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俞長榮臨證心法

俞長榮教授（生于1919年，福建永泰縣人，福建中醫(yī)學(xué)院教授，中醫(yī)內(nèi)科專家）認為，高血壓病屬中醫(yī)學(xué)的“頭痛、眩暈、肝風(fēng)”等病證范疇。病變涉及人體多個臟腑，病因相當(dāng)復(fù)雜，病機多屬肝腎陰虛，肝陽上亢，或肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動等。歷代醫(yī)家對本病的辨證分型及選方用藥各有千秋，難以統(tǒng)一概括。

俞氏認為，高血壓病的病因病理變化與人體臟腑、器官、組織都有一定關(guān)聯(lián)，同時與外界環(huán)境及人的精神、生活、體質(zhì)等因素有關(guān)。本病臨床癥狀的產(chǎn)生和血壓升高都客觀地反映著高血壓病的發(fā)生、發(fā)展及病理過程的早晚、輕重和緩急。血壓升高可引起內(nèi)臟功能失調(diào)，而內(nèi)臟功能失調(diào)也必然出現(xiàn)各種不同程度的癥狀。而當(dāng)內(nèi)臟功能損害嚴重時，血壓也同時進一步升高并且變得很頑固，而其他臨床癥狀亦同時明顯加重。當(dāng)內(nèi)臟功能的損害程度有所減輕或消除時，血壓也相應(yīng)下降。其他臨床癥狀亦隨之減輕乃至消失。所以，俞氏認為陰陽氣血紊亂是高血壓病的主要發(fā)病因素。對本病的治療不能單純降壓，應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)臨證思維方法，通過辨證論治，調(diào)整機體陰陽平衡，使氣血調(diào)和，以求根本上解除高血壓病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，從而使血壓降低，臨床癥狀得以改善?！?strong>不遠辛溫遵經(jīng)旨，但求潛降難為功”。這是俞氏診治高血壓病的經(jīng)驗結(jié)晶，也對后人具有很大的啟迪作用。

俞氏根據(jù)高血壓病患者高齡者多見，陰虛陽亢多見的實際，認為治療上常用六味地黃湯（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉）加減。頭暈頭痛明顯，兼見耳鳴、腰酸、盜汗、身熱等肝陽上亢癥狀較重者，加菊花、鉤藤、天麻、牡蠣等平肝熄風(fēng)；兼見肢麻、胸悶、舌質(zhì)紅暗等瘀血阻絡(luò)征象者，加益母草、地龍、丹參、懷牛膝等活血通絡(luò)之品；兼見心悸氣短、疲乏、舌淡等氣血虧虛者，加當(dāng)歸、黃芪、何首烏、酸棗仁等益氣養(yǎng)血安神之品。如痰濕內(nèi)阻，因氣機逆亂而夾肝陽上亢，出現(xiàn)眩暈、頭重、嘔惡痰涎、舌苔厚膩者，治以祛濕化痰，輔以平肝熄風(fēng)之品，方選半夏白術(shù)天麻湯（半夏、白術(shù)、天麻、橘紅、茯苓、生姜、大棗）加竹茹、鉤藤、薏苡仁、石菖蒲、佩蘭。至于陰陽兩虛證，多由于稟賦不足，體質(zhì)虛弱，或后天勞損太過，以及久病、年老體衰而形成。臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴、肢冷畏寒、腰酸多尿等，此類患者發(fā)病時間一般較長，內(nèi)臟功能受損較重，治療宜以補腎扶陽育陰為法，方選金匱腎氣丸（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、桂枝、附子）改丸為湯，再加杜仲、枸杞子、桑寄生、懷牛膝、肉蓯蓉等緩慢調(diào)補。

俞氏對于各期高血壓病出現(xiàn)的心肝火旺型或惡性高血壓，常以瀉火平肝、鎮(zhèn)逆熄風(fēng)為原則，方選黃連解毒湯（黃連、黃芩、黃柏、梔子）合三甲復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、生白芍、麥冬、生牡蠣、阿膠、麻仁、生鱉甲、生龜版）加減。為增強降壓效果，在辨證用藥的同時，俞氏常加用豨薟草、毛冬青、桑寄生、夏枯草、槐花、草決明、桑椹、向日葵、磁石、石決明、紫石英等，并強調(diào)要辨別寒熱虛實，根據(jù)不同癥狀、不同體質(zhì)進行選用。

俞氏認為，臨證使用中藥降壓不能依賴實驗室結(jié)果選擇使用降壓藥，而忽略了辨證論治這一根本大法。中醫(yī)中藥能夠治療高血壓病，但起降壓作用是多種多樣的，特別是許多藥組成方劑后，其作用機制更是需要探討。如俞氏常用桂、附、萸、姜治療陽虛或中寒的高血壓病，可從以下例1、例2看出，如從單味看，這些藥并無降壓作用，但配合其他藥物就不一樣了。另外，俞氏認為要注意跳出“見病套藥”的框子，任何病都有寒熱虛實之別，高血壓病雖多見于肝腎陰虛、肝陽上亢或肝風(fēng)內(nèi)動、肝火上炎等陰虛陽亢病證，但是陽虛陰盛者亦非少見，亦有陰陽兩虛者，不能簡單地認為本病是血熱。既是血熱，也不能只用平肝降火、養(yǎng)陰涼血藥物，或從已知能降壓的中藥中采用辛涼、苦寒之品的以病查藥的方法（如例3、例4）。

例1，患者王某，教師。

平時血壓偏高，頭痛時作，已歷數(shù)年，此次持續(xù)發(fā)作3日，痛從前額連及巔頂，劇痛時則嘔吐清涎白沫，脈細緩，舌偏淡苔薄白。診為陽明中寒，厥陰獨勝，肝郁夾胃濁上擾清竅，宗仲景法，給予吳茱萸湯。囑服2劑。次診時患者訴說：服藥1劑，嘔吐涎沫解除，頭痛減輕，再劑，頭痛基本緩解，遂按原方囑續(xù)服3劑。半年后，詢知原證均未再發(fā)。

例2，患者劉某，男，43歲，汽車駕駛員。

因頭暈?zāi)暧嗖⑦M行性加重而被迫暫停行車休息。主訴頭暈并頭頂枕后痛，暈甚則嘔吐清涎痰水，血壓為19.5/12.5千帕（146/94毫米汞柱），脈左細右小弦，舌淡紅，苔白厚，診為脾虛肝強，寒飲上逆，清陽受擾，給予吳茱萸湯加白術(shù)、半夏、澤瀉。服2劑。頭眩、頭痛均減，嘔吐緩解，續(xù)服4劑，諸癥解除，血壓正常，半個月后恢復(fù)行車。

俞氏診治以上劉某與王某，認為病機相似，都屬寒飲，胃濁上逆，主方相似，都用吳茱萸湯治療。由于方證相符，效果自顯。吳茱萸有降血壓作用，這是近年來藥理實驗的報道。而吳茱萸湯治療寒邪上擾陽明，則是漢代張仲景之大法。這里是根據(jù)中醫(yī)辨證論治，而不是按降壓作用選擇藥物。其復(fù)方作用、降壓機制如何，有待進一步探討。

例3，患者林某，女，43歲，外科醫(yī)生。

眩暈1個月，伴心悸易驚，性情急躁，夜睡多夢，胸膈痞悶，食欲尚可，大便較干。血壓為21.9～19.5/16.0～14.9千帕（164～146/120～112毫米汞柱），服降壓藥能暫時下降，但有時上升。半年內(nèi)暈厥2次。西醫(yī)擬診：①高血壓。②自主神經(jīng)紊亂?；颊呙娌课⒏。嗟Π缀?，脈象細緩。為腎陰虧虛，腎陽不足，水火失濟，肝木失涵。陰虛陽浮而為暈，陰陽不相接續(xù)而為厥。洪宜滋陰溫陽，養(yǎng)肝納腎。給予金匱腎氣丸改湯加牛膝、女貞子、白蒺藜。共服30余劑，諸癥消失，血壓正常，已重操外科手術(shù)工作。

例4，患者董某，男，45歲，福州市外貿(mào)局干部。

平素血壓較高，經(jīng)常服益壽寧等降壓藥及杞菊地黃丸之類，血壓仍持續(xù)在21.6～20.0/14.0～12.0千帕（162～150/105～90毫米汞柱）。1973年春，出現(xiàn)頭暈頭痛，站立不穩(wěn)，血壓升高至27.3/13.3千帕(205/100毫米汞柱)，服降壓藥血壓略降，但眩暈不能解除，更易數(shù)醫(yī)。方擬濟生腎氣湯，囑2～3天服1劑，療效不顯。同年11月18日前來就醫(yī)?；景Y狀為眩暈站立不穩(wěn)，甚則欲仆，睡眠欠佳，小便頻且量多，余瀝不凈，下肢欠溫，血壓23.3/13.6千帕(175/102毫米汞柱），舌邊尖紅，苔白厚，脈濡細。此為陰陽兩虛高血壓病，腎元虧虛，腎陰不足，陽不潛藏。通過中醫(yī)調(diào)整以固其下，給予六味地黃丸去茯苓、澤瀉，加菟絲子、鎖陽、枸杞子、肉蓯蓉、生牡蠣。服8劑，眩暈減輕，血壓正常。

俞氏認為，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度診斷來看，有些高血壓病患者與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。如果改善了自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，可使血壓恢復(fù)正常。