導讀：昨天學習了“苦降辛通法”的相關理論，今天繼續(xù)學習該法的具體用藥及成功案例吧！
臨證應用“苦降辛通法”，首先應當注意掌握苦寒與辛溫藥配合的比例。
一般來說，多以苦寒為主，辛溫為輔，但在臨證時還應根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)，辨別寒與熱的輕重相應施治。
如寒熱相等者，宜苦辛平衡；熱重于寒者，當以苦降（泄）為主，少佐辛通；寒重于熱者，當以辛通為主，佐以苦降（泄）。
從藥味和藥用劑量兩方面加以調配，如左金丸和反左金丸，就是很好的例證。
其次，則當針對病理的錯綜兼夾分別選藥，既要明確邪熱郁結中焦是其基本變化，同時，還當注意兼邪的不同，區(qū)別寒，痰、濕或氣火內郁等各種情況。
并且，在苦寒清熱的基礎上，分別伍以溫中散寒、燥濕、化痰或升散郁火之品，茲分別列述其證治如下。
寒熱錯雜證
脘部疼痛痞脹，或有惡心嘔吐，或腸鳴下利，口渴而冷飲不舒，苔白罩黃，或邊尖露紅，脈細弦。
治當清胃泄熱與溫中散寒并施。
仿連附六一湯、梔子附子湯等方意。
用黃連清胃泄熱，配干姜溫中散寒以治寒熱交錯，腸胃不和之痞滿、嘔惡、下利；
或配附子溫中助陽，以治上熱下寒，脾陽不振之胃痛、脘痞；
亦可配桂枝溫散解表，以治胃腸失調或表寒里熱之腹痛、嘔吐、泄瀉、胸脘煩悶、惡寒、發(fā)熱、少汗等。
若胃中沉寒與郁熱相雜，胸痞切痛，可用梔子配附子清郁熱而祛陰寒之邪。
由于寒熱錯雜之證，熱象每易掩蓋寒的一面，臨證時應當仔細辨別，以免獨用苦寒而致傷陽。
痰熱互結證
嘔吐痰涎，時時泛惡，脘部痞脹或痛，口中膩濁，舌苔黃濁粘膩，脈弦滑。
治當清熱與化痰并施。
仿小陷胸湯（黃連，半夏，瓜蔞），清中湯（即梔連二陳湯加草豆蔻）方意。
用黃連、半夏辛苦相合、清熱化痰開結；如痰熱夾食，脘部飽悶滿痛，按之硬，噯腐，大便不暢，可加枳實、萊菔子等消食化痰導滯。
濕熱中阻證
脘部痞滿悶脹，或脘腹疼痛，胸悶，惡心，或見身熱，大便或溏或秘，尿黃而短，口苦而粘，渴不多飲，舌苔黃膩，脈濡而數(shù)。
治當清熱與燥濕并施，可仿連樸飲（黃連、山梔、厚樸、半夏、豆豉、石菖蒲、蘆根）方意。
川黃連、黃芩清胃熱，厚樸、蒼術燥脾濕；
夾有積滯，腑實熱結，或便下不爽者，參以大黃、枳實；
如屬感受濕熱時邪為病，兼有身熱不揚，有汗不解，心煩，可配豆豉、山梔，微苦微寒，一開一泄，以清解郁熱。
臨證時應注意濕與熱的比例和消長情況用藥，防止偏用辛溫燥濕藥助長熱邪，或過于苦寒而致濕遏不化。
胃熱火郁證
脘脅疼痛，心下痞脹，噫氣，干嘔惡心，吐酸，嘈雜，心煩，口干苦，舌苔薄黃，質紅，脈弦。
治應在清泄胃熱的基礎上，配合辛味藥開散郁火。方如梔子干姜湯、左金丸、連蘇飲、清中蠲痛飲（即越鞠丸加黃連、生姜）等。
如郁火胃痛，痛而拒按，心中煩滿而熱者，當用梔子合干姜清泄郁火，佐以發(fā)散；
肝經(jīng)氣火犯胃，脘部痞痛，脅痛，吐酸嘈雜者，當用黃連合吳萸泄肝和胃，清中理氣，解肝郁，瀉痞結；
氣滯熱郁，胃失和降，痞脹，噫氣，惡心干嘔者，用黃連合蘇梗清熱降逆，理氣和胃。
肝胃氣火郁結的疼痛、嘔吐，在用苦辛法時，必要者還可佐入酸味藥，與苦味藥相合以加強泄熱作用，稱為苦辛酸法，如黃連、吳萸、烏梅、白芍合用，即屬此意，代表方有烏梅丸。
臨床觀察，對肝膽病的脘脅疼痛，如膽囊炎、膽道蛔蟲病等，確有一定的療效。
若膽木克胃，腑氣失于通降者，還可佐以利膽通腑之品。
由于胃熱火郁證的病理是“氣郁化火”，因此，在治療時應按“火郁發(fā)之”的原則考慮，不宜單純苦寒逆折，以免郁熱不得宣泄。
此外，在用苦辛通降法時，若邪實與正虛互見，還當注意補虛的一面。
如濕熱、郁火證，病久耗傷胃陰，癥見脘中灼熱，口干渴，舌質干紅，脈細弦數(shù)者，當佐以甘寒，配合麥冬、石斛、花粉、沙參之類，或取苦辛酸甘復法；
寒熱錯雜證遷延病久，胃氣虛弱，癥見脘痞氣逆，嘔惡、食少、舌質淡、脈細弱者，當寒熱補瀉并投，配合甘溫益氣之品，仿半夏瀉心湯意，用人參、甘草、大棗甘溫補虛，黃連、黃芩苦寒清熱，半夏、干姜辛溫開結。
至于陽虛熱陷，痞而惡寒汗出者，又當仿附子瀉心湯意，一面用附子辛溫扶陽，一面用黃連苦寒泄痞。
一般而言，在用苦辛法時，需要配合養(yǎng)陰或益氣的并不多，但某些慢性久病，脾胃氣虛或陰傷，全身虛弱情況較顯者，又當復合并用。
病案舉例
按照辨病與辨證相結合，及異病同治的精神，列舉有效治案數(shù)則于下。
例一
慢性膽囊炎——脅痛（肝膽濕熱證）
楊某，女，45歲，門診病員。有慢性膽囊炎病史2年。
近來脘脅疼痛發(fā)作，痛涉右側腰背，脘脹，噫氣，燒心，嘔吐飲食有酸味，口干苦粘，不欲飲水，大便偏溏，舌苔中后部白膩，脈細弦滑。
肝膽濕熱阻氣，胃失和降，治予苦辛通降，泄肝利膽以和胃氣。
川黃連2.5克，淡吳萸1.5克，蘇葉6克，白蔻仁3克（后下），法半夏10克，川樸5克，廣郁金10克，九香蟲3克，炒元胡10克，炙雞金10克。
藥服5帖，痛、痞、嘔吐均平，食納好轉，大便亦實，口干苦粘能減，苔膩化薄，守原方再服5劑，以求鞏固。
例二
十二指腸球部潰瘍、胃竇炎——嘔吐（肝熱胃寒證）
蘇某，男，40歲，門診病員。
約20年前曾因球部潰瘍大出血，此后又有胃竇炎。多年來常發(fā)嘔吐，近2月食后二三小時即心下痞脹氣逆，泛酸嘔吐，吐后為適，時或胃中怕冷，口苦。舌苔薄白膩、罩黃，脈細弦。
肝熱胃寒相錯為患，氣機和降失司，擬苦辛法。
川黃連3克，炮姜1.5克，淡吳萸1.5克，白蔻仁2.5克（后下），蘇梗10克，法半夏10克，煅瓦楞子15克，陳皮6克，姜竹茹10克。
藥服5帖，吐平，食后痛脹氣逆亦輕，怕冷好轉，舌苔左半較膩，二診、三診連守原方進治病情獲得穩(wěn)定，近期未見反復。
例三
慢性胃炎——胃痞（痰熱互結證）
王某，男，45歲，門診病員。病經(jīng)1年半，脘腹痞脹阻塞，食后加重，納少，噫氣泛惡，嘔吐酸水粘液，大便日2行，質軟，口干苦粘，舌苔黃膩而灰，脈細。鋇餐透視（-），擬從痰熱濕濁互結，肝氣乘客，胃失和降論治，取苦降辛通法。
炒黃芩10克，黑山梔6克，蘇梗10克，淡吳萸2克，草豆蔻2克，茯苓10克，法半夏10克，橘皮6克，姜竹茹10克。
藥服5帖，脘部痞脹得寬，泛惡已平，噫氣及嘔吐酸水粘液大減，苔膩趨化，復診原法再進5帖，癥告緩解。
例四
慢性胃炎——嘈雜（胃熱火郁證）
李某，女，55歲，門診病員。
近來常感中脘嘈雜灼熱，氣升噫惡，偶有泛酸，苔薄，脈細弦。
此肝胃郁火內蒸之候也，法當泄肝和胃，仿苦泄辛通之意。
姜山梔6克，炒黃芩6克，草豆蔻2.5克，法半夏5克，陳皮5克，姜竹茹5克。
藥服3帖，嘈雜灼熱噫惡均平，乃繼予3帖以謀鞏固。
例五
胃炎——胃脘痛（濕熱傷陰證）
王某，男，30歲，門診病員。
胃脘部疼痛已2月，饑飽皆疼，有火灼感，燒心，口干，舌苔薄黃，質偏紅，脈細弦。濕熱中阻，胃陰耗傷，治予苦辛通降，清中養(yǎng)胃。
炒黃芩10克，川樸5克，川石斛10克，大麥冬10克，炒元胡10克，川楝子6克，陳皮6克，煅瓦楞子20克，蘆根15克，竹茹10克。
藥服5帖，痛平，胃中灼熱減輕，但饑時有燒心感，食后隱痛，原方再進5帖，癥狀消失。
例六
紅斑性狼瘡腎臟損害尿毒癥——水腫、嘔吐（水毒犯胃證）
章某，女，30歲，門診病員。
紅斑性狼瘡，腎臟受累，檢查腎功能明顯損害，近月余面目一身悉腫，腫勢頗劇，嘔吐痰涎水液，不能納食，食入即吐，口干，大便溏薄，日5~6行，尿少色黃。舌苔薄膩中空，質偏紅，脈細。
脾腎陽虛，水毒犯胃上逆，濕濁內郁化熱，氣耗陰傷，標實本虛，擬辛通苦降，補虛和胃，以緩其急。
川黃連2.5克，制附片5克，淡吳萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，黨參15克，炒麥冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋腎丸10克（包）。
藥進5帖，嘔吐漸平，食納得開，尿量增多，浮腫亦見減退，守原方增減再投，危急之勢獲得暫時緩解。
體 會
苦降辛通法，就是將苦寒與辛溫兩類藥物合用，以達到通降的目的，為清熱法的變格，體現(xiàn)了方藥配合的重要意義。
主要適用于邪熱與寒、痰、濕等互結中焦，胃氣壅滯，升降失調，腸腑不和，肝膽疏泄不暢，以致腸胃、脾胃、肝胃、膽胃不和，表現(xiàn)心下痞滿，脘脅疼痛，嘔吐酸苦等癥。
具體用藥還當根據(jù)不同病理變化，在苦寒清熱的基礎上，分別配伍溫中、化痰、燥濕、散郁等不同作用的辛溫類藥。
從某些苦寒藥來說，苦能健胃泄痞除滿，寒能清熱消炎，如小量黃連、黃芩可以促進消化，開胃進食，并解除因炎癥所表現(xiàn)的熱象；
從某些辛溫藥來說，大多具有辛香理氣，健胃開痞，及溫通血脈的作用，既可增加胃液分泌，促進消化，且能促進血液循環(huán)，有利于某些炎癥的消散。
臨床觀察，在苦寒與辛溫藥合用時，更能加強健胃、消炎、制酸等功用，因此，應用于消化系統(tǒng)疾病，能夠取得較好的療效。
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