單位：中華醫(yī)學(xué)會 中華醫(yī)學(xué)會雜志社 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會 心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組 本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(10): 948-956
一、概述
（一）定義 心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 （二）分類 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF），3種心衰類型的定義見表1[1]。
中國心衰注冊登記研究分析結(jié)果顯示，心衰患者的主要病因為冠心病、高血壓和風(fēng)濕性心臟??；心衰加重的主要誘因為感染、勞累或應(yīng)激反應(yīng)及心肌缺血[2,3]。
三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診
（一）診斷 1．診斷流程： 心衰的診斷流程見圖1。 注：NT-proBNP N末端B型利鈉肽原；BNP B型利鈉肽；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭；HFpEF射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭 圖1 心力衰竭診斷流程圖 2．早期識別心衰： 原心功能正常患者或慢性心衰穩(wěn)定期患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆[4]。心衰患者體重增加可能早于顯性水腫出現(xiàn)，觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留[5]。 （二）輔助檢查 1．心電圖。 2．生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]、肌鈣蛋白。在慢性心衰的臨床應(yīng)用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小[6]。 3．X線胸片。 4．二維超聲心動圖及多普勒超聲。 5．6 min步行試驗。 （三）判斷心衰的程度 紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級。見表2。 （四）鑒別診斷 主要需與以下疾病相鑒別[7,8]: 1．表現(xiàn)有呼吸困難的肺部疾?。?/span> 左心衰竭時以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。 慢性阻塞性肺疾病也會在夜間發(fā)生呼吸困難而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困難緩解，而左心衰竭者坐位時可減輕呼吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性呼吸困難。 呼吸和心血管疾病兩者并存時，對支氣管擴(kuò)張劑有效者更支持肺源性呼吸困難，而對強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持心衰是呼吸困難的主要原因。 呼吸困難病因仍難以確定時肺功能測定有所幫助。此外，代謝性酸中毒、過度換氣及心臟神經(jīng)癥等，也可引起呼吸困難，應(yīng)注意鑒別。 2．肺栓塞： 患者突然發(fā)生呼吸困難，可伴胸痛、咳嗽等癥狀，甚至?xí)炟?、咯血。根?jù)栓子的大小及阻塞的部位不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。患者多有下肢靜脈曲張、臥床等病史，肺血管CT可協(xié)助診斷。 3．心包疾?。?/span> 如大量心包積液、縮窄性心包炎?；颊邥霈F(xiàn)呼吸困難，肝臟腫大，腹水，心包積液時擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠(yuǎn)，有奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脈。心臟超聲見心包積液及X線胸片見心包鈣化可協(xié)助診斷。 4．血液源性呼吸困難： 如重癥貧血?；颊呖捎袆诹π院粑щy，可伴水腫。貧血患者多有出血或營養(yǎng)不良病史，可見貧血貌，外周血常規(guī)檢查可協(xié)助診斷。 （五）轉(zhuǎn)診建議[9] 1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診或懷疑心衰的患者，需明確病因和治療方案的心衰患者。 2．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診： （1）出現(xiàn)心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加重、生命體征不穩(wěn)定。 （2）BNP等心衰生物標(biāo)志物水平明顯增高。 （3）原有心臟疾病加重。 （4）出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓栓塞等。 （5）需進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運重建、心臟手術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）等。 3．診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，評估和優(yōu)化治療方案。
四、治療
（一）慢性HFrEF的治療 1．一般治療： （1）去除誘發(fā)因素：如感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物如非甾體抗炎藥、腫瘤化療藥物等。 （2）調(diào)整生活方式：一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入，或?qū)⑾掴c（<3 g/d）擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。氧療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。心衰患者宜低脂飲食、戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦應(yīng)給予營養(yǎng)支持。臥床患者需多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵進(jìn)行運動訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動。心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。 2．藥物治療： 藥物治療建議流程圖見圖2。常用藥物如下： 注：ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；GDMT指南指導(dǎo)的藥物治療；NYHA紐約心臟病協(xié)會;LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯;CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫功能的CRT；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù);ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SBP收縮壓；1 mmHg=0.133 kPa 圖2 慢性心力衰竭的治療 （1）利尿劑： ①適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ，C)。 ②禁忌證：從無液體潴留的癥狀及體征；痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。 ③應(yīng)用方法及注意事項：根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5~1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持。利尿劑開始應(yīng)用或增加劑量1~2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能，預(yù)防低鉀、低鎂血癥，適量補充微量元素，給予補鉀治療。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。常用利尿劑的劑量見表3。 （2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）： ①適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ，A)。 ②禁忌證：以下為絕對禁忌證：使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（導(dǎo)致喉頭水腫）；妊娠婦女；雙側(cè)腎動脈狹窄。以下情況慎用：血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或估算的腎小球濾過率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1；血鉀>5.0 mmol/L；癥狀性低血壓（收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌?。?。 ③應(yīng)用方法及注意事項：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增，每隔2周調(diào)整一次劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。常用藥物的劑量見表4。開始服藥和調(diào)整劑量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能，預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。調(diào)整到最佳劑量后長期維持，避免突然停藥。干咳、血管神經(jīng)性水腫可見于部分患者。 （3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）： ①適應(yīng)證：推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ,A）；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa,A）。 ②禁忌證：除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEI。 ③應(yīng)用方法及注意事項：從小劑量開始，逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。常用藥物的劑量見表5。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。血管神經(jīng)性水腫可出現(xiàn)于極少數(shù)患者。 （4）β受體阻滯劑： ①適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無心肌梗死，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~ Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ,A）。 ②禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（無心臟起搏器）、心率<50次/min、低血壓（收縮壓<90 mmHg）、支氣管哮喘急性發(fā)作期。 ③應(yīng)用方法及注意事項：起始劑量需小，每隔2~4周可調(diào)整劑量，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。常用藥物的劑量見表6。靜息心率降至60次/min左右的劑量為該類藥物應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。 滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時使用利尿劑。突然停藥會導(dǎo)致病情惡化。如出現(xiàn)心動過緩（50~60次/min）和血壓偏低（收縮壓85~90 mmHg）的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）、嚴(yán)重低血壓（收縮壓<85 mmHg）和休克患者應(yīng)停用。 （5）醛固酮受體拮抗劑： ①適應(yīng)證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ,A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ,B）。 ②禁忌證：肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1；血鉀>5.0 mmol/L；妊娠婦女。 ③應(yīng)用方法及注意事項：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20 mg、1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40 mg、1次/d。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3 d和1周應(yīng)監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。出現(xiàn)男性乳房疼痛或乳房增生癥時建議停用。 （6）ARNI： ①適應(yīng)證：已用指南推薦劑量或達(dá)到最大耐受劑量的ACEI/ARB后，收縮壓>95 mmHg，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、仍有癥狀的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ,B）。 ②禁忌證：絕對禁忌證：血管神經(jīng)性水腫病史；雙側(cè)腎動脈重度狹窄；妊娠婦女、哺乳期婦女；重度肝損害（Child-Pugh分級C級），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；已知對ARB或ARNI過敏。以下情況者須慎用：血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1；血鉀>5.4 mmol/L；癥狀性低血壓（收縮壓<95 mmHg） ③應(yīng)用方法及注意事項：患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h。需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。肝損傷、年齡≥75歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。避免低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。 （7）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑： 最近公布的DAPA-HF研究證實，達(dá)格列凈10 mg，1次/d，可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風(fēng)險、心血管死亡風(fēng)險、全因死亡風(fēng)險，無論是否合并糖尿病[10]。推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后，NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、仍有癥狀的HFrEF患者，加用達(dá)格列凈（10 mg、1次/d）（Ⅰ，B），以進(jìn)一步降低心血管死亡和心衰惡化風(fēng)險。 禁忌證：重度腎損害[eGFR低于30 ml·min-1·（1.73 m2)-1]、終末期腎病或需要透析的患者禁用。 注意事項：應(yīng)用過程中需注意監(jiān)測低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反應(yīng)。 （8）伊伐布雷定： ①適應(yīng)證：NYHA心功能Ⅱ~ Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa,C）。 ②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜息心率<60次/min；血壓<90/50 mmHg；急性失代償性心衰；重度肝功能不全；心房顫動（房顫）/心房撲動；依賴心房起搏。 ③應(yīng)用方法及注意事項：起始劑量2.5 mg、2次/d，治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min，最大劑量7.5 mg、2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。 因低鉀血癥和心動過緩并存是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素,對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期?？赡艹霈F(xiàn)心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。 （9）地高辛： ①適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa,B)。 ②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動；肥厚型梗阻性心肌病。 ③應(yīng)用方法及注意事項：常用劑量為0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg、1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度,建議維持在0.5~0.9 μg/L。 注意以下幾種情況：?心律失常:最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；?胃腸道癥狀；?神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0 μg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低時，如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。 （10）血管擴(kuò)張藥：常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。 （11）其他藥物： ①中醫(yī)中藥治療：目前中藥治療心衰有一些研究和報道。但還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供更加高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。 ②能量代謝類藥物：心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。 ③不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑均應(yīng)避免使用。 3．非藥物治療： 慢性心衰的非藥物治療流程見圖3。 注：ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯；NYHA紐約心臟病協(xié)會；CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的CRT；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù) 圖3 慢性心力衰竭的非藥物治療流程圖 （二）慢性HFpEF的治療 對HFrEF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素，建議采用綜合性治療。 1．有液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。 2．HFpEF時往往同時存在更多的臨床合并癥，應(yīng)遵循相關(guān)指南積極控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥： （1）積極控制血壓：將血壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥物推薦優(yōu)選ACEI/ARB、β受體阻滯劑。存在容量負(fù)荷過重的患者首選利尿劑。 （2）房顫：控制房顫的心室率,可使用β受體阻滯劑或非二氫吡吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫 或維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。（3）積極治療糖尿病和控制血糖。 （4）肥胖者要減輕體重。 （5）左心室肥厚者：為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。 （6）冠心病血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或可證實存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動脈血運重建術(shù)。 （三）心衰常見合并癥的處理 1．房顫： （1）心室率控制：目前建議心室率控制在60~100次/min，不超過110次/min。 ①NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的患者，首選口服β受體阻滯劑；若對β受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛，HFpEF患者可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫 ）；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮。②NYHA心功能Ⅳ級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。 （2）節(jié)律控制：適應(yīng)證：①有可逆性原因的房顫患者；②經(jīng)心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者；③房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動過速性心肌病的患者。若房顫導(dǎo)致血液動力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律；如無需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間<48 h或經(jīng)食管超聲心動圖未見心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律或藥物復(fù)律。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律。對于存在心衰和/或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和/或心衰與房顫相關(guān)時，可選擇導(dǎo)管消融。 （3）預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分分別評估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險。對于肥厚型心肌病合并房顫的患者，無需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分，應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn)行治療。 2．室性心律失常： 首先要治療原發(fā)病、心衰及糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。β受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有癥狀的或持續(xù)性室性心動過速、心室顫動患者，推薦植入ICD。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性心律失常患者，建議β受體阻滯劑。急性心衰患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速或心室顫動，首選電復(fù)律或電除顫。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速時，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在4.5~5.0 mmol/L，血鎂水平補充至≥2.0 mmol/L，通過臨時起搏或藥物（靜脈異丙腎上腺素）使心室率提高至≥70次/min。 3．有癥狀的心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯： 心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。 4．冠心?。?/section> 合并冠心病的慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑；若β受體阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定；有心絞痛癥狀可考慮加用短效或長效硝酸酯類藥物。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者應(yīng)行冠狀動脈血運重建。 5．高血壓： 高血壓合并心衰建議將血壓降到<130/80 mmHg。降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB和β受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平；禁用α受體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫 和維拉帕米。6．心臟瓣膜?。?/section> 對有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰的患者，應(yīng)就診于?？疲ㄐ膬?nèi)科、心外科、介入?？疲﹣碓u估治療策略。所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治療。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者需謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑（ACEI、ARB、CCB）治療以免引起低血壓。 7．糖尿?。?/section> 糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風(fēng)險；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病。對心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個體化（一般糖化血紅蛋白應(yīng)<8%）。二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動劑在心衰患者中可能是安全的降糖藥物。研究證實SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病風(fēng)險的患者的心衰住院風(fēng)險及心血管疾病死亡率。已知增加HF風(fēng)險的藥物是噻唑烷二酮類（TZD）和二肽基肽酶Ⅳ（DPP4）抑制劑，沙格列汀。但并非所有DPP4抑制劑都伴有心衰風(fēng)險增高?；请孱惡鸵葝u素可能增加心衰的風(fēng)險，通常作為二線或三線治療。 8．貧血與鐵缺乏癥： 貧血在心衰患者中很常見，與心衰的嚴(yán)重程度獨立相關(guān)，并且與預(yù)后差和活動耐力下降有關(guān)。對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級的HFrEF且鐵缺乏（鐵蛋白<100 μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%時鐵蛋白為100~300 μg/L）的患者，靜脈補充鐵劑有助于改善活動耐力和生命質(zhì)量。 9．腎功能不全： 心衰患者住院期間出現(xiàn)的腎功能惡化，主要與應(yīng)用利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對比劑、非甾體類抗炎藥等）相關(guān)。腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）在腎功能惡化時需要調(diào)整劑量。 10．肺部疾?。?/section> 心衰合并慢性阻塞性肺氣腫的患者或懷疑有氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。 11．睡眠呼吸暫停： 對于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊撸掷m(xù)氣道正壓通氣有益。
五、疾病管理
（一）心衰的隨訪管理 1．根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容： 心衰住院患者出院后2~3個月內(nèi)每2周一次，病情穩(wěn)定后改為每1~2個月一次。 2．隨訪內(nèi)容： （1）監(jiān)測癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能和電解質(zhì)。 （2）調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑劑量達(dá)到最大耐受或目標(biāo)劑量（見藥物治療）。 （3）利尿劑劑量逐漸過渡為口服最小有效量。（4）針對病因的藥物治療。（5）合并癥的藥物治療。 （6）評估治療依從性和不良反應(yīng)。 （7）必要時行BNP/NT-proBNP、胸片、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查。 （8）關(guān)注有無焦慮和抑郁。 3．慢性心衰的動態(tài)管理內(nèi)容： 需注意，患者如出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15~20次/min，可能是心衰加重的最早期征兆。觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留，需要及時調(diào)整藥物治療，如加大利尿劑劑量或靜脈應(yīng)用利尿劑，根據(jù)患者生命體征調(diào)整其他藥物的劑量，必要時轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院。 （二）預(yù)防 1．對心衰危險因素的干預(yù) （1）高血壓：血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。 （2）血脂異常：對冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。 （3）糖尿病：近來研究顯示SGLT2抑制劑能降低具有心血管高危風(fēng)險的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率[11]。 （4）其他危險因素：對肥胖、糖代謝異常的控制，戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生。 （5）檢測BNP篩查高危人群：建議檢測BNP水平以篩查心衰高危人群（心衰A期），控制危險因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。 2．對無癥狀的左心室收縮功能障礙的干預(yù)： 所有無癥狀的LVEF降低的患者，推薦使用ACEI或ARB和β受體阻滯劑預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。血壓不達(dá)標(biāo)患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。冠心病伴持續(xù)缺血表現(xiàn)的患者應(yīng)盡早行血運重建治療。 3．健康教育： 教育內(nèi)容見表7[4]。
《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項目組織委員會：
主任委員：饒克勤（中華醫(yī)學(xué)會）
副主任委員：于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；祝墡珠（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）
委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；龔濤（北）；顧湲（首都醫(yī)科大學(xué)）；何仲（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；江孫芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；姜永茂（中華醫(yī)學(xué)會）；施榕（上海中醫(yī)藥大學(xué)）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；魏均民（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；曾學(xué)軍（北京協(xié)和醫(yī)院）；周亞夫（南京醫(yī)科大學(xué)）
秘書長：劉嵐（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）；郝秀原（中華醫(yī)學(xué)會雜志社）
心血管疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：胡大一 于曉松
副組長：杜雪平 孫藝紅
秘書長：孫藝紅
心血管專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳步星（北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；董建增（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；馮廣迅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）；韓凌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）；胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；華琦（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）；黃峻（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李建軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；李萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；李勇（上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；梁巖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；劉少穩(wěn)（上海市第一人民醫(yī)院）；劉震宇（北京協(xié)和醫(yī)院）；皮林（清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院）；盛莉（解放軍總醫(yī)院）；孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）；孫藝紅（中日友好醫(yī)院）；唐熠達(dá)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；汪芳（北）；王長謙（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第九人民醫(yī)院）；葉平（解放軍總醫(yī)院）；翟玫（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；張萍（北京清華長庚醫(yī)院）；張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；張宇清（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）；朱?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；馬力（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）；馬巖（北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；壽涓（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；王留義（河南省人民醫(yī)院）；王榮英（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；王爽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；吳浩（北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；武琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；尹朝霞（深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門街道社康中心）；于曉松（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；張兆國（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）
本指南執(zhí)筆專家：黃峻 張宇輝 翟玫 審校專家：胡大一
參考文獻(xiàn)（略）
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