負(fù)責(zé)人：覃愛平
共識編寫專家組成員（按姓氏筆畫順序排列）：全松、孫瑩璞、孫海翔、張松英、沈浣、 李艷萍、李萍、胡琳莉、段金良、徐陽、高穎、黃學(xué)鋒、覃愛平、譚季春
共識專家委員會：孫瑩璞、黃國寧、孫海翔、范立青、馮云、沈浣、王秀霞、盧文紅、 劉平、全松、師娟子、伍瓊芳、張?jiān)粕健埶捎?、周從容、周燦權(quán)、黃學(xué)鋒
背景
世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganizationWHO)將不孕癥(Infertility)定義為有規(guī)律性生活、未采取任何避孕措施至少1年仍未受孕。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查大約85%的夫婦可在1年內(nèi)獲得妊娠，因此預(yù)測15%左右夫婦可能有不孕困惑，這種不孕狀態(tài)可能是暫時的生育延后或者是永久性不孕，建議進(jìn)行不孕因素的評估。經(jīng)過不孕基本評估檢查后仍無法確定不孕病因的情況，稱為不明原因不孕癥(Unexplainedinfertility，UI)。目前推薦的基本不孕評估檢查主要包括輸卵管通暢度檢查、排卵功能評估和精液分析；UI是一種生育力低下的狀態(tài)，約占不孕癥的10-30%；UI的治療方法主要包括期待治療、藥物治療（促排卵監(jiān)測）、手術(shù)治療（宮腹腔鏡手術(shù)）以及宮腔內(nèi)人工授精（IntrauterineinseminationIUI）和體外受精-胚胎移植（Invitrofertilization-embryotransferIVF-ET)等輔助生育技術(shù)治療。目前我國生殖醫(yī)學(xué)界對UI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療策略仍存在爭議。國內(nèi)尚無關(guān)于UI的診斷與治療的專家共識，亦無全面、系統(tǒng)的臨床指南。因此，亟需應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定關(guān)于UI診斷與治療的共識用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐與試驗(yàn)，降低醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)，提高不孕癥診療的整體水平。為進(jìn)一步規(guī)范我國UI的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂本共識。
本共識的制訂過程參考了美國生殖醫(yī)學(xué)會（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）、歐洲人類生殖和胚胎學(xué)學(xué)會（European Society of Human Reproductionand Embryology ESHRE）、英國國家衛(wèi)生與臨床評價研究所（National Institute for Healthand ClinicalExcellence，NICE）等國際協(xié)會、組織的相關(guān)指南或共識，也結(jié)合了最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時本共識的制訂還充分考慮了我國不孕癥發(fā)病與診治的具體國情。本共識旨在用于臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和臨床工作指導(dǎo)，幫助醫(yī)師充分了解UI的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出全面合理的診療策略。
方法
本專家共識的設(shè)計(jì)與制訂過程參考了2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，及2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的“制訂/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序”，參照牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)，對目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐，進(jìn)而達(dá)成專家共識。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識也將不斷修訂更新。
牛津循證醫(yī)學(xué)中心的證據(jù)分級水平及推薦依據(jù)，使用以下證據(jù)分級（表1）：
2.1 共識發(fā)起和支持單位
本共識由中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會發(fā)起和組織，由廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心主持負(fù)責(zé)編寫。
2.2 共識注冊與計(jì)劃書撰寫
本專家共識已在實(shí)踐指南注冊平臺（Global Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.cn）國內(nèi)版進(jìn)行注冊(注冊號：IPGRP-2017CN037)，讀者可聯(lián)系該注冊平臺索要計(jì)劃書。
2.3 共識范圍
該專家共識擬定題目為“不明原因不孕癥的診斷與治療的的中國專家共識”。該共識適用于不孕癥夫婦診治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共識的使用人群為實(shí)施不孕癥診治的醫(yī)務(wù)工作者（包括臨床醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師）。共識的目標(biāo)人群為不明原因不孕癥的夫婦。具體內(nèi)容如下。
不明原因不孕癥的診斷與治療的中國專家共識
不明原因不孕癥(Unexplained infertility,UI)是一種生育力低下的狀態(tài)，應(yīng)用目前的常規(guī)基本不孕評估檢查手段無法確定可能的不孕病因，不孕狀態(tài)可能是暫時生育延后，或是永久性不孕。不明原因不孕癥是診斷學(xué)的術(shù)語，不孕癥夫婦須通過臨床檢查方能做出診斷，其診斷依賴于各種檢查的范圍和精確度?；趯θ祟惿尺^程的醫(yī)學(xué)知識和檢查手段的局限，目前我們對生育功能潛在影響因素的精確評估是困難的。因此，是否對不孕夫婦進(jìn)行更多的檢查來探索不孕癥的其他潛在原因，如輸卵管功能問題，輕微的排卵功能障礙、精子功能障礙、配子質(zhì)量低下、子宮內(nèi)膜容受性低下、黃體期缺陷和子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥？這樣擴(kuò)大不孕癥基本的評估檢查范圍，是否可以改善生育機(jī)會？這些問題仍存在爭議，但顯然擴(kuò)大不孕癥基本的評估檢查內(nèi)容會增加診療成本和患者負(fù)擔(dān)。由于部分不明原因不孕夫婦可能僅是生育延遲，如何評估不明原因不孕癥的治療效果？如何制定不明原因不孕夫婦個體化的治療方案？以及如何避免UI的過度治療或延誤治療？亟需UI的診治的共識指導(dǎo)。因此，本共識在目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，擬針對UI夫婦如何診治提供循證醫(yī)學(xué)的等級推薦，以指導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐。
1、 不明原因不孕癥的定義是什么？
1.1 如何描述UI的定義？
WHO將不孕癥定義為夫婦婚后同居、有規(guī)律正常的性生活滿1年、未避孕而未孕者。經(jīng)臨床研究統(tǒng)計(jì)大約85%的夫婦可在1年內(nèi)獲得妊娠，因此，約15%的夫婦可能患有不孕癥，而需進(jìn)行不孕因素的評估。為了明確不孕癥的致病因素，制定相應(yīng)的治療方案。臨床實(shí)踐中對不孕癥患者的檢查手段不斷更新與完善。上世紀(jì)70年代《臨床婦科內(nèi)分泌及不孕癥》（第一版）首次總結(jié)了不育夫婦的檢查評估內(nèi)容，包括病史和體格檢查、性交后試驗(yàn)、輸卵管通暢度評估（子宮輸卵管造影）、排卵監(jiān)測評估（基礎(chǔ)體溫）、子宮內(nèi)膜活檢、腹腔鏡評估，抗精子抗體和精液常規(guī)分析等。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及相關(guān)臨床證據(jù)的豐富，對不孕夫婦推薦評估的范圍逐漸縮小到包括精液分析、排卵檢測以及輸卵管通暢性的評價。經(jīng)過這三方面基本評估，大部分不孕夫婦能找出相對明確因素，如排卵因素、盆腔輸卵管因素、男方因素。少數(shù)患者仍無明顯不孕病因，這也導(dǎo)致對其隨后診治的困惑。在不孕癥的診治管理中，有許多學(xué)者及學(xué)術(shù)組織提出了UI的概念。例如Siristatidis等，Hatasaka等，2006年ASRM指南，2013年NICE臨床指南等對UI概念表述大同小異，歸納起來UI可定義為夫婦有規(guī)律的、未避孕的性生活1年以上，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥三方面基本檢查（精液分析、輸卵管通暢度檢查、排卵功能評估）仍未能找到明顯的原因。但是，對于40歲以上婦女UI的內(nèi)涵有所不同，因?yàn)檫@部分患者不孕主要原因?yàn)槟挲g相關(guān)的卵巢功能低下，產(chǎn)生卵子的數(shù)量及質(zhì)量均下降，屬于年齡相關(guān)性生育力低下范疇。同樣，在我國的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，《不孕（育）癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》等相關(guān)教材也在闡述UI的概念，指出UI是一種生育能力低下的狀態(tài)，屬于排除性診斷。也闡述了UI并非沒有原因，可能的病因包括免疫因素、潛在的卵母細(xì)胞質(zhì)量異常、受精障礙、隱形輸卵管因素、胚胎植入失敗、遺傳缺陷等，但應(yīng)用目前的常規(guī)檢測手段很難確診。最近，許多臨床醫(yī)生和學(xué)者的對UI的概念提出質(zhì)疑，認(rèn)為UI這個診斷很大程度上取決于所應(yīng)用診斷檢查的數(shù)量、質(zhì)量和性質(zhì)。有學(xué)者指出隨著診斷手段的不斷改進(jìn)，諸如子宮內(nèi)膜異位、輸卵管性不孕、卵巢功能低下和免疫因素不孕的患者應(yīng)剔除出UI的范疇。但也有學(xué)者認(rèn)為，UI的管理應(yīng)從臨床和實(shí)踐角度、經(jīng)濟(jì)成本與診斷價值全面考量，僅基于三大不孕基本評估檢查而診斷UI的確需要商榷，可能缺乏科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性。另一方面考量，即使是目前最全面的各種檢測, 在明確不孕因素方面也遠(yuǎn)未達(dá)到足夠的敏感度和精準(zhǔn)度。況且，做一個更“準(zhǔn)確”的診斷必須考慮診斷過程所付出更多的臨床和經(jīng)濟(jì)成本是否有價值。
因此，在不孕癥的臨床管理中，我國關(guān)于不孕（育）癥的診斷路徑明確了不孕病因評估的評估制。經(jīng)不孕常規(guī)檢查評估后的不孕（育）的病因診斷分類概覽見圖1：
【共識推薦】不明原因不孕癥定義：有規(guī)律、未避孕性生活1年以上，通過不孕癥三項(xiàng)常規(guī)評估（精液分析、子宮輸卵管通暢度、排卵監(jiān)測）仍未能發(fā)現(xiàn)明顯不孕原因的不孕狀態(tài)可診斷不明原因不孕癥。（證據(jù)等級 GPP）
1.2 不明原因不孕癥的發(fā)病率是多少？
由于定義、標(biāo)準(zhǔn)評估內(nèi)容的差異，文獻(xiàn)對UI的發(fā)病率報(bào)道不一，大約有8%-37%的不孕夫婦在完成不孕基本評估檢查后診斷為UI。但現(xiàn)有的這些流行病學(xué)資料主要來自歐洲和北美等國家。在我國的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版提出UI屬于男女雙方均可能同時存在的不孕因素約占不孕病因的10%~20%，可能的病因包括免疫性因素、潛在的卵母細(xì)胞質(zhì)量異常、受精障礙、隱性輸卵管因素、植入失敗、遺傳缺陷等因素，但應(yīng)用目前的檢測手段無法確診。我國報(bào)道了多篇關(guān)于不孕癥病因單中心流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)，但這些研究絕大部分設(shè)計(jì)欠規(guī)范，樣本量參差不齊，發(fā)表雜志級別不高，數(shù)據(jù)可靠性存疑。并且我們?nèi)狈﹃P(guān)于全國性的UI的流行病學(xué)資料，僅有少數(shù)橫斷面研究設(shè)計(jì)較規(guī)范，數(shù)據(jù)相對可靠，比如有學(xué)者對2008-2010年天津市住院不孕癥患者流行病學(xué)病因調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)UI發(fā)病率4.8%，與國外報(bào)道相比偏低。
【共識推薦】目前無足夠的研究證據(jù)顯示我國不明原因不孕癥的發(fā)病率
2、不明原因不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
目前，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，不明原因不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識。在NICE，ASRM和ESHRE相關(guān)指南或共識[7,8,17]中已基本明確UI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括排卵監(jiān)測評估、輸卵管通暢度和男方精液三方面檢查內(nèi)容，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)檢查所有結(jié)果無明顯異常時可診斷UI。ASRM在女性不孕診斷評估共識中也提出如果患者要求或者有相關(guān)指征，如患者存有子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀，輸卵管不通的危險因素病史、或HSG/超聲異常、沒有其他明確輔助生殖技術(shù)指征的不孕人群，可以有選擇性地進(jìn)行腹腔鏡檢查，不推薦在UI不孕婦女常規(guī)實(shí)施診斷性腹腔鏡評估。在我國不明原因不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。我國的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，《不孕（育）癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》等亦提出通過精液常規(guī)、排卵檢測、盆腔和輸卵管通暢性檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異?？稍\斷為UI。但也專家學(xué)者提出必須經(jīng)腹腔鏡手術(shù)明確診斷方能診斷UI。而NICE，ASRM和ESHRE的共識在UI診斷標(biāo)準(zhǔn)中對輸卵管的通暢度評估標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)HSG或腹腔鏡評估。診斷標(biāo)準(zhǔn)是疾病診斷的最基本要求，標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的診斷條件，在臨床診斷過程中應(yīng)全部考慮，我國不孕癥的臨床路徑也強(qiáng)調(diào)，可以根據(jù)患者個性化情況酌情增加針對性的進(jìn)一步輔助檢查，腹腔鏡手術(shù)檢查應(yīng)屬于這一范疇。如果為了明確UI的可能病因，所有的UI婦女必需實(shí)施腹腔鏡檢查，有可能導(dǎo)致過度檢查?？傊幻髟虿辉邪Y是診斷性術(shù)語，通過臨床檢查方能做出診斷，其診斷依賴于各種檢查的范圍和精確度?；诂F(xiàn)在人類生殖功能的醫(yī)學(xué)知識和檢查的局限性，尤其是對影響生育潛在因素的精確評估是困難的，不精確的診斷方法實(shí)際上增加了臨床診療盲區(qū)。擴(kuò)大不孕癥基本的評估檢查范圍，是否可以改善生育機(jī)會存在爭議，但顯然會增加診療成本和患者負(fù)擔(dān)。
【共識推薦】推薦UI診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過不孕癥三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)基本評估檢查（精液分析、輸卵管通暢度檢查、排卵監(jiān)測評估）仍未能找到具體的不孕因素，可診斷UI（證據(jù)等級GPP）。
2.1男性不育的評估
2.1.1男性不育評估，應(yīng)選哪些基本評估檢查方法？
男性不育作為唯一不孕的因素約占不孕夫婦的30%，同時合并其他不孕因素的情況約占另外的20%～30%。在男性不育診療上可以通過病史、體格檢查以及精液分析來評估男性生育能力。病史的重要內(nèi)容包括婚育史，是否有隱睪癥，是否有性功能障礙、內(nèi)科和外科病史，是否使用任何藥物、煙草、酒精或非法毒品等。體檢時重點(diǎn)檢查外生殖器，注意發(fā)育情況、是否存在炎癥、畸形或瘢痕、精索靜脈曲張或輸精管缺如。精液檢查需按照WHO第五版標(biāo)準(zhǔn)，以確保檢查的質(zhì)量可靠。根據(jù)2013年NICE臨床指南，如果第一次的精液分析異常，應(yīng)該3個月后復(fù)查。但對于一個嚴(yán)重少精子癥或無精子癥的患者應(yīng)該盡早復(fù)查。如果上述的復(fù)查結(jié)果顯示正常，可暫時排除男性因素導(dǎo)致的不孕不育。性交后試驗(yàn)（Postcoitaltest，PCT）自1866以來得到了廣泛的應(yīng)用，PCT即評估性交后宮頸粘液樣本中精子的運(yùn)動情況，曾被認(rèn)為是基本的不孕癥評估的重要組成部分。然而，以往的研究顯示，性交后精子活力和妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性較差。一項(xiàng)1995年的雙盲前瞻性研究證實(shí)即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)技師，該項(xiàng)檢測結(jié)果的重現(xiàn)性亦較差，這進(jìn)一步質(zhì)疑PCT作為一種診斷工具的有效性。目前多項(xiàng)系統(tǒng)評價和臨床試驗(yàn)的結(jié)果均表明PCT的診斷價值有限，對妊娠能力的預(yù)測較差。目前ASRM指南中，PCT不再推薦為常規(guī)不孕癥評估的一部分。
【共識推薦】男性不育的基本評估檢查為：①推薦進(jìn)行≧2次精液檢查，其中精液分析方法和結(jié)果評價參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》第五版（證據(jù)等級GPP）②不推薦性交后試驗(yàn)為不孕不育夫婦的基本評估檢查（證據(jù)等級A）
2.2女性不孕的評估
2.2.1如何選擇子宮和輸卵管通暢度檢查的檢測方法？
子宮形態(tài)和輸卵管通暢度的評估是女性不孕癥評估中重要的組成部分。目前常用的方法如下：
2.2.1.1子宮輸卵管通液術(shù)
輸卵管通液術(shù)簡便廉價，但準(zhǔn)確性不高。因?yàn)椴荒艽_定是一側(cè)或雙側(cè)輸卵管病變，也不能準(zhǔn)確判定病變的具體部位及是否有粘連。因?yàn)橥ㄒ菏且环N盲性操作，無直視指標(biāo)，更不能進(jìn)行不孕的病因診斷。只能作為臨床初步評估輸卵管通暢度的篩選方法，不能代替子宮輸卵管碘油造影或腹腔鏡檢查評價輸卵管的通暢性以及結(jié)構(gòu)和功能。由于準(zhǔn)確性低于造影和腹腔鏡檢術(shù)，目前輸卵管通液術(shù)更多的是用于疏通輸卵管手術(shù)后的輔助治療。
2.2.1.2子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）
目前，X線下子宮輸卵管造影（HSG）被認(rèn)為是評估輸卵管通暢性最好的試驗(yàn)，是通過宮頸管注射顯影介質(zhì)對子宮腔和輸卵管進(jìn)行影像學(xué)評價，仍是檢查輸卵管通暢度的首選方法，與腹腔鏡相比具有更微創(chuàng)、更廉價和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。2011年Broeze等人的研究發(fā)現(xiàn)HSG在診斷輸卵管通暢度中的敏感性和特異性分別為53%和87%。HSG檢測遠(yuǎn)端病變較近端病變更敏感，其中近端病變假陽性更容易發(fā)生，通過輸卵管壺腹部周圍出現(xiàn)對比造影劑池判斷輸卵管周圍粘連，評估輸卵管周圍病變及子宮內(nèi)膜異位癥相對更不可靠。然而HSG中顯示輸卵管通暢并不表明拾卵功能正常。例如，患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，可能有粘連于子宮直腸陷凹的卵巢和正常解剖位置的輸卵管。有上述合并癥的女性患者，應(yīng)考慮腹腔鏡下行輸卵管亞甲蘭通液術(shù)可以同時對輸卵管和其他盆腔情況進(jìn)行評估。如上述評估都正常則基本排除輸卵管因素導(dǎo)致不孕。與腹腔鏡通液比較，HSG特異性是83%，敏感性是65%。
2.2.1.3腹腔鏡下行輸卵管通液術(shù)
腹腔鏡可在直接視覺下檢查盆腔生殖解剖，可以彌補(bǔ)HSG在檢測輸卵管通暢性及輸卵管功能方面的不足，發(fā)現(xiàn)輸卵管結(jié)構(gòu)異常如輸卵管周圍及傘端粘連等，因此在臨床實(shí)踐中被認(rèn)為是判斷輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2013年NICE臨床指南指出輸卵管通暢評估，對于既往合并盆腔炎性疾病、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥等病史的女性，應(yīng)該通過子宮輸卵管造影術(shù)篩查輸卵管通暢度，因相比單純腹腔鏡，HSG具有微創(chuàng)、更有效利用資源的特點(diǎn)。然而，子宮輸卵管造影術(shù)中顯示輸卵管通暢并不表明拾卵會正常發(fā)生。例如，患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的婦女可能有粘連于子宮直腸陷凹的卵巢和正常的輸卵管。對于考慮有上述合并癥的女性患者，腹腔鏡下行輸卵管通染料液術(shù)可以同時對輸卵管和其他盆腔情況進(jìn)行評估。因此，腹腔鏡下輸卵管通液可以彌補(bǔ)HSG的不足。也有研究表明在HSG檢查正常或是單輸卵管堵塞中腹腔鏡檢查出盆腔病變，以輕度子宮內(nèi)膜異位為主，不影響不明原因不孕癥的基本診治管理。根據(jù)美國生殖醫(yī)學(xué)會指南，在下列情況下需行腹腔鏡檢查:不明原因不孕的婦女或有子宮內(nèi)膜異位癥體征和癥狀或被懷疑有輸卵管粘連的因素。不建議腹腔鏡是輸卵管通暢度的常規(guī)檢查，而是有指征情況下進(jìn)行。
2.2.1.4超聲子宮輸卵管造影
超聲下子宮輸卵管造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）是在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下向子宮腔內(nèi)注入造影劑，通過觀察造影劑在子宮腔、輸卵管內(nèi)的流動以及進(jìn)入盆腔后彌散的情況來判斷輸卵管的通暢程度。隨著特異性超聲成像技術(shù)和新型造影劑的迅速發(fā)展，也逐步向臨床推廣。HyCoSy不僅可以顯示宮腔、輸卵管、盆腔的情況，而且還可以發(fā)現(xiàn)子宮肌層和卵巢疾病。有研究已經(jīng)證實(shí)HyCoSy和HSG與“金標(biāo)準(zhǔn)”宮腹腔鏡下亞甲藍(lán)通染液在評價診斷結(jié)果準(zhǔn)確性方面有較好的一致性。另一項(xiàng)研究不孕癥患者SHG(Sonohysterography,SHG)與評估輸卵管通暢度，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后診斷一致率SHG不如HSG。其他研究比較SHG與腹腔鏡檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用生理鹽水作為介質(zhì)SHG與腹腔鏡檢查結(jié)果一致率只有79%，而如果采用超聲對比劑則高達(dá)94%。雖然SHG顯示輸卵管通暢性的的能力可能不如HSG，診斷輸卵管通暢性準(zhǔn)確率高達(dá)80%。它仍然是一個簡單，安全，廉價，總體耐受性良好的技術(shù)。
2.2.1.5宮腔鏡檢查
宮腔鏡不是輸卵管通暢度的基本評估檢查。近年應(yīng)用宮腔鏡檢查了解宮腔內(nèi)情況，可發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、息肉、子宮畸形等，并實(shí)施手術(shù)，對不孕癥的檢查有實(shí)用價值。它通?？梢杂糜贖SG和超聲異常的進(jìn)一步評估和治療。2015年ASRM提到宮腔鏡下插管通液可以對HSG提示的輸卵管近端梗阻進(jìn)行確認(rèn)和排除。但2016年發(fā)表的TROPHY等人的研究和inSIGHT等人的研究證明對于宮腔影像學(xué)檢查正常的不孕癥患者，輔助生殖技術(shù)的術(shù)前進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)并無獲益。因此，在不孕基本評估檢查中，不建議宮腔鏡是常規(guī)檢查手段。
【共識推薦】子宮輸卵管通暢度檢查：①推薦首選X線下子宮輸卵管造影（HSG）（證據(jù)等級A）②可推薦超聲下子宮輸卵管造影（證據(jù)等級B）③不建議診斷性腹腔鏡下通液檢查作為UI診斷的常規(guī)檢查（證據(jù)等級B）④如果不孕婦女有盆腹腔疾病史（如盆腔炎,異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀、體征等）可考慮進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查（證據(jù)等級GPP）
2.2.2如何評估排卵及卵巢儲備功能？
排卵功能障礙存在約40%的不孕婦女中，經(jīng)常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，這在大多數(shù)婦女的病史中可體現(xiàn)。月經(jīng)異常的患者需追究深層原因，如多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、高催乳素血癥和繼發(fā)于體重變化引起的下丘腦問題。既往月經(jīng)周期正常是有規(guī)律排卵的標(biāo)記，只有很少一部分為無排卵而有規(guī)律月經(jīng)周期的病人，她們月經(jīng)后半周期血清孕酮＜3ng/ml。因此月經(jīng)史可以初步評估排卵是否異常。其他用于評估排卵的方法包括基礎(chǔ)體溫（BBT）記錄、尿黃體生成素（LH）試劑盒、黃體中期血清孕酮的測定和內(nèi)膜活檢評估分泌期內(nèi)膜的發(fā)育情況。雖然對于依從性好的病人BBT記錄是一個花費(fèi)最小的檢測方法，但是病人常常對此困惑，而且很難堅(jiān)持。BBT和尿LH監(jiān)測指導(dǎo)性生活并不能改善自然受孕的概率，但對于少數(shù)不能經(jīng)常同房的夫婦，采用尿LH監(jiān)測確定同房時間是有意義的。在月經(jīng)周期為28天的婦女的第21天進(jìn)行黃體中期孕酮水平的測定，然而月經(jīng)周期不規(guī)律的婦女往往不能準(zhǔn)確計(jì)算她們是否處于黃體中期。這樣的婦女，使用排卵試劑盒可以更好確定LH峰后的7-8天檢測血清孕酮水平。血清孕酮水平高于3ng/mL表明排卵發(fā)生，高于10ng/mL是最佳的。雖然子宮內(nèi)膜活檢結(jié)果以前用于診斷黃體功能不全，但是這與不孕狀態(tài)無相關(guān)性，因此，子宮內(nèi)膜活檢不再作為不孕的常規(guī)檢查。B型超聲檢測卵泡發(fā)育，推薦使用經(jīng)陰道超聲檢測卵泡發(fā)育情況，檢測的內(nèi)容包括:子宮大小、形態(tài)，肌層回聲、子宮內(nèi)膜厚度及分型；卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)：卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2~10mm直徑的竇卵泡數(shù)計(jì)數(shù)、卵巢內(nèi)的回聲情況；監(jiān)測優(yōu)勢卵泡的發(fā)育、成熟卵泡的大小以及排卵的發(fā)生，有無卵泡不破裂黃素化綜合征
（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome,LUFS）以及是否有輸卵管積水的征象。
基于相對無創(chuàng)的檢查方式，部分醫(yī)生將卵巢儲備功能的評價作為評估不孕不育的一線方法。根據(jù)2012年ASRM指南，卵巢儲備評估應(yīng)該包括月經(jīng)第3天的血清卵泡刺激素（FollicularstimulatinghormoneFSH）和雌二醇(EstradiolE2)水平、克羅米芬興奮試驗(yàn)、超聲監(jiān)測卵巢竇卵泡數(shù)（AntralfolliclecountAFC）。高齡和有卵巢手術(shù)史的婦女存在卵巢功能或儲備功能降低的風(fēng)險。根據(jù)2013年NICE臨床指南，女性年齡是最先用來預(yù)測其能否自然受孕或通過體外受精受孕的機(jī)率。2008年ASRM關(guān)于年齡相關(guān)性生育力下降的共識中提到，生育能力在32歲開始下降，37歲以后明顯下降。我國《高齡女性不孕診治指南》指出卵巢儲備功能評估的指標(biāo)：1、年齡；2、基礎(chǔ)性激素及細(xì)胞因子水平測定，其中基礎(chǔ)性激素包括基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LuteinizinghormoneLH)、雌二醇(E2)、睪酮(TestosteroneT)、催乳素(ProlactinPRL),一般在月經(jīng)第2~4日進(jìn)行抽血檢測。細(xì)胞因子包括：血清抗苗勒管激素（Anti-mullerianhormoneAMH）和抑制素B（Inhibin-b INH-B）。3、影像學(xué)指標(biāo):超聲檢查卵巢大小、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目和卵巢基質(zhì)血流等；4、卵巢刺激試驗(yàn)。但最近有相關(guān)文獻(xiàn)對卵巢儲備（AMH，AFC）評價存在爭議，認(rèn)為這些檢查結(jié)果不能提示不孕癥，只是其水平異常與促排卵藥物治療低反應(yīng)有關(guān)，可降低IVF-ET后的活產(chǎn)率。
【共識推薦】推薦評估排卵檢查：①B超監(jiān)測卵泡發(fā)育（證據(jù)等級GPP）②黃體中期孕酮測定（≥3ng/ml）（證據(jù)等級GPP）③尿LH監(jiān)測（證據(jù)等級C）④月經(jīng)規(guī)則的女性，有排卵的可能性大（證據(jù)等級B）
不推薦用基礎(chǔ)體溫、子宮內(nèi)膜活檢評估排卵（證據(jù)等級GPP）。推薦年齡≥35歲的女性，可盡早進(jìn)行卵巢儲備功能的評估：包括基礎(chǔ)性激素、AMH、超聲監(jiān)測基礎(chǔ)卵巢竇卵泡數(shù)等（證據(jù)等級GPP）
2.2.3診斷性腹腔鏡在UI診斷中應(yīng)用的指征是什么？
腹腔鏡可以在直接目視下檢查盆腔解剖異常和輸卵管通暢性，還能檢查輸卵管功能，恢復(fù)正常盆腔結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)盆腔疾病并同時行手術(shù)治療?；仡櫧鼛资甑奈墨I(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，診斷性腹腔鏡檢查在UI女性患者中的使用在國內(nèi)外一直爭議不斷，支持者主要來自于2000年以前的相關(guān)研究，他們認(rèn)為腹腔鏡允許直接的視覺檢查盆腔生殖解剖，可以彌補(bǔ)HSG在檢測評估輸卵管通暢性及輸卵管功能方面的不足，發(fā)現(xiàn)輸卵管結(jié)構(gòu)異常如輸卵管周圍及傘端粘連等，而且是診斷子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)HSG檢測不出的可能造成不孕的一些盆腔異常，在發(fā)現(xiàn)盆腔異常的同時進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療以提高術(shù)后妊娠率，同時根據(jù)術(shù)中情況選擇UI患者最佳治療方案，以幫助患者盡快成功獲得妊娠。而反對者則提出腹腔鏡是一種有創(chuàng)的檢查，并存在麻醉及手術(shù)并發(fā)癥等相關(guān)風(fēng)險，而且手術(shù)操作本身也可造成術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生，尤其是輸卵管的手術(shù)，往往會增加宮外孕的發(fā)生率，對術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較高要求；腹腔鏡雖可識別程度較小的輸卵管疾病和子宮內(nèi)膜異位癥，但對于雙側(cè)輸卵管通暢的患者，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的這些輕度異常（如輕度子宮內(nèi)膜異位癥等）并不改變臨床對 UI 按期待治療，促排卵治療，腹腔鏡或輔助生殖技術(shù)的治療策略；對于大部分患者來說，腹腔鏡檢查不僅增加了的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還增加了手術(shù)風(fēng)險，因此2000年以后的臨床研究多數(shù)不支持常規(guī)UI診斷過程進(jìn)行必需行腹腔鏡檢查，僅建議作為有指征的備選檢查之一。ESHRE 及英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（RCOG）在其子宮內(nèi)膜異位癥診治指南中提出，對 I/II 期內(nèi)異癥的不孕癥患者應(yīng)行腹腔鏡手術(shù)（異位病灶切除或消融）包括粘連分解，而不是僅行診斷性腹腔鏡檢查，可提高妊娠率。而 2015年的 ASRM 指出對那些有明確臨床癥狀、或危險因素、或 HSG/超聲異常、沒有其他明確ART 指征的人群，可以有選擇性地進(jìn)行腹腔鏡檢查，腹腔鏡檢查在無癥狀或者影像學(xué)正常女性的作用是較低的。對于長期（大于 3 年）不孕的無明確異常的年輕婦女，腹腔鏡或許可作為一個診斷方法；因此，ASRM 不建議在不孕不育女性的基本評估中進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡檢查。
【共識推薦】有條件推薦行診斷性腹腔鏡檢查：如對闌尾炎，慢性盆腔炎,異位妊娠史或子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀、體征等 UI 患者可推薦進(jìn)行診斷性腹腔鏡評估檢查（證據(jù)等級 B）;對于不孕年限長（大于 3 年），影像學(xué)檢查未提示明顯異常，可以考慮行腹腔鏡評估檢查（證據(jù)等級 GPP）。
2.3 是否應(yīng)當(dāng)對不明原因不孕癥患者進(jìn)行常規(guī)的免疫因素篩查？
免疫性不孕是由 Meaker1922 年首次提出。免疫因素在生殖中的作用已備受關(guān)注，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道一些證據(jù)來支持免疫因素在女性不孕中的相關(guān)作用。文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá) 20%的男性和女性受到自身免疫性疾病的影響。目前發(fā)現(xiàn)與不孕有關(guān)的自身抗體分兩類: 非器官特異性自身抗體（如抗心磷脂抗體、抗核抗體等），和器官特異性自身抗體（如抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗絨毛膜促性腺激素抗體等）；另一免疫因素為自然殺傷細(xì)胞。雖然初步的研究表明，免疫功能異常與早期生殖功能障礙有關(guān),但更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯课茨茏C明它們之間存在因果關(guān)系 。國外有學(xué)者提出，免疫因素與不孕沒有明確的聯(lián)系。
雖然大量的研究表明免疫因素參與生殖的各個環(huán)節(jié)（如配子的產(chǎn)生、精卵結(jié)合、胚胎著床、發(fā)育等）。但研究僅停留在基礎(chǔ)理論推導(dǎo)階段，其具體機(jī)制尚未闡明；大多臨床研究也只證明免疫因素與不孕有相關(guān)性，沒有證據(jù)證明它們存在因果關(guān)系。因此，美國生殖醫(yī)學(xué)會（ASRM）指出常規(guī)免疫測試對于不孕不育的夫婦是昂貴的，且不能預(yù)測妊娠結(jié)局。ASRM關(guān)于不孕癥評估的指南中提出不孕常規(guī)評估中不推薦免疫因素的檢查。我國人民衛(wèi)生出版社 2013 年出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第 8 版，《不孕（育）癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》中指出免疫因素歸屬于不明原因不孕癥可能因素的范疇。免疫因素篩查是經(jīng)基本不孕評估并診斷 UI 后，根據(jù) UI 夫婦的臨床特征而需要進(jìn)行的進(jìn)一步篩查。
【共識推薦】不推薦不孕（育）癥的基本評估檢查進(jìn)行免疫因素篩查，不推薦免疫因素篩查是診斷 UI 評估檢查的標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級 GPP）。
表 2：診斷不明原因不孕癥定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)及證據(jù)級別
3、UI的治療
由于沒有一個明確特定的生殖缺陷或功能的損害，UI尚無統(tǒng)一的治療策略。當(dāng)然，我們無法找到夫婦不孕不育的原因并不意味著沒有原因。由于部分不明原因不孕夫婦可能僅是生育延遲，仍有自然懷孕的可能，因此不明原因不孕癥的治療策略及效果應(yīng)全面考量。為避免UI過度治療或延誤治療,UI夫婦的診治管理非常重要。總體而言，應(yīng)根據(jù)UI夫婦年齡、不孕年限、生育需求的迫切性等因素給UI患者制定個性化的、恰當(dāng)?shù)闹委熃ㄗh。對于UI的治療可分為兩大類：保守治療（即期待治療）和積極治療.積極治療包括：腹腔鏡、誘發(fā)排卵（Ovulationinduction,OI）聯(lián)合或不聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精、體外受精-胚胎移植。
3.1UI患者選擇期待治療應(yīng)當(dāng)考慮哪些關(guān)鍵因素？
不明原因不孕夫婦未經(jīng)過任何治療，有一部分夫婦可成功妊娠。這可能是UI患者處于正常生育力波動的下限，并沒有呈現(xiàn)出生殖功能缺失[16]。由于女性的生殖能力在32歲時開始逐漸下降，37歲后下降更快，因此不孕婦女年齡是影響UI夫婦期待治療成功率的最重要指標(biāo)。近年來，生育力預(yù)測模型成為研究熱點(diǎn)，2009年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價對29個生育預(yù)測模型進(jìn)行研究，該研究指出Hunault模型是能為不明原因不孕癥患者提供單次關(guān)于自然受孕機(jī)率的預(yù)測評估，Hunault模型涉及的參數(shù)有：女性年齡、不孕年限、精子前向運(yùn)動的比例。最近的相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為用使用Hunault的預(yù)測模型計(jì)算自然懷孕的概率，得到如果一年內(nèi)自然懷孕的概率>40%,則推薦6-12個月期待治療，避免過度治療。根據(jù)2013年NICE臨床指南，UI患者夫婦約有15%在一年內(nèi)或者35%在兩年內(nèi)未做任何治療也能妊娠。因此UI夫婦在實(shí)行輔助生殖技術(shù)助孕前可嘗試期待治療。期待治療1-2年是為UI夫婦提供的基本建議，包括定時規(guī)律的無保護(hù)性交和任何可以提高懷孕幾率的生活方式的改變，但不包括積極的臨床治療和干預(yù)措施。期待治療獲得妊娠的機(jī)會取決于女方年齡、不孕年限和同一性伴侶的生育史。UI夫婦期待治療后的妊娠率文獻(xiàn)報(bào)道不一。Nardelli等人回顧性分析了45篇UI文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在未治療組每月經(jīng)周期的平均妊娠率為1.3%－4.1%，這比多數(shù)治療干預(yù)組都明顯降低。期待治療方案給那些卵巢功能正常的年輕UI夫婦提供了一種選擇。當(dāng)女方年齡大于35歲且不孕年限大于3年，期待療法較難以成功妊娠，因此期待治療適用于年輕、不孕年限短的UI女性。目前對于不同年齡的UI女性建議期待治療的時間界定缺乏有力的證據(jù)。有證據(jù)表明對于不明原因不孕夫婦，最初6個月期待治療，費(fèi)用較低且不延長懷孕時間，不影響懷孕幾率。NICE關(guān)于生育力的指南提出，對于年齡小于35歲的不明原因女性，可優(yōu)先選擇期待治療2年。在實(shí)行期待治療2年后仍未孕，應(yīng)考慮IVF助孕。治療計(jì)劃需充分告知患者，以便減少患者在期待治療中焦慮或抑郁情緒的發(fā)生。2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)評價中指出，對于較年輕的UI患者，其治療應(yīng)該是一個循序漸進(jìn)的過程，行期待治療后未孕者，下一步應(yīng)當(dāng)實(shí)行促排卵聯(lián)合IUI治療，推薦年齡小于35歲且不孕年限小于2年的女性，在進(jìn)行期待治療2年后，如未孕者，下一步積極治療。總之，UI期待治療管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注UI夫婦的臨床特征的兩個變量，年齡與不孕年限。
【共識推薦】UI期待治療：①推薦年齡＜35歲的不明原因不孕女性（不孕評估檢查無卵巢功能減退證據(jù)），不孕年限≤2年，可先選擇期待治療6月~12月；如在期待治療后仍未孕，可考慮行積極治療（OI或OI+IUI、IVF-ET治療或腹腔鏡檢查治療）（證據(jù)等級GPP）②不推薦年齡＞35歲、不孕年限＞3年的UI夫婦進(jìn)行期待治療（證據(jù)等級GPP）
3.2積極治療
3.2.1腹腔鏡手術(shù)對UI的治療價值是什么？
臨床研究表明，腹腔鏡檢查術(shù)后發(fā)現(xiàn)I-II度子宮內(nèi)膜異位癥可能是UI的主要不孕原因。當(dāng)前對于腹腔鏡手術(shù)在UI的診療過程中的運(yùn)用，國內(nèi)外均存在的爭議。爭議的主要焦點(diǎn)是腹腔鏡手術(shù)能否提高UI及輕度子宮內(nèi)膜異位癥婦女的妊娠結(jié)局？支持者認(rèn)為腹腔鏡能夠較為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)并處理UI患者的隱秘性盆腔異常，解除可能影響妊娠的盆腔因素，具有明確的診斷價值和一定的治療價值。經(jīng)過腹腔鏡處理可以提高UI及輕度子宮內(nèi)膜異位癥婦女的妊娠結(jié)局。另一篇2002年發(fā)表的Cochrane關(guān)于UI綜述得出的同樣結(jié)論，通過腹腔鏡手術(shù)治療輕微的子宮內(nèi)膜異位癥可提高妊娠成功率，但作者提出“這方面相關(guān)研究有一些方法學(xué)的問題，此結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究”，其結(jié)論有待商榷。不支持者大多認(rèn)為腹腔鏡是一種有創(chuàng)檢查，可能存在相關(guān)的手術(shù)及麻醉風(fēng)險，并且對手術(shù)操作者的要求較高。2013年NICE子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕的管理指南建議對輕微子宮內(nèi)膜異位癥和UI相同的干預(yù)措施，即按期待治療，促排卵、輔助生育治療的程序。一項(xiàng)來自埃及的關(guān)于UI腹腔鏡手術(shù)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：診斷UI的512名婦女隨機(jī)分兩組行促排卵＋適時同房治療，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)為研究組，未實(shí)施腹腔鏡手術(shù)為對照組。治療6周期后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示臨床妊娠在研究組(44.7%)和對照組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組流產(chǎn)率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究認(rèn)為在UI管理中建議腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)先嘗試促排卵指導(dǎo)性生活治療。最新的一篇2017年的回顧性分析提到，宮腹腔鏡發(fā)現(xiàn)UI患者盆腔問題，患者有需要的可以選擇輔助生殖技術(shù)助孕，而手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)異常的UI患者，選擇輔助生殖技術(shù)并不能提高妊娠率。如果UI婦女已經(jīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查，并且確診為輕度子宮內(nèi)膜異位癥，可以同時行子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除。然而，目前的文獻(xiàn)不支持對所有UI患者必需進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)檢查。
【共識推薦】腹腔鏡手術(shù)：①不推薦UI患者常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡檢查/治療,有條件推薦行腹腔鏡檢查/治療（如懷疑I/II期子宮內(nèi)膜異位癥患者，或者有盆腔粘連危險因素的患者可考慮行腹腔鏡檢查/治療）（證據(jù)等級GPP）②在腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)考慮嘗試促排卵＋適時性交治療３~6周期（證據(jù)等級B）
3.2.2不明原因不孕癥患者行IUI的指證是什么？
IUI治療是UI的適應(yīng)證之一。IUI是將優(yōu)化處理過的精子懸液通過導(dǎo)管直接注入子宮腔內(nèi)使精卵自然結(jié)合達(dá)到妊娠目的的一種輔助生育技術(shù),作為一種簡便經(jīng)濟(jì)的助孕技術(shù)，在輔助生殖領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。目前多項(xiàng)研究顯示UI患者誘導(dǎo)排卵后行IUI是有效的治療方法之一。其原因一方面可能是通過誘導(dǎo)排卵治療了UI標(biāo)準(zhǔn)檢查所遺漏的隱蔽的排卵缺陷，從而增加了可用于受精的卵子而提高妊娠的可能性；另一方面可能是采用IUI的方式將洗過的精子進(jìn)入子宮腔增加了活動精子的密度，最大限度地提高了受精的機(jī)會。
關(guān)于UI促排卵治療應(yīng)在中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會制訂的促排卵藥物使用規(guī)范指導(dǎo)下。曾經(jīng)的觀點(diǎn)UI女性可以首選克羅米芬（ClomifenecitrateCC）促排卵治療，但在近期的一些研究大多數(shù)臨床研究不推薦UI患者單獨(dú)口服卵巢刺激藥物（如CC、阿那曲唑、來曲唑）治療，因?yàn)榕c期待治療相比，單獨(dú)口服誘導(dǎo)排卵藥物花費(fèi)更多，并不能提高活產(chǎn)率。因此，不推薦UI女性單獨(dú)口服誘導(dǎo)排卵藥物，但可以使用人絕經(jīng)期促性腺激素（humanmenopausalgonadotrophinhMG）促排卵治療。UI夫婦和輕度男方因素導(dǎo)致不孕的夫婦在接受其他形式輔助生殖技術(shù)（即IVF-ET）之前，應(yīng)該先接受IUI。IUI可以采用自然卵巢周期模式，亦可聯(lián)合OI治療。有證據(jù)表明自然周期IUI并不比期待治療更有優(yōu)勢,因?yàn)樽匀恢芷贗UI與期待治療相比并沒有表現(xiàn)出更高的活產(chǎn)率，促排周期IUI較自然周期IUI能提高活產(chǎn)率[81]。對于UI和輕度男方因素的不孕夫婦，單胚胎移植（IVFwithsingleembryotransferIVF-SET）和OI+IUI具有相同的活產(chǎn)率，但OI+IUI相較IVF-ET同等效應(yīng)下花費(fèi)更低。因此對于這些夫婦，OI+IUI仍應(yīng)被推薦為一線治療?？刂菩猿倥怕眩–ontrolledovarianhyperstimulationCOS）中重組FSH和HMG使用較多，然而由于FSH聯(lián)合IUI與CC聯(lián)合IUI相比，并沒有更高的妊娠率，因此該文作者不推薦重組FSHCOS聯(lián)合IUI作為首選治療。綜上所述，對于年齡小于35歲的，如行期待治療1年以后仍未孕的，或者輕度男方因素導(dǎo)致不孕的夫婦可以考慮OI+IUI治療。
【共識推薦】
不推薦UI患者單獨(dú)口服卵巢刺激藥物（如CC、阿那曲唑、來曲唑）治療（證據(jù)等級B）
UI患者IUI指征：
推薦年齡＜35歲且不孕年限＞2年，或年齡35-39歲可行OI+IUI治療3-6個周期，對于＞40歲UI患者，可考慮嘗試OI+IUI治療3個周期。如果仍不孕，可考慮轉(zhuǎn)IVF-ET助孕。（證據(jù)等級GPP）
3.2.3何種情況下UI夫婦需選擇體外受精/卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射助孕治療？
IVF被認(rèn)為是多數(shù)不孕癥患者的最終治療手段，因此，IVF治療也是UI的治療方法之一。為了獲取更多成熟卵用于受精，IVF術(shù)前一般先進(jìn)行COS治療。具體用藥方案可以參考中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會2015年7月頒布的《輔助生殖促排卵藥物治療專家共識》。IVF雖然昂貴、有創(chuàng)，在促排卵過程中可能會導(dǎo)致多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等發(fā)生，但卻是最為有效的治療方法，表現(xiàn)出更高的活產(chǎn)率、妊娠率，可以通過限制移植胚胎個數(shù)以降低多胎妊娠的發(fā)生幾率，對于UI或輕度男方因素所致自然受孕幾率較低的夫婦，作為一級處理的IVF-eSET和OI+IUI活產(chǎn)率相仿。
由于女方年齡及不孕年限與UI的妊娠結(jié)局相關(guān)，可以基于這兩個因素對治療方案進(jìn)行選擇。大多數(shù)不孕夫婦在接受促性腺激素（GonadotropinsGn）聯(lián)合IUI治療的前3-4個周期中獲得妊娠，而之后治療周期中的妊娠率是顯著降低的，因此，對于年齡小于40歲的UI女性，建議經(jīng)過3-4個治療周期后仍未孕的應(yīng)考慮實(shí)行IVF。對于40歲以上的UI女性，IVF被認(rèn)為是獲得成功妊娠的最終選擇。因此，對于這部分女性，如不孕年限短可先嘗試2個Gn聯(lián)合IUI治療周期，如果仍未孕即考慮轉(zhuǎn)IVF。而年齡大于42歲的UI女性則可以不經(jīng)過其他治療方式，直接選擇IVF助孕。
【共識推薦】UI患者IVF-ET指征：①可推薦＜35歲UI患者經(jīng)過期待治療6~12月以及OI+IUI3-6個周期治療仍未受孕的可考慮進(jìn)行IVF-ET助孕②對于35-39歲不孕年限較長(＞3年)的UI患者也可以考慮直接行IVF-ET助孕③對于＞40歲UI患者，可考慮嘗試OI+IUI治療3個周期，如不孕行IVF-ET助孕（證據(jù)等級GPP）
4、總結(jié)和結(jié)論
綜上所述，UI的診斷目前是一種排除性診斷，在診斷UI之前，夫婦應(yīng)進(jìn)行精液分析、排卵評估和影像學(xué)檢查評估輸卵管和子宮因素。目前我們推薦UI標(biāo)準(zhǔn)診斷的目的是為了能夠給患者提供預(yù)后判斷和制定確實(shí)有效的診療計(jì)劃。因此，對于UI的診治，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行評估和治療。治療策略需考慮患者個體的特征，如年齡、不孕年限、治療史、治療效果、副作用、生育需求迫切性和治療成本。UI但并非沒有原因，未來我們應(yīng)該進(jìn)一步對不明原因不孕可能的原因如卵巢、睪丸功能障礙、精子和卵母細(xì)胞質(zhì)量、輸卵管運(yùn)輸缺陷、子宮內(nèi)膜容受性、種植失敗、子宮內(nèi)膜異位癥等進(jìn)行廣泛的研究。我們相信隨著科學(xué)研究的深入，實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的進(jìn)步，UI潛在影響因素的具體內(nèi)容將不斷被揭示，UI的診斷依據(jù)將更充分。未來將會給不育不孕夫婦尤其是UI夫婦提供更有效的治療方案。由于目前我國UI診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，高質(zhì)量的UI臨床研究較少。本共識主要基于國外的臨床研究，希望將來有更多基于本共識臨床試驗(yàn)開展，結(jié)合我國UI患者臨床特點(diǎn)為UI的診治提供高質(zhì)量證據(jù)，并結(jié)合我國國情給出相應(yīng)的推薦意見。
本專家共識被2019年中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會指南共識研討會刊收錄
2019年中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會指南共識研討會由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會主辦，已于2019年6月12日-13日在長春順利召開。此次會議內(nèi)容涵蓋輔助生殖臨床、實(shí)驗(yàn)室、倫理與管理等領(lǐng)域指南共識，十余位中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會牽頭和參與制定規(guī)范指南共識編寫的專家對指南共識進(jìn)行現(xiàn)場解讀，為與會的輔助生殖治療相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)生奉獻(xiàn)了一場學(xué)術(shù)盛宴。
經(jīng)主辦方統(tǒng)計(jì)發(fā)行的生殖醫(yī)學(xué)中國專家共識總計(jì)11篇，分別為：
《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》
《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》
《人類體外受精－胚胎移植實(shí)驗(yàn)室操作專家共識（2016）》
《胚胎植入前遺傳學(xué)診斷與篩查實(shí)驗(yàn)室技術(shù)指南》
《卵子捐贈與供／受卵相關(guān)問題的中國專家共識》
《冷凍胚胎保存時限的中國專家共識》
《關(guān)于胚胎移植數(shù)目的中國專家共識》
《高通量基因測序植入前胚胎遺傳學(xué)診斷和篩查技術(shù)規(guī)范(試行)》
《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范（2016）》
《促排卵藥物使用規(guī)范（2016）》
《不明原因不孕癥的診斷與治療的中國專家共識（初稿）》
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