來源：危重癥文獻學習
急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes， ACS ）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死（ST elevation myocardial infarction,STEMI）、 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死（non ST elevationmyocardial infarction, NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina， UA），其中 NSTEMI 與 UA 合稱非 ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。
ACS 的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢，而且絕大多數(shù) ACS 患者首診于急診科。 2016 年 4 月，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會邀請中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會、中華醫(yī)學電子音像出版社共同制定并發(fā)布了《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》 ，對于縮短 ACS 患者從首次醫(yī)療接觸（first medical contact, FMC）到治療的時間、規(guī)范 ACS 的急診診治流程、尤其強化包括靜脈溶栓在內(nèi)的早期再灌注治療起到了積極的指導作用。 3 年來， ACS的診治又取得了重要進展，為保證學術(shù)的先進性，并在實踐上與國內(nèi)外新的指南相接軌，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會與國家衛(wèi)健委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學專家委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救分會組織、會同相關(guān)專家對 2016 年的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》進行修訂，發(fā)布《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》，進一步推進 ACS 在急診科（含院前急救）與相關(guān)學科的科學化管理。
推薦類別：
Ⅰ類為已證實和（或）一致認為有益和有效；
Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱ a 類，尚不充分的為Ⅱ b 類 ；
Ⅲ類為已證實或者一致認為無用或者無效，甚至可能有害。
證據(jù)水平 ：
證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或者多項薈萃分析為 A 級 ;
證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為 B 級，
證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為 C 級。
1 ACS 的診治流程
ACS 患者的診治需要多學科包括急診科（含院前診治）、心血管內(nèi)科、心血管外科、檢驗科和影像科的合作 ,見圖 1。
2 ACS 的診斷
2.1 初始診斷
胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診科，皆應快速詢問病史、體格檢查、評估生命體征，并在 FMC 后盡可能短的時間內(nèi)完成標準心電圖（ECG）、心肌損傷標記物檢查，作出初始診斷 ,（表1~2）。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蛐脑葱孕菘恕⒓毙孕牧λソ叩妊鲃恿W不穩(wěn)定的危急情況，應立即行心肺復蘇或相應的血流動力學支持。
2.1.1 胸痛或胸悶不適 是 ACS 患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型，應予注意。
2.1.2 ECG 對 STEMI 的診斷有特殊價值 ：①至少兩個相鄰導聯(lián) J 點后新出現(xiàn) ST 段弓背向上抬高 [V2-V3 導聯(lián)≥ 0.25 mv（<40 歲男性）、 ≥ 0.2 mv（≥ 40 歲男性）或≥ 0.15 mv（女性），其他相鄰胸導或肢體導聯(lián)≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性 Q 波、 R 波減低 ；②新出現(xiàn)的完全左束支阻滯 ；③超急性期 T 波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。
單次 ECG 對 NSTE-ACS 診斷價值有限，宜連續(xù)、動態(tài)記錄。
2.1.3 心肌肌鈣蛋白 I/T（cTn I/T）是用于 AMI 診斷的特異性高、敏感性好的生物學標志物， cTn>99th 正常參考值上限（ULN）提示心肌損傷，有診斷意義，但應注意非冠脈事件的 cTn 升高。高敏感方法檢測的 cTn 稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。有條件者，首選 hs-cTn 檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應間隔 1~3 h 再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若增高超過 20%，應考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示 ACS可能，則在 3~6 h 后重復檢查 。
若不能檢測 TNI/T，應用肌酸激酶同工酶 -MB（CKMB）質(zhì)量檢測來替代，后者還可評價溶栓治療效果、以及在 AMI 早期 cTn（hs-cTn）水平增高階段評價有無再梗死或梗死病灶擴大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）為“在患者醫(yī)療現(xiàn)場因?qū)嵤┽t(yī)療措施所需而進行的即時檢驗”。基于 POCT 具有儀器小型化、操作簡單化、結(jié)果報告即時化、不受時間與地點限制的特點，應充分認識其在 AMI 診治時效性方面的特殊意義，建議在院前（救護車）、急診科（室）推廣使用并加強管理。
2.2 系統(tǒng)評價患者病情與鑒別相關(guān)急重癥
在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標記物利鈉肽（BNP 或 NT-proBNP）、 D- 二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能、以及動脈血氣分析和血乳酸等，有益于全面評價病情和不良風險。
影像學檢查對于疑似 ACS 的患者有一定診斷意義。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。
3 風險評估
ACS 患者的風險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況動態(tài)考量（表 3）。
3.1 STEMI
高齡、女性、 Killip Ⅱ～ IV 級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓 <100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率 >100 次／ min、糖尿病、肌酐增高、BNP 或 NT-proBNP 明顯升高等是 STEMI 患者死亡風險增加的獨立危險因素。
溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學異常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的 STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為 STEMI 危險分層提供重要信息。
3.2 NSTE-ACS
可使用確定的風險評分體系進行病情和預后評估。
① 缺血風險 ： GRACE 評分對 NSTE-ACS 患者提供了較為準確的風險評估 ，其積分參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時的 Killip 分級、入院時心臟驟停、心肌壞死標志物升高和 ST 段改變。在 GRACE 評分基礎(chǔ)上，GRACE 2.0 風險計算可直接評估住院、 6 個月、 1 年和 3 年的病死率，同時還能提供 1年死亡或心肌梗死的聯(lián)合風險 。
TIMI 危險積分包括 7 項指標（年齡≥ 65 歲、 ≥ 3 個冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü跔顒用}狹窄≥ 50%）、過去7 d 內(nèi)服用阿司匹林、嚴重心絞痛（24 h 內(nèi)發(fā)作≥ 2 次）、ST 段偏移≥ 0.5 mm 和心肌損傷標志物增高），每項 1 分。
TIMI 評分使用簡單，但其識別精度不如 GRACE 評分和GRACE 2.0 風險計算 。
② 出血風險 ：對于接受冠狀動脈造影的 ACS 患者，CRUSADE 評分對嚴重出血具有合理的預測價值 。CRUSADE 評分考慮基線患者特征（女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中）、入院時的臨床參數(shù)（心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時實驗室檢查（血細胞比容，校正后的肌酐清除率），用以評估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。
4 ACS 的治療
除 ACS 的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開始，并與院內(nèi)急診處理保持連續(xù)性。
4.1 ACS 的一般性常規(guī)處理
包括多功能心電監(jiān)護、吸氧（有低氧血癥時）、開放靜脈通道、以及必要的鎮(zhèn)痛（如使用嗎啡）等。
4.2 ACS 的抗血小板、抗凝、抗缺 血治療等是基本治療 （表 4 ～ 6）
4.2.1 抗血小板藥物 包括環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、P2Y12 受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）。抗凝藥物包括：普通肝素、低相對分子質(zhì)量肝素、磺達肝癸鈉、比伐蘆定。
低分子肝素（依諾肝素）皮下注射使用方便，無需實驗室監(jiān)測 ；磺達肝癸鈉是有效性 - 安全性綜合評估最佳的凝血因子 Xa 抑制劑（2.5 mg，每日一次，皮下注射）；比伐蘆定靜脈注射 0.75 mg/kg，繼而 1.75 mg/(kg·h) 靜脈滴注維持 4 h。
4.2.2 腎功能不全的 ACS 患者抗血小板與抗凝治療 ACS患者中大約有 30% 合并腎功能不全，這部分患者的預后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高?？寡“逅幬锖涂鼓幬锏念愋秃蛣┝繎谀I功能的評估進行相應調(diào)整。
4.2.3 血小板減少患者的抗栓治療 ACS 患者接受抗栓治療時，若出現(xiàn)血小板減少 < 100×109 /L（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值下降 >50%），應暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物，觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至 30×109/L~40×109/L，抗栓治療要慎重，選擇對血小板減少影響最小的藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向 。
4.3 急診再灌注治療
STEMI 患者的早期再灌注治療至關(guān)重要，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。
4.3.1 溶栓治療
（1） STEMI 患者的溶栓治療 溶栓治療快速、簡便，在不具備 PCI 條件的醫(yī)院或因各種原因使 FMC 至 PCI 時間明顯延遲時，對有適應證的 STEMI 患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓（表7~8）。期望門 - 針時間（door to needle）小于 30 min。
臨床應用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）和非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶等）兩大類，前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，出血風險高，現(xiàn)已漸少用。
阿替普酶 (rtPA) ：采取 90 min 給藥法 ：先靜脈推注 15mg，繼而 30 min 內(nèi)靜脈滴注 0.75 mg/kg（最大劑量不超過50 mg），其后 60 min 內(nèi)再給予 0.5 mg/kg（最大劑量不超過35mg）靜脈滴注。
瑞替普酶 (rPA) ： 10 MU 緩慢靜脈注射（2 min 以上），間隔 30 min 同等劑量重復給藥一次。使用單獨的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。
替奈普酶 (rhTNK-tPA) ： 16 mg/ 支用注射用水 3 ml 稀釋后 5 ～ 10 s 靜脈注射。單次給藥，使用方便。
重組人尿激酶原 (Pro-UK) ： 20 mg 溶于 10 ml 生理鹽水， 3 min 內(nèi)靜脈推注，繼以 30 mg 溶于 90 ml 生理鹽水，30 min 內(nèi)靜脈滴注。
尿激酶 ： 150 萬 U 溶于 100 ml 生理鹽水， 30 min 內(nèi)靜脈滴注。
特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原）溶栓前先給普通肝素 60 U/kg（最大量 4 000 U）靜脈注射，溶栓結(jié)束后以 12 U/(kg · h) 的速度靜脈滴注維持至少 48 h，監(jiān)測 APTT，控制在對照值的1.5 ～ 2 倍，其后可改為低分子肝素皮下注射，每 12 h 一次，連用 3 ～ 5 d；非特異性纖溶酶原激活劑（尿激酶）溶栓后，可根據(jù)監(jiān)測的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。
溶栓治療成功（血管再通）的臨床評估（間接判定指標）：
① 60 ～ 90 min 內(nèi) ECG 抬高的 ST 段至少回落 50% ；② CKMB 峰值提前至發(fā)病 12 h ～ 14 h 內(nèi) ；③ 2 h 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 ；④ 2 ～ 3 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。具備上述 4 項中的 2 項或 2 項以上者，考慮再通 ；但第③和④兩項組合不能判定為再通。
溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應警惕顱內(nèi)出血（0.9% ～ 1.0%）及消化道出血，予以相應處理。
4.3.2 NSTE-ACS 患者 不行溶栓治療。
4.3.3 溶栓后 PCI
為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應盡早送至 PCI 中心，即使溶栓成功也應在溶栓治療 2 h 后、 24 h 內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管進行血運重建（表 9）。
4.3.4 急診 CI 治療 ① STEMI 患者的 PCI ：見表 10。
② NSTE-ACS 的 PCI ：準確危險分層，早期識別高?；颊?。對于極高危或高?；颊?，建議采取積極的早期介入策略（見表 11）。
4.3.5 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）
緊急 CABG 也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實施 ：
①溶栓治療或 PCI 后仍有持續(xù)的或反復的缺血 ；②冠狀動脈造影顯示血管解剖特點不適合行 PCI ；③心肌梗死機械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。
4.4 ACS 合并心力衰竭或心源性休克
ACS 的心功能評價根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，分為暖而干、暖而濕、冷而干、冷而濕四種臨床類型， AMI 也可應用 Killip-Kimball 分級。
對于 ACS 合并心力衰竭患者，除上述處理措施外，盡早使用輔助通氣治療，盡早行超聲心動圖檢查，必要時行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導治療及監(jiān)測療效。
有肺淤血甚或肺水腫表現(xiàn)的心力衰竭（Killip Ⅱ～Ⅲ級），采用靜脈袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為一線藥物。若血壓＞ 90 mmHg 可應用血管擴張劑，其中硝酸鹽類（硝酸甘油與硝酸異山梨酯）主要擴張靜脈容量血管、降低心臟前負荷，較大劑量時可同時降低心臟后負荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血，尤其適用。
心源性休克（Killip Ⅳ級）可為 STEMI 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段，約6%~10% 的 STEMI 患者合并心源性休克，且住院期間病死率高達 50% 左右。此類患者宜盡早行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建。無臨床征象提示容量負荷增多的情況下，可先在 15 ～ 30 min 內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液 200 ml。
對于上述有心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者宜靜脈使用正性肌力藥物，有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素，最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。對于嚴重或難治性心源性休克且無禁忌證的患者，可考慮使用短期機械循環(huán)支持。
5 結(jié)語
ACS 的診治需要科學化與規(guī)范化。本指南是從國情出發(fā)、結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南修定的 ACS 急診快速診治的學術(shù)文件，突出強調(diào)了 ACS 快速診治從 FMC 起始，強化了以急診學科為首診核心、多學科參與的救治體系，內(nèi)容簡明、實用，對于提高急診醫(yī)護人員快速診治 ACS 的能力、促進相關(guān)學科的進一步交叉融合、以及完善急診大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)等有深遠意義。
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