)應(yīng)該先用桂枝加龍骨牡蠣湯較好。
3、虛勞證兼太陰中風(fēng)
《傷寒論》：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
講的是虛勞證兼太陰中風(fēng)。就是我們經(jīng)?？吹接械捏w質(zhì)差的人稍微受點(diǎn)涼就會(huì)拉肚子。有點(diǎn)相當(dāng)于西醫(yī)所說的胃腸型感冒了。
也許有的人會(huì)問，太陰病腹瀉，是虛寒水飲病，應(yīng)該用理中湯、四逆湯之類溫里化飲，為什么會(huì)用桂枝湯呢？
這是因?yàn)槊}象是浮脈，（這里說的浮脈，當(dāng)然應(yīng)當(dāng)指的是脈浮緩大，沉取弱而無緊無弦無滑。）提示了水飲形成與表病有關(guān)，同時(shí)更提示了機(jī)體排邪的通道是向表而不是向里的。這就告訴我們，治療得思路應(yīng)該解表，讓邪從表出。
人體有著非常神奇的自我調(diào)節(jié)功能，能夠非常準(zhǔn)確的選擇排出邪氣的方法。如果機(jī)體選擇邪從表出，那當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)浮脈，如果機(jī)體現(xiàn)在邪從里出，那當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)沉脈。
所以，浮脈在臨床上還可提示邪氣欲從表解。比如，《傷寒論》條文：“諸黃家，但利其小便，五苓散加茵陳蒿主之；假令脈浮，當(dāng)以汗解者，宜桂枝加黃芪湯。”之所以選擇發(fā)汗而不是利小便，是由于浮脈的存在給出的提示。由此可見脈診在臨床中的重要性?！督饏T要略》中論病的題目總是“某某病脈證兼治”，就是這個(gè)道理。
4、虛勞兼血燥（虛亢脈）
虛勞氣津不足，如果同時(shí)出現(xiàn)血熱，會(huì)是什么情況呢？氣津少則濡潤(rùn)乏力而易燥，火遇燥則炎烈，即所謂“陰不涵陽(yáng)”、“水淺不藏龍”也。無津水以制約血熱，則血熱上炎，必為燥風(fēng)之熱。就是我們平時(shí)所說的“虛熱”、“肝經(jīng)風(fēng)熱”、“血熱生風(fēng)”。
這種情況的脈象是怎樣的呢？
這種脈象的特點(diǎn)是越在浮份，脈的力量越強(qiáng)。用手指輕輕接觸到脈皮的時(shí)候，能感覺到亢盛有力，多伴有弦。但是當(dāng)手指繼續(xù)往沉份按下去的時(shí)候，亢盛有力的感覺就明顯地變?nèi)趿?，越按越弱。這種脈象非常常見，就是我們平時(shí)所說的虛亢脈。
虛勞證患者津血少，津少易燥，血少易血熱，因此特別容易發(fā)生虛亢。尤其在秋冬季節(jié)天氣突然變熱，或者秋冬季氣溫反常變高，或者經(jīng)常氣郁，或者經(jīng)常吃煎炸辛辣，都容易導(dǎo)致虛亢的發(fā)生。
這種患者一方面因血熱而煩熱不已、口干眼干尿黃、煩躁、睡眠差容易醒、粘膜皮膚干燥、下唇常常干紅；另一方面怕風(fēng)怕冷、手腳容易冷。體虛則易兼有反復(fù)的痰飲證。氣郁則容易兼有反復(fù)的四逆散證。血少而熱，日久又容易兼血瘀證。這些特點(diǎn)就導(dǎo)致疾病容易反反復(fù)復(fù)，治療起來真是相當(dāng)磨人。
這種病證，在有癥狀的時(shí)候，根據(jù)癥狀特點(diǎn)用藥，要么清熱、要么化痰飲、要么理氣，總要兼顧養(yǎng)血涼血活血，用生地、白芍、茜草、丹皮、乳香、沒藥等。而治療的關(guān)鍵是在無癥狀的時(shí)候，乘機(jī)補(bǔ)益精血。用六味地黃丸、五子衍宗丸、四物湯等。待到無虛亢脈的時(shí)候，才是使用桂枝湯類方的最佳時(shí)機(jī)。
爆猛的春季流感，發(fā)生在冬春之交。水飲未化，燥氣仍盛，天氣突然變暖。此時(shí)濁氣傷人，燥飲并盛。這對(duì)于平素虛勞兼血熱的人來說，簡(jiǎn)直就是閻王爺送的請(qǐng)?zhí)?。春季流感傷的是這類人，死的也是這類人。
5、虛勞兼血燥兼風(fēng)寒濕痹
虛勞兼血燥的患者感受風(fēng)寒濕氣，痹阻日久，這在臨床上也是比較常見的?！秱摗窏l文有：“少陰，脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”這里的“弱則血不足”指的就是虛勞之弱，并含有血少而熱之意，所謂“血不足”暗含有血不足以濡潤(rùn)之意。否則，若血無熱，又何以能和風(fēng)相博結(jié)？
這種病證脈象和虛勞兼血燥的虛亢脈象基本類似。
不同的是：虛亢脈多見于雙關(guān)，而此證多三部同見；虛亢脈脈皮多弦，此證脈皮要么微緊厚，要么菲薄如紙。
此證脈皮微緊厚者，治療用桂枝芍藥知母湯為主加減。（諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。）
此證脈皮薄者，治療用獨(dú)活寄生湯為主加減。
此證濕痹久，則濕容易和血熱結(jié)為濕熱。證兼見口黏、大便粘，或者舌苔有黃膩者，宜酌加四妙散。
三、大實(shí)熱證
我們來看《傷寒論》條文：
陽(yáng)明病，脈浮而大者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)，但浮者，必自汗出。
陽(yáng)明病，脈浮而大，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重；若發(fā)汗，則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕，煩躁，不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊?，舌上苔者，梔子豉湯主之。
陽(yáng)明氣分的實(shí)熱，熱盛當(dāng)然會(huì)向表透發(fā)，因此出現(xiàn)浮脈。這種浮脈的特點(diǎn)是大而有力，按之不虛，浮沉均有力，脈氣往往顯得滑盛。
這種脈象提示熱盛同時(shí)正氣未傷，治療起來比較簡(jiǎn)單容易。單純清熱就可以收到療效。
綜合上述，我們就知道浮脈大致分為正浮脈、虛浮脈、氣分實(shí)熱脈三種情況。把握這個(gè)大原則，臨床就會(huì)心中有數(shù)了。
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