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對(duì)于結(jié)腸癌的手術(shù)治療，必須具備良好的淋巴系統(tǒng)知識(shí)，因?yàn)榻Y(jié)腸的淋巴引流年齡是結(jié)腸腫瘤病理學(xué)的核心主題。

本章介紹了作者對(duì)結(jié)腸淋巴管解剖學(xué)和生物學(xué)的理解的最新進(jìn)展。解剖部分描述了美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的血管解剖學(xué)，區(qū)域淋巴結(jié)的分類和定義，以及淋巴結(jié)分期系統(tǒng)。淋巴流動(dòng)，淋巴系統(tǒng)的作用以及癌癥進(jìn)展中的機(jī)制在生物學(xué)領(lǐng)域中得到了解決。此外，一些正在進(jìn)行的辯論，如中腸外淋巴結(jié)，跳躍轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)，在生物學(xué)范圍內(nèi)。

對(duì)結(jié)腸淋巴系統(tǒng)的徹底審查將作為有效手術(shù)治療的基礎(chǔ)，本書將在其他地方討論。

了解淋巴引流年齡對(duì)于計(jì)劃結(jié)腸癌的手術(shù)治療至關(guān)重要。結(jié)腸的淋巴引流遵循其血管供應(yīng)。因此，簡(jiǎn)要回顧結(jié)腸血管供應(yīng)和淋巴引流的解剖結(jié)構(gòu)可以為結(jié)腸腫瘤病理學(xué)的討論提供框架。因?yàn)榻Y(jié)腸來自中腸和后腸，其三條主要?jiǎng)用}包括回腸動(dòng)脈和中間結(jié)腸動(dòng)脈，兩者均來自腸系膜上動(dòng)脈和來自主動(dòng)脈的腸系膜下動(dòng)脈。這三條主要?jiǎng)用}的分支形成了邊緣弓，最終供給結(jié)腸[1]。

腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)來自中腸的結(jié)腸部分（盲腸，闌尾，升結(jié)腸，右側(cè)橫結(jié)腸的三分之二），而腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)來自后腸的部分（左側(cè)三分之一）橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸和上肛管）。這些動(dòng)脈的未命名分支在它們供應(yīng)的結(jié)腸部分的肌肉層之間分支，并且在最終終止于腸壁的圓形平滑肌層之前作為附肢網(wǎng)膜的分支繼續(xù)細(xì)分。結(jié)腸的大部分靜脈引流通過肝門靜脈通過上腸系膜靜脈和下腸系膜靜脈發(fā)生，盡管直腸的一小部分通過中直腸靜脈和下直腸排入髂內(nèi)靜脈和陰部靜脈。靜脈分別為[1]。與大多數(shù)淋巴引流反映靜脈循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)相比，結(jié)腸的淋巴引流路徑很大程度上反映了動(dòng)脈循環(huán)的淋巴引流路徑。盲腸的淋巴管以及上行和近端橫結(jié)腸的淋巴管排入與腸系膜上動(dòng)脈相關(guān)的淋巴結(jié)，而遠(yuǎn)端橫切和乙狀結(jié)腸的血管以及來自直腸的血管排入與下腸道 - 動(dòng)脈相關(guān)的節(jié)點(diǎn)[1]。

結(jié)腸淋巴結(jié)由Jamieson和Dobson [2]方便地分為四組：骨性淋巴結(jié)，旁分泌，中間和主要（主要）節(jié)點(diǎn)（圖21.1）。 Epicolic節(jié)點(diǎn)是腹膜下的結(jié)腸漿膜表面和網(wǎng)膜門附近的微小結(jié)節(jié)。在年輕受試者中，上皮的腺體非常多，但在老年患者中數(shù)量減少。它們?cè)谝覡罱Y(jié)腸中特別豐富，盡管它們可以在大腸的任何部位發(fā)現(xiàn)。 Paracolic節(jié)點(diǎn)位于上升和下降結(jié)腸的內(nèi)側(cè)邊界的拱廊以及沿著邊緣動(dòng)脈的橫向和乙狀結(jié)腸的腸系膜邊界。認(rèn)為paracolic節(jié)點(diǎn)是最重要的結(jié)腸節(jié)點(diǎn)并且被認(rèn)為具有最多數(shù)量的過濾器。 Hashiguchi等。 [3]報(bào)道，在大約23％的患者中，在距離腫瘤5至10厘米處觀察到了伴有淋巴結(jié)和伴有淋巴結(jié)的淋巴結(jié)，而另一些則報(bào)道了距離腫瘤超過10厘米的受累的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)。腫瘤僅發(fā)生在1-2％的患者[4,5]。中間節(jié)點(diǎn)位于回腸結(jié)腸，右絞痛，中腹絞痛，左絞痛，乙狀結(jié)腸和上直腸動(dòng)脈[1]。最后，主要（主要）節(jié)點(diǎn)沿著上腸系膜動(dòng)脈和下腸系膜動(dòng)脈的主干填充，并且排出到這些血管的起源處的主動(dòng)脈旁節(jié)點(diǎn)。然后淋巴通過節(jié)間的主動(dòng)脈鏈排出到小池。結(jié)腸直腸癌分期系統(tǒng)基于這些各種淋巴結(jié)組的新塑性受累。

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）腫瘤/淋巴結(jié)/轉(zhuǎn)移（TNM）分類和結(jié)腸癌分期系統(tǒng)是目前的全球分期系統(tǒng)。 N期根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量來決定。

NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1轉(zhuǎn)移在1-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)中

N1a轉(zhuǎn)移在1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)
        
N1b在2-3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c腫瘤沉積在漿膜下，腸系膜或非腹膜化的結(jié)腸周的或直腸周的組織，沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2在4個(gè)或更多淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移

N2a轉(zhuǎn)移在4-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)中

N2b在7個(gè)或更多區(qū)域淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移

圖21。2日本淋巴結(jié)站的分類。 D1-D4由顏色定義：D1 =紅色; D2 =藍(lán)色; D3 =綠色; 和D4 =黑色（結(jié)腸和直腸疾病。2016; 59：1209-21，Wolters Kluwer）

表21.1淋巴結(jié)清掃的位置和解剖的定義淋巴結(jié)清掃的程度（JSCCR，圖21.1）

n [1]（+）D1區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但在腫瘤邊緣近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)

n [2]（+）D1區(qū)域中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>腫瘤邊緣近端或遠(yuǎn)端5cm或D2區(qū)域

n [3]（+）D3區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

n [4]（+）D4區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

后綴+和 - 添加到D區(qū)指定是指由病理學(xué)家報(bào)告的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)。 添加到D2的后綴（p）和（c）是指D2的外周和中央部分，其中一些研究中的D2p包括在常規(guī)切除的樣本中JSCCR日本癌癥結(jié)腸癌和直腸結(jié)腸癌。

區(qū)域淋巴結(jié)的具體定義根據(jù)原發(fā)癌的亞位點(diǎn)而變化。

結(jié)腸直腸亞區(qū)域區(qū)域淋巴結(jié)組的定義[7]

盲腸：前盲腸，后盲腸，回腸結(jié)腸，右結(jié)腸

升結(jié)腸：回腸結(jié)腸，右結(jié)腸，中結(jié)腸

肝曲：中結(jié)腸，右結(jié)腸

橫結(jié)腸：中結(jié)腸

脾彎曲：中結(jié)腸，左結(jié)腸，腸系膜下

下行結(jié)腸：左結(jié)腸，腸系膜下，乙狀結(jié)腸

乙狀結(jié)腸：下腸系膜，上直腸乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸腸系膜

直腸乙狀結(jié)腸：直腸周圍，左結(jié)腸，乙狀結(jié)腸腸系膜，乙狀結(jié)腸，腸系膜下，上直腸，中直腸

腫瘤沉積物是沉積在結(jié)腸周圍的和直腸周的脂肪中的腺癌的離散結(jié)節(jié)。 據(jù)報(bào)道，它的存在是一個(gè)重要的預(yù)后因素[8-12]。 雖然腫瘤沉積是以與周圍結(jié)構(gòu)相關(guān)的各種形式建立的，包括靜脈，淋巴管和神經(jīng)，或者它可以在結(jié)節(jié)中顯示為結(jié)節(jié)狀或分散在[1]中，它包含在N期，并被視為陽性淋巴結(jié)。 上述AJCC系統(tǒng)。

結(jié)腸的淋巴流動(dòng)始于固有層下部沿著肌層粘膜的淋巴管和淋巴濾泡網(wǎng)絡(luò)，但在粘膜下層和肌肉壁中變得更加豐富[14]。結(jié)腸的粘膜下和漿膜下層具有豐富的淋巴叢網(wǎng)絡(luò)，其排出淋巴通道和淋巴結(jié)的外壁系統(tǒng)[14]。任何逆行流動(dòng)都被許多半月瓣阻滯。盡管在肌層粘膜上方的固有層中存在一些淋巴通道，但已知局限于固有層的癌不是轉(zhuǎn)移大小的。在此基礎(chǔ)上，術(shù)語“浸潤性癌”僅在惡性細(xì)胞通過粘膜肌層侵入時(shí)使用[14]。

在粘膜下層表面部分浸潤期間，淋巴細(xì)胞擴(kuò)散非常罕見，發(fā)生率低于5％。在粘膜下層和固有肌層較深部分的浸潤過程中，淋巴細(xì)胞擴(kuò)散在15-20％的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，并且當(dāng)腫瘤浸潤到腫瘤時(shí)會(huì)更加頻繁[14]。

淋巴管系統(tǒng)和淋巴結(jié)被認(rèn)為是癌細(xì)胞傳統(tǒng)和傳統(tǒng)的通路和空間;然而，現(xiàn)在已經(jīng)很清楚，淋巴管對(duì)癌癥傳播有很多作用[15]。在Kari等人之后。據(jù)報(bào)道淋巴管生成被癌細(xì)胞用于傳播[16]，許多研究報(bào)道，腫瘤誘導(dǎo)淋巴管生成促進(jìn)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散[17-19]。特別是，許多實(shí)驗(yàn)室的工作報(bào)道，血管內(nèi)皮生長因子-C（VEGF-C）是淋巴管生成的主要調(diào)節(jié)因子，其水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[20-24]。足夠的新生成的淋巴管為腫瘤細(xì)胞的出口創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì)，使更多的腫瘤細(xì)胞能夠響應(yīng)淋巴內(nèi)皮細(xì)胞衍生的趨化因子并遷移到淋巴管中[15]。最近的發(fā)現(xiàn)報(bào)道淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞也可以調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫反應(yīng)并介導(dǎo)免疫抑制，從而參與癌癥免疫抑制[25-27]。

迄今為止，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制尚不清楚。認(rèn)為存在優(yōu)先進(jìn)入淋巴系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞;然而，尚不清楚什么樣的特定偏好決定腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴管或血管并存活。已知VEFG-C介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)對(duì)于通過刺激淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖來重建轉(zhuǎn)移細(xì)胞到達(dá)之前淋巴結(jié)的微環(huán)境是重要的[28]。

關(guān)于上皮癌淋巴擴(kuò)散的理論已經(jīng)在兩種不同的模型中解釋，即逐步模型和平行擴(kuò)散模型。由Halsted開創(chuàng)的逐步模型假設(shè)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)間位于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之前，并且靜態(tài)淋巴結(jié)被視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨時(shí)“屏障”或“孵化器”。因此，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)將通過淋巴管道和/或進(jìn)入體循環(huán)來播種癌細(xì)胞[29]。在實(shí)踐中，這種模型有點(diǎn)真實(shí)。任何消除最大數(shù)量的淋巴結(jié)的努力都可以防止腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散，并可以導(dǎo)致相對(duì)更好的腫瘤學(xué)結(jié)果。完全切除腸系膜包膜的概念，即所謂的完全系膜切除術(shù)（CME），是基于該模型。該理論的支持者期望CME的標(biāo)準(zhǔn)采用將導(dǎo)致結(jié)腸癌的存活率提高。 Hohenberger等。 [30]  - 證明CME的常規(guī)應(yīng)用可以產(chǎn)生良好的腫瘤學(xué)結(jié)果，其中5年癌癥特異性存活率在II期為91.4％，在III期結(jié)腸癌中為70.2％。然而，CME方法的生存獲益尚未在比較前瞻性試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，因此仍然存在爭(zhēng)議。

Fisher提出的平行擴(kuò)散模型解釋了遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移在癌癥的自然史中很早就發(fā)生[31]。在平行傳播模型中，淋巴傳播被視為生物行為及其惡性潛能的標(biāo)志。從這個(gè)角度來看，任何盡可能去除淋巴結(jié)的努力都不會(huì)影響生存結(jié)果。有一些證據(jù)支持結(jié)腸癌中平行傳播模型的概念。在結(jié)腸癌的每個(gè)階段都發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸癌患者外周血中的循環(huán)腫瘤細(xì)胞[32]。在最近的一項(xiàng)薈萃​​分析中，發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)中腫瘤細(xì)胞的分子檢測(cè)可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)受累的結(jié)腸癌患者的腫瘤復(fù)發(fā)和更差的生存[33]。遺傳分析還顯示，原發(fā)性結(jié)腸癌細(xì)胞，播散性腫瘤細(xì)胞和填充已確定轉(zhuǎn)移的細(xì)胞之間存在顯著差異，這表明早期傳播克隆的遺傳早期階段[34]。此外，一些研究者已經(jīng)表明，腸系膜根部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與全身復(fù)發(fā)有關(guān)，手術(shù)切除這些淋巴結(jié)不太可能影響生存[35]。

總之，結(jié)腸癌的淋巴擴(kuò)散是隨機(jī)的而不是逐步的現(xiàn)象，可能發(fā)生在結(jié)腸癌的早期階段。

已經(jīng)確定了將橫結(jié)腸和結(jié)腸系膜連接到大網(wǎng)膜和胰腺的淋巴途徑[36]。一些研究[37-40]報(bào)道了在甲狀旁腺和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)中的轉(zhuǎn)移。這些發(fā)現(xiàn)表明，沿著胃十二指腸動(dòng)脈的淋巴結(jié)可能涉及從升結(jié)腸的遠(yuǎn)端部分到脾彎曲的近端部分的腫瘤。 Podesta等。 [41]還報(bào)道了脾臟淋巴結(jié)，胰腺尾部淋巴結(jié)以及脾曲中腫瘤的脾細(xì)胞/胃結(jié)腸韌帶。這是這些結(jié)構(gòu)之間胚胎融合的結(jié)果，胃結(jié)腸韌帶淋巴結(jié)（幽門下和胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)）是通常被認(rèn)為是結(jié)腸外的淋巴結(jié)的潛在位置，這些區(qū)域的腫瘤組織被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Watanabe等。使用腹腔鏡實(shí)時(shí)吲哚青綠熒光成像評(píng)估脾曲結(jié)腸癌中的淋巴流動(dòng)模式，并提示腸系膜下靜脈區(qū)根部的淋巴結(jié)清掃是重要的，可能沒有必要連接左側(cè)分支中間結(jié)腸動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈，至少在沒有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下[42]。

很大比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在中央或頂端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有在介入的旁路或中間淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即所謂的跳躍性病變[43-45]。跳躍轉(zhuǎn)移的存在理論上支持D3解剖完全結(jié)腸切除的概念，以最小化手術(shù)后的淋巴侵襲。然而，其真實(shí)發(fā)病率尚未確定。據(jù)報(bào)道D3中跳躍性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為18％，但似乎依賴于陽性淋巴結(jié)檢測(cè)的方法[39]。 Pusztaszeri等。 [46]報(bào)道345例患者中7.8％的腫瘤邊緣5~10 cm處有陽性淋巴結(jié)，其中2％為腫瘤內(nèi)不到5 cm的D1陰性淋巴結(jié)，表明內(nèi)部有跳躍性轉(zhuǎn)移的發(fā)生D1（橫向）。完整的結(jié)腸切除術(shù)和延長淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)包括這些跳躍性病變，并且這些技術(shù)的擁護(hù)者假設(shè)這與肝臟或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)相似，就腫瘤學(xué)益處而言。

盡管前哨淋巴結(jié)活檢是治療某些惡性腫瘤如乳腺癌或黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，但其臨床作用在結(jié)腸癌中仍存在爭(zhēng)議。由于未檢測(cè)到的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能導(dǎo)致低估并因此排除輔助化療的可能益處，因此許多研究正在嘗試改進(jìn)手術(shù)和病理技術(shù)以進(jìn)行更精確的診斷，包括前哨淋巴結(jié)定位。它可以檢測(cè)和切除更多惡性淋巴結(jié)或避免不必要的廣泛切除[47]。目前，使用吲哚菁綠的近紅外熒光成像的內(nèi)窺鏡紋身改善了其在腹腔鏡切除術(shù)中的可見性[48]。塞古拉等人。據(jù)報(bào)道，通過傳統(tǒng)技術(shù)分析N0患者的體外前哨淋巴結(jié)定位和亞甲藍(lán)染色14％的分期為N0 [49]。 Pouw等人。證明離體磁性前哨淋巴結(jié)定位是一種可行的技術(shù)，用于常規(guī)臨床實(shí)踐，提高結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)分期準(zhǔn)確性[50]。 Weixler等。使用異硫氰藍(lán)和吲哚青綠進(jìn)行前哨淋巴結(jié)定位，并證明了兩種技術(shù)檢測(cè)分離的腫瘤細(xì)胞和淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的高診斷準(zhǔn)確性（圖21.3）[51]。

圖21.3腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中的淋巴映射。結(jié)腸已經(jīng)通過小切口切開術(shù)進(jìn)行了體外傳遞，并且可以看到原發(fā)腫瘤，淋巴管通道和前哨淋巴結(jié)（均被藍(lán)色染料染色）[52]。

參考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization