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脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport，TTT）技術源自俄羅斯醫(yī)學專家 Ilizarov 創(chuàng)立的肢體再生與功能重建理論。在張力-應力法則作用下，組織再生能力被激活、加強，通過給予一定應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)會同步生長。雖然 Ilizarov 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了牽拉成骨過程中血管網(wǎng)新生的現(xiàn)象, 但未將該技術深入應用于微循環(huán)重建的領域。中國骨科醫(yī)生在世界上首先將 TTT 技術用于治療下肢血管性病變及糖尿病足，研究結果初步顯示該技術可誘導糖尿病足下肢微血管網(wǎng)再生，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足的整體風險。為進一步促進 TTT 技術在糖尿病足治療中的應用，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會中國骨搬移糖尿病足學組組織專家編撰了專家共識，對 TTT 技術的適應證、禁忌證、手術方法以及圍術期管理等提出了明確建議。《脛骨橫向骨搬移技術治療糖尿病足的專家共識（2020）》一文將于本刊2020年第8期刊用，敬請關注！

脛骨橫向骨搬移技術；糖尿病足；專家共識

1    背景概述

糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，為下肢血管病變和局部神經(jīng)異常所致的踝關節(jié)以遠皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞[1-2]，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高花費的特點。據(jù)統(tǒng)計，全球糖尿病患病率約為 6.3%，不同國家和地區(qū)差異較大，介于 1.5%～16.6% 之間[3-4]。嚴重的糖尿病足通常伴有一系列局部并發(fā)癥，如壞疽、深而大的潰瘍、骨髓炎、感染和慢性創(chuàng)面，截肢是主要治療方法。目前，Wagner 3 級或以上的糖尿病足患者中，90% 患者最終需截肢，但截肢后 5 年死亡率仍高達 25%～50%[5-6]。此外，糖尿病足潰瘍即使經(jīng)常規(guī)治療愈合，1 年內(nèi)復發(fā)率也高達40%，3 年和 5 年內(nèi)復發(fā)率分別為 60% 和 65%[7]。因此，迫切需要新的治療方法以促進糖尿病足愈合和提高保肢率。

脛骨橫向骨搬移（tibial transverse transport， TTT）技術源自俄羅斯醫(yī)學專家 Ilizarov 創(chuàng)立的肢體再生與功能重建理論。在張力-應力法則作用下，組織再生能力被激活、加強，通過給予一定應力性牽拉，骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)會同步生長[8-10]。這項技術為治療糖尿病足合并下肢血管動脈病變提供了新方向。中國骨科醫(yī)生在世界上首先將 TTT 技術用于治療下肢血管性病變及糖尿病足[11-12]。目前一些小樣本研究結果初步顯示 TTT 技術可誘導糖尿病足下肢微血管網(wǎng)再生，促進足部潰瘍愈合、避免截肢，降低糖尿病足整體風險[12-17]。2011 年以來中國醫(yī)生提出了 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的新策略[12, 17]。首先，糖尿病足患者必須接受全身治療，以控制血糖水平和其他全身癥狀。其次，除了清創(chuàng)和換藥等常規(guī)治療外，應用 TTT 技術以促進創(chuàng)面愈合。值得注意的是，經(jīng) TTT 技術治療后糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的處理和愈合變得更加有效，Wagner 3 級糖尿病足創(chuàng)面愈合率和保肢率均超過 95%，1 年復發(fā)率低于 10%[12]。

在前期大量研究成果基礎上，有必要總結國內(nèi)外各醫(yī)院利用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經(jīng)驗，研究潛在的生物學機制?；诖耍谥袊t(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會支持下，2019 年 5 月在北京成立了中國骨搬移糖尿病足學組，同時邀請矯形外科、內(nèi)分泌科、糖尿病足專科、循證醫(yī)學等相關領域專家，共同成立共識編寫委員會及工作小組，對TTT 技術治療糖尿病足相關領域的臨床證據(jù)進行梳理并制定專家共識，以供臨床參考。

2    糖尿病足病理基礎

糖尿病下肢動脈病變是糖尿病足最重要的發(fā)病機制之一，其特點是病變廣泛，涉及膝下中、小動脈，主要表現(xiàn)為血管中膜鈣化、節(jié)段性狹窄或閉塞，是導致糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生、致殘及致死的主要原因之一[1-2]。外周血管病變、周圍神經(jīng)病變、局部感染，三者相輔相成，相互促進又相互制約糖尿病足的形成與治療效果。外周血管病變導致皮膚潰爛、壞疽引發(fā)感染，感染又加劇組織損傷并導致擴散、神經(jīng)病變，長此以往影響血液供給以及導致足的結構和皮膚改變（干燥、皸裂），造成足部感染，三者互為因果、相互影響。糖尿病足的臨床表現(xiàn)主要包括兩大類：一類以急性感染特征為主，往往由小的皮膚破損迅速沿肌腱腱鞘、淺筋膜、肌筋膜間隙、跖筋膜發(fā)展擴散，往往為革蘭陽性細菌合并厭氧菌感染，起病急、發(fā)展快，廣泛擴散，最終發(fā)生敗血癥危及生命或造成截肢；一類以慢性足皮膚缺血潰破、久治不愈為主，或足趾壞疽突然發(fā)生，肢體血供較差，以缺血、壞死為主要表現(xiàn)?；颊呖芍怀霈F(xiàn)以上兩類臨床癥狀中其中一種，也可能兩類均具備。

3    糖尿病足臨床分級標準

目前，糖尿病足臨床分級方法很多，其中Wagner 分級法、TEXAS 分級以及糖尿病足感染的IWGDF/IDSA 分級為常用方法[1-3]，分別關注潰瘍創(chuàng)面、感染和缺血等方面。Wagner 分級法：0 級，患足無破潰，但有下肢缺血性疾病高危因素，如皮溫低、感覺減退、足背動脈搏動減弱等；1 級，患足有破潰，合并胼胝、皮膚表皮破損、水皰、燙傷等局限于表皮的損傷；2 級，感染已侵犯皮下組織，如皮下膿腔、竇道形成、蜂窩織炎，但未破壞深層組織；3 級，深層組織破壞膿腔增大，分泌物及壞死組織增多，波及骨并形成骨髓炎；4 級，缺血性壞死，局部出現(xiàn)壞疽；5 級，患足大部或全部感染，合并患足大部壞疽，甚至波及踝關節(jié)及小腿。

結合上述臨床分級標準，總結中國治療糖尿病足實踐經(jīng)驗，我們認為需要將糖尿病足患者周圍血管病變、潰瘍創(chuàng)面局部損傷和全身情況進行綜合判定，利于 TTT 技術治療的實施。為便于臨床應用，廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院花奇凱教授團隊將糖尿病足病情判定簡化為糖尿病足綜合分型法，具體見表 1，作為 Wagner 分級法和 TEXAS 分級的補充，并針對不同病情制定了相應的治療原則[18]。

4    糖尿病足常規(guī)治療原則

4.1    內(nèi)科基礎治療及基本原則

內(nèi)科基礎治療主要包括血糖控制、血壓控制、降血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)以及改善基礎疾病狀況等。通常在糖尿病高蛋白飲食、血糖監(jiān)測基礎上，采用胰島素治療，幫助控制血糖，能夠改善患者一般狀況及內(nèi)環(huán)境情況。在糖尿病下肢缺血患者中，大部分患者血液呈高凝狀態(tài)，需采用抗凝措施，以防血栓形成；可給予口服阿司匹林、凱時或金納多改善微循環(huán)；對有末梢神經(jīng)病變患者，采用α 硫辛酸和甲鈷胺改善末梢神經(jīng)損害，具體內(nèi)科治療方法和原則參照《中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[1]。

4.2    糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)治療原則

糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)治療原則：及時清創(chuàng)、只清創(chuàng)不擴創(chuàng)的保守策略，術后敞開引流。主要目的是清除感染灶，打斷膿毒血癥損傷機體的惡性循環(huán)。

第一，患者入院后盡快清創(chuàng)，主要是將黑色、黃色融爛的壞死組織徹底清除，其余組織保留，即只清創(chuàng)不擴創(chuàng)。

第二，若在關節(jié)處解脫壞死趾建議保留關節(jié)軟骨。依據(jù)如下：① 軟骨面可以起到保護軟骨下骨的作用；② 若軟骨繼發(fā)壞死，身體會將其排出，不必擔心其殘留于創(chuàng)面，影響創(chuàng)面或創(chuàng)腔的治療

第三，潛行感染腔道處理建議：① 敞開清創(chuàng)，術后不縫合并敞開換藥，尤其是針對有活動性出血且不宜行封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）的創(chuàng)面；② 在充分清除創(chuàng)面或創(chuàng)腔的壞死組織后，若無繼發(fā)組織壞死風險可采用VSD 負壓吸引充分引流。潛行感染腔道應該謹慎使用 VSD。

第四，清創(chuàng)后換藥的原則為每日換藥，推薦使用依沙吖定（雷弗奴爾或利凡諾），0.1% 聚維酮碘溶液及生理鹽水，反復沖洗；不推薦使用雙氧水，以防止損害肉芽。根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結果，選用有效抗生素，并在治療期間依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，及時調(diào)整抗生素的使用。創(chuàng)面感染消退和分泌物減少后，新鮮肉芽創(chuàng)面可以局部應用bFGF、待創(chuàng)腔肉芽填滿后改用 EGF，促進創(chuàng)面愈合。

5    TTT 技術方法

5.1    實施條件

技術準入：2 級及以上醫(yī)院，必須有內(nèi)科和骨科?？频呐浜?，最好有血管外科。人員資質要求：經(jīng)過專科培訓的骨科醫(yī)師，了解 TTT 技術基本原理以及適應證、禁忌證，最好參加過由中國骨搬移糖尿病足學組授權的個人和機構主辦的 TTT 技術培訓。

5.2    適應證與禁忌證

5.2.1    適應證　由于 TTT 是外科手術，主要針對復雜、慢性以及程度嚴重的糖尿病足創(chuàng)面，因此其適應證為嚴重糖尿病足患者。具體如下：

① 糖尿病足 Wagner 3 級以上和 TEXAS 3B 級以上患者，或接受清創(chuàng)、換藥或 VSD 以及標準內(nèi)科治療超過 2 個月且無效的患者。

② 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅰ 型（干性壞疽），并且經(jīng)標準內(nèi)科治療、VSD 治療超過 2 個月，病情無緩解或加重患者。

③ 糖尿病足 TTT 綜合分型為 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型患者，其中 Ⅱ 型患者 IWGDF/IDSA 分級為中度以上或出現(xiàn)膿毒血癥者。

④ 符合上述條件，超聲多普勒、CT 血管造影、磁共振血管造影或數(shù)字減影血管造影檢查腘動脈以下有部分動脈血運再通患者；其中血管前提條件為股淺動脈、腘動脈通暢，脛前動脈、脛后動脈和腓動脈至少 1 支通暢達踝關節(jié)平面。

5.2.2    禁忌證　① 有精神疾病不能配合治療的患者。② 由內(nèi)分泌科醫(yī)生確診患有其他不能控制的嚴重糖尿病并發(fā)癥患者，如合并全身感染或深部感染未控制者。③ 因心血管并發(fā)癥或腎功能衰竭而不能耐受麻醉的患者。④ 股淺動脈或腘動脈阻塞，或沒有任何動脈分支（脛骨前、脛骨后或腓動脈）血供達小腿者。

6    TTT 手術方法（原則）

傳統(tǒng)橫向骨搬移裝置采用大開窗、組合式架，不僅創(chuàng)傷大，還存在術后皮膚壞死和脛骨骨折風險，給患者術后生活帶來不便，目前不宜繼續(xù)使用。TTT 手術原則為小切口、小骨窗，利用新型特制的小型骨橫搬架結合截骨導板完成手術。具體手術方法（原則）如下，各地醫(yī)院和醫(yī)生可以在此原則基礎上酌情改良。

① 麻醉方法：采用持續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，術中不上止血帶。② 截骨部位：脛骨結節(jié)以遠 5 cm 處于脛骨內(nèi)側面截骨。

③ 皮膚切口：可以作一長 3～5 cm 弧形切口；或使用 5.0 cm×1.5 cm 金屬導板固定于截骨部位，沿導板邊緣與導板垂直（每隔 1 cm）作多個1 cm 長切口。

④ 截骨范圍：分離組織至骨膜淺面（不切開骨膜），確定骨搬移截骨范圍，建議皮質截骨寬 15～20 mm、長約 50 mm。截骨過大會導致周圍軟組織損傷過多，增加皮膚和截骨片壞死的風險，而且血管生成促進作用并未增加。

⑤ 截骨方法：建議采用直徑為 2.5～3.5 mm 閉合截骨器，于脛骨內(nèi)側嵴上沿截骨導板連續(xù)鉆孔（注意只穿透一側皮質），形成一大小約 50 mm×15 mm 的脛骨皮質骨窗。截骨時建議使用截骨導板，新型脛骨橫搬器械廠商有配送截骨導板，簡化了截骨操作。

⑥ 脛骨皮質骨片固定：在制備的尚與脛骨其他皮質骨連著的皮質骨窗骨塊上，鉆 2 個直徑2.5 mm 孔（宜采用截骨導板預留的孔），擰入 2 枚橫拉牽引半針（只擰入單側骨皮質）。然后，與牽引針平行，在脛骨截骨上、下端平行以牽引外固定架為導板，鉆入 2 根直徑 4.5 mm 固定針（樁釘，穿透雙側骨皮質）。

⑦ 皮質骨片截骨：安裝外固定架后，用薄而小的骨刀沿脛骨皮質骨窗切透骨皮質。最后組合安裝骨搬移裝置并牢固鎖定各個骨針，縫合皮下組織及皮膚，切口 75% 乙醇消毒后敷料包扎。

7    TTT 圍術期管理

① 術中及術后 1～3 d 預防性使用抗生素，若創(chuàng)面引流通暢，術后可不使用抗生素。

② 術后第 5 天開始骨搬移，每天向外搬移1 mm，分 2 次完成 （按橫搬架上標記刻度完成）；搬移 1 周后復查 X 線片確定骨片位置；搬移 2 周后維持 3 d，然后按照相同速度每天往回搬移（俗稱 “手風琴”技術）；搬移 4 周后脛骨骨窗回原位，復查 X 線片確定并調(diào)整骨片位置。以上步驟可以根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行調(diào)整，如潰瘍愈合較慢，可以再重復搬移 1 次；如愈合較快，即可拆除搬移裝置，術側小腿以支具保護 6～8 周，囑患者在此期間避免跌倒，8 周后復查 X 線片確認骨窗愈合后即可恢復正常生活。搬移期間針道口每日涂抹 75% 乙醇預防感染。

③ 術后及搬移過程中清創(chuàng)原則：首次清創(chuàng)術后早期潰瘍創(chuàng)面仍然可能繼發(fā)壞死，可涉及皮膚、筋膜、肌肉、肌腱、骨組織等，推薦換藥時使用局麻下物理清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)儀或用清創(chuàng)膏的化學清創(chuàng)等，以盡量減少患者痛苦。

④ 足部水腫處理原則：墊高患足，推薦使用邁之靈或螺內(nèi)酯及雙氫克尿噻等，若水腫嚴重，必要時用呋塞米利尿（請內(nèi)科醫(yī)生會診）。

⑤ 康復護理：術后盡早恢復患者運動（包括主動運動與被動運動），應加強足潰瘍局部處理以加速其愈合；對于足潰瘍愈合的患者，應加強宣教，注意足部護理，預防足潰瘍的復發(fā)。

8    TTT 技術治療糖尿病足療效評價

TTT 技術是在正常骨組織開窗并施以應力牽引，結合糖尿病足自身特點，切口有一定感染風險，可能導致切口不愈合。并且牽引時間相對較長，可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成等內(nèi)科并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)嚴重不良事件應按規(guī)定報告醫(yī)院相關主管部門。常用的療效評價與足踝和血管外科的經(jīng)典評估方法相同，具體可以參考相關的經(jīng)典教科書及指南。簡要的療效評價方法如下：

① 潰瘍面積：術前用相機攝創(chuàng)面區(qū)正位片，拍照區(qū)放置 1 個標準對照物，以便比較創(chuàng)面大小。此后每 5～7 天拍攝 1 次，持續(xù) 6 周，記錄并保存照片，用來分析比較創(chuàng)面愈合速度。② 經(jīng)皮氧分壓：直接反映血管向組織供氧情況，是比較客觀的指標。檢查前患者一定靜息平臥 30 min 以上，室內(nèi)溫度要保持恒溫，可每周測量 1 次。③ 激光多普勒血流量測定：評價下肢血供金標準之一，靈敏度高，有條件單位可以每周測量 1 次。④ 數(shù)字減影血管造影術：觀察下肢骨搬移處微血管網(wǎng)形成并評分。有條件的單位可在術前、骨搬移 2 周后和拆除骨搬移架后各測量 1 次。⑤ 隨訪：推薦術后第 1、 3、6、12 個月各隨訪 1 次，第 2 年每半年隨訪 1 次。此后每年隨訪 1 次。隨訪主要是了解創(chuàng)面愈合情況、潰瘍復發(fā)率，并及時指導患者康復訓練和血糖控制等知識。

9    結束語

中國骨科醫(yī)生首先在國際上提出采用 TTT 技術治療嚴重糖尿病足（Wagner 3 級及以上）的理念，并且目前已在中國開展了近千例臨床試驗，基本可以確定此技術可以促進潰瘍創(chuàng)面的愈合，提高嚴重糖尿病足創(chuàng)面愈合率和保肢率。本專家共識對 TTT 手術適應證、禁忌證、手術方法，術前及術后的管理等給出明確的建議。下一步還需要盡快開展多中心臨床試驗，總結更多國內(nèi)外各醫(yī)院利用TTT 技術治療嚴重糖尿病足的臨床經(jīng)驗，明確其潛在的生物學機制，爭取國家衛(wèi)生管理部門盡快批準TTT 技術作為一種治療嚴重糖尿病足的優(yōu)先選擇方法。本專家共識為對 TTT 技術感興趣、欲開展此技術的同道提供了一個指引與參考。同時我們也希望得到同道的及時反饋和批評，以便為今后修改以及制定更完善的 TTT 技術治療糖尿病足指南提供佐證。

志謝：感謝廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科和香港中文大學醫(yī)學院矯形外科及創(chuàng)傷學系對本課題提供人員和經(jīng)費的支持。

利益沖突聲明：各作者聲明無利益沖突。

共識編寫委員會：花奇凱（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)科）；張永紅（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科）；萬春友（天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）；張定偉（綿陽市中心醫(yī)院骨科）；謝慶平（浙江省人民院骨科）；朱躍良（聯(lián)勤保障部隊第 920 醫(yī)院骨科）；白龍濱（山東省立醫(yī)院手足外科）；劉軍（吉林大學第二醫(yī)院手外科）；楊永康（香港中文大學醫(yī)學院矯形外科及創(chuàng)傷學系）；潘曉華（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷及矯形骨科）；秦泗河（國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院矯形外科）；曲龍（中國航天科工集團七三一醫(yī)院骨科）；馬信龍（天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）；趙勁民（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)科）；李剛（香港中文大學醫(yī)學院矯形外科及創(chuàng)傷學系）。

 通信作者