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治療腎病水腫：治水必先化氣，化氣必先溫通

2019.09.02

小編說：腎臟疾病，中西醫(yī)各有不同的范圍。就西醫(yī)而論，腎病包括原發(fā)性疾病和由其他疾病所引起的繼發(fā)性疾病，大多病情復(fù)雜、病程遷延，是目前臨床中的一大類疑難頑疾。腎臟疾病有其自身病變發(fā)展的規(guī)律，加之激素與免疫抑制劑等西藥的治療干預(yù)，機(jī)體病理變化反映在外部的癥候繁多，故對于復(fù)雜性腎病治療用藥，不能一味針對蛋白尿、血尿及腎功能的血肌酐、尿素氮等實驗室指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在辨證論治前提下，抓住疾病的主證，才是取得療效的關(guān)鍵。

中醫(yī)對腎病認(rèn)識已有數(shù)千年歷史，目前對腎病論述日臻完善，所出治法方藥不勝枚舉，足資學(xué)習(xí)發(fā)掘和臨證應(yīng)用。水腫是腎病最常見的臨床癥狀，因其病程不同，發(fā)病機(jī)理亦有所不同。肺失宣降、脾失運(yùn)化、腎失所主是病理基礎(chǔ)，病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，水不化氣，濕聚而為水腫。西安醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院喬成林教授指出，臨癥時應(yīng)從中醫(yī)宏觀整體出發(fā)，結(jié)合機(jī)體生理、病理微觀變化，把握腎病水腫內(nèi)涵實質(zhì)，“治水必先化氣，化氣必先溫通”，活用經(jīng)方，辨證加減，每收良效。

腎病水腫，脾腎病本

人體水液輸布排泄正常，與肺脾腎三臟各司其職，三焦、膀胱氣化功能相互配合密切相關(guān)。腎為水之本，脾為水之制，兩者互相為用，互相制約，生理資助促進(jìn)，病理亦相互影響。《醫(yī)宗必讀》說：“水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。表明脾腎不和，則百病叢生。脾運(yùn)化正常，水谷精微布達(dá)周身，機(jī)體潤養(yǎng)吸收健全；反之則谷精不循常經(jīng)，氣血生化無源，水濕內(nèi)停聚為水腫。腎為水臟，調(diào)節(jié)水液代謝。水為至陰，腎氣從陽而開，從陰而合。若腎氣不足，陽氣虛衰，腎失蒸化，合多開少，水濕壅盛，水腫乃生。

脾陽根于腎陽，賴于腎水濡潤；若脾虛運(yùn)化無力，化生不足，無以充養(yǎng)先天，則腎氣也難以為繼。臨證一旦發(fā)為腎病，氣化失司，脾運(yùn)無力，健運(yùn)不及，升降失職，則聚水生濕。水濕不行，停聚滯氣，瘀血內(nèi)阻，損傷三焦水道，可導(dǎo)致水腫頑固不消。病久脾腎虛損，脾衰而無制水之力，腎水濫于內(nèi)，水無所主，布達(dá)失常而為患，升清降濁功能下降，日久成為水濕濁毒，發(fā)展成腎衰、溺毒、關(guān)格等危重急證以及各種變證。故腎病水腫核心病機(jī)是脾腎病本。兩臟相互影響，互為因果，是腎病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸預(yù)后最重要的內(nèi)在因素。

治水化氣，必先溫通

氣是構(gòu)成和維持人體機(jī)能活動的動力，故曰“氣者，人之根本也”。氣不斷運(yùn)動的特質(zhì)稱為氣機(jī)，正如《靈樞·脈度》所述“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休”。脾胃為后天之本，氣的生成之源，可充養(yǎng)元?dú)?，化生宗氣及營衛(wèi)之氣。腎是先天之本，藏精化元?dú)?，是生命活動的根基和本原?/span>氣由臟腑化生，又支持影響著臟腑活動，兩者關(guān)系密切。

津液流注機(jī)體，有余則為水腫。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《素問·至真要大論》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《中藏經(jīng)》云：“水者腎之制也……腎氣壯，則水還于腎。”均說明機(jī)體水液運(yùn)行與肺脾腎和三焦相關(guān)。三焦是水液運(yùn)行的通道，水液俱有所流，而水液上承需要陽氣的氣化和推動作用。《續(xù)名醫(yī)類案》謂：“凡人身之津液……必以氣化而生。”氣化是人體正常生理活動過程中所發(fā)生的一切物質(zhì)變化。人體生理調(diào)節(jié)代謝功能不全，則三焦不通，不通則導(dǎo)致一切物質(zhì)變化受阻，即為氣化失調(diào)。張景岳云：“腫脹之病……氣水二字，足以盡之……故治水者，當(dāng)兼理氣，氣化則水自化也。”即為此義。因此，只有在氣的溫煦推動作用下，才能維持機(jī)體正常水液代謝，不產(chǎn)生水液凝澀不流、水液停聚的水腫病證。

五臟化生，貯藏精氣，以升為通；六腑受盛，消化傳導(dǎo)，以降為順。肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、肝疏泄條達(dá)、腎蒸騰開闔，均與氣化相關(guān)。故治療腎病水腫的關(guān)鍵在于祛除機(jī)體停聚的水液，恢復(fù)機(jī)體的氣化功能。“治病必求于本”，治水必先化氣，化氣必先溫通。

突破常規(guī)，活用經(jīng)方

五苓散為苓桂術(shù)甘湯減甘草，加豬苓、澤瀉而成，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，主治太陽蓄水證、水濕內(nèi)停證，通調(diào)水道，虛實相合，利中兼補(bǔ)，溫通并用，是溫陽化氣、利水滲濕的名方。根據(jù)“治水必先化氣，化氣必先溫通”的理論，突破常規(guī)，活用經(jīng)方，自擬黃芪五苓散，健脾益氣、化濕利水。方藥組成：黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉及益母草。方中黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣利水；茯苓淡滲利濕；澤瀉、豬苓利水治標(biāo)，使?jié)袢テ⒔。?/span>益母草活血利水，血水同治；茯苓、澤瀉配以桂枝，主為化氣以行水液，故臨證中桂枝用量一般在15~20g。《本草經(jīng)疏》載桂枝“曰合營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行氣，曰補(bǔ)中”。《金鏡內(nèi)臺方議》云桂枝“外能解散不盡之表，內(nèi)能解有余之結(jié)，溫腎而利小便也”。桂枝用此劑量，一是溫通脾陽、化中焦水濕之氣。二是溫補(bǔ)腎陽，內(nèi)助膀胱氣化以潔凈府。三是辛溫通陽、外達(dá)肌膚以開腠理，從而“水津四布，五經(jīng)并行”，充分體現(xiàn)了“治水必先溫通”的理論思想。

臨癥中以黃芪五苓散為基礎(chǔ)方治療各種腎臟疾病進(jìn)行加減，療效肯定。對于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作導(dǎo)致水腫者，加滑石、白茅根、車前子；慢性腎小球腎炎恢復(fù)期水腫者，加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、當(dāng)歸；上半身腫甚者，加桑白皮、生姜皮、苦杏仁；下肢腫甚者，加牛膝、車前子、通草；兼有胸水者，加防己、葶藶子；兼有腹水者，加蒼術(shù)、大腹皮、炒薏苡仁。

總之，腎病水腫是急慢性腎小球炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎功能衰竭等各種腎臟疾病的常見證候之一，在臨證中結(jié)合疾病的特點(diǎn)和患者的具體情況，采用辨病與辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行診治；對于病程遷延、錯綜復(fù)雜者，治療時應(yīng)詳察病情，標(biāo)本同治，在健脾溫腎、化氣利水的同時注重活血通絡(luò)、祛濕化濁的應(yīng)用。

新媒體編輯|徐婧

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