[卷十七] 嘔吐噦下利病脈證第十七
?。ㄕ撘皇酌}證二十七條方二十三首）夫嘔家有癰膿。不可治嘔。膿盡自愈。
〔衍義〕上卷肺癰證。必先咳而久久吐膿如米粥。桔梗湯白散皆主之。而此不言癰之所在。知其非肺癰可知。經(jīng)曰。熱聚于胃口而不行。胃脘為壅。胃脘屬陽(yáng)明經(jīng)。陽(yáng)明氣逆則嘔。故膿不自咳出。從嘔而出。膿亦不似肺癰之如米粥者也。出胃脘。從濕化而聚結(jié)。若如結(jié)痰蛤肉者。謂不可治。不必治其嘔。嘔自膿之瘀。熏蒸谷氣。故嘔。若膿出則嘔自愈。夫癰之在胃脘上口者則然。若過(guò)半中。在肺之下者。膿則不從嘔出。而從大便出矣。
先嘔卻渴者。此為欲解。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。嘔家本渴。今反不渴者。以心下有支飲故也。此屬支飲。
〔衍義〕傷寒言嘔多有因。因熱因寒因水因飲。皆屬胃家病。此獨(dú)以水飲者。分三節(jié)言之。初一段先嘔卻渴者。為飲而嘔。嘔則飲去。飲去則陽(yáng)氣回。津液猶未布。
故渴耳。雖渴。終以邪去正回而必解也。第二段先渴卻嘔者。即前痰飲條中。小半夏茯苓湯主之。第三段本渴。今反不渴。亦痰飲條中。小半夏茯苓湯主之。
問(wèn)曰。病患脈數(shù)。數(shù)為熱。當(dāng)消谷引食。而反吐者何也。師曰。以發(fā)其汗。令陽(yáng)微。膈氣虛。脈乃數(shù)。數(shù)為客熱。不能消谷。胃中虛冷故也。脈弦者虛也。胃氣無(wú)余。朝食暮吐。
變?yōu)槲阜?。寒在于上。醫(yī)反下。今脈反弦。故名曰虛。
〔衍義〕凡脈以候病。陽(yáng)盛則數(shù)。陰盛則遲。今言陽(yáng)微而脈數(shù)。數(shù)而復(fù)胃中冷。其理安在。蓋脈病不可以概論也。此數(shù)由藥之遺熱所客。胃中冷。由陽(yáng)不足而致。何也。中焦者陰陽(yáng)之界。汗劑必用辛溫發(fā)散。不當(dāng)汗而汗。損其中脘陽(yáng)分。致令陽(yáng)微。膈氣虛。藥之遺熱。從陰分而變。遂成數(shù)脈。古云客熱。非陽(yáng)盛也。雖有客熱。胃中之陽(yáng)氣不足。故曰胃中虛冷也。醫(yī)反以寒劑瀉之。復(fù)損陰分之陽(yáng)。故脈變弦。
上下之陽(yáng)俱不足。雖當(dāng)日暮行陰之時(shí)。陽(yáng)亦不能入于下。則糟粕不能輸。大小腸不能輸將。亦不能安于中。必吐而復(fù)出也。故曰胃氣無(wú)余。朝入而暮吐也。
寸口脈微而數(shù)。微則無(wú)氣。無(wú)氣則榮虛。榮虛則血不足。血不足則胸中冷。
〔衍義〕此條敘脈不敘證何也。上條以脈數(shù)為客熱。此獨(dú)言氣血虛又何也。亦承上條而言也。上條以汗下之過(guò)而致病脈之若是。此條以上焦榮衛(wèi)之不逮。亦致反胃之證。故不復(fù)敘。惟言脈之本象。陽(yáng)脈動(dòng)而健。陰脈靜而翕。兩者和合。不剛不柔。不疾不遲。今微而數(shù)。微乃失陽(yáng)之象。數(shù)乃失陰之體。奚止客熱而已。胸中。榮衛(wèi)之海。榮衛(wèi)虛而不充于中。故胸中冷矣。夫榮衛(wèi)之氣。出入臟腑。健運(yùn)周身。本生于谷。復(fù)消其谷。榮衛(wèi)非谷不實(shí)。谷非榮衛(wèi)不化。所以胸中冷者。亦必致胃不納谷也。王冰釋內(nèi)經(jīng)曰。食入反出。是無(wú)火也。雖然謂之冷。當(dāng)以正氣不足論之。正氣者。陰陽(yáng)之精。非寒非熱。沖和純粹。不宜以之為冷。與寒邪同治。若以熱治寒。不惟反助客熱。且復(fù)耗其氣。損其陽(yáng)矣。所謂客熱者。不獨(dú)以上條藥之所遺。若五臟厥陽(yáng)之火。乘克于中土者。皆足以客之。況多得于七情郁發(fā)之所致歟。夫膏粱之變。皆足成客熱。安可復(fù)投之以熱乎。吁世人治是病。非丁、附則姜、桂。孰知正氣果何如則復(fù)也哉。
趺陽(yáng)脈浮而澀。浮則為虛。澀則傷脾。脾傷則不能磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。脈緊而澀。其病難治。
〔衍義〕趺陽(yáng)者。胃脈之所過(guò)。故候胃脈必于是焉。脾與胃以膜相連。皆屬于土。土有陰陽(yáng)。胃為陽(yáng)土。脾為陰土。陽(yáng)主氣。主動(dòng)。陰主血。主靜。今謂脾傷不能磨。何哉。
此陰陽(yáng)互為體用之義也。蓋陽(yáng)參于陰。則陰能動(dòng)而不為凝結(jié)。陰參于陽(yáng)。則陽(yáng)能固而不為飛揚(yáng)。斯脾動(dòng)則脈不澀。胃固則脈不浮。若浮則胃家虛。而谷不能腐熟。澀則脾血傷。而谷不得消磨。所以在朝當(dāng)陽(yáng)時(shí)食入者。至暮行陰時(shí)反出。
在暮當(dāng)陰時(shí)食入者。至陽(yáng)時(shí)亦出。以其兩虛不能參合。莫得轉(zhuǎn)輸于大小腸也。
河間云。趺陽(yáng)脈緊為難治。胃之上脘血亡。則并膈間皆澀不利。食不下入。脾統(tǒng)血。血亡。并大小腸皆枯。而糟粕不化。食雖入。必反出也。
病患欲吐者。不可下之。
〔衍義〕欲吐。以其邪在陽(yáng)也。若下。不惟逆其治陽(yáng)。又反傷其無(wú)過(guò)之陰。豈獨(dú)反胃而已。其為害可勝言哉。
噦而腹?jié)M。視其前后。知何部不利。利之則愈。
〔補(bǔ)注〕噦者。無(wú)物有聲之謂也。腹?jié)M為實(shí)。實(shí)則氣上逆而作噦。故必審其證。視其前后何部以利之。則滿(mǎn)去而噦自止矣。
嘔而胸滿(mǎn)者。茱萸湯主之。
茱萸湯方
吳茱萸（一升洗）人參（三兩）生姜（六兩）大棗（十二枚）上四味以水五升。煮取三升。溫服一升。日三服。
〔衍義〕傷寒以是方治食谷欲嘔陽(yáng)明證。以中焦反寒也。吳茱萸能治內(nèi)寒降逆。
人參補(bǔ)益陽(yáng)氣。大棗緩脾。生姜發(fā)越胃氣。且散逆止嘔。逆氣降。胃之陽(yáng)行。則腹痛消矣。此脾臟陰盛逆胃。與夫腎肝下焦之寒。上逆于中焦而致者。即用是方治之。若不于中焦。其臟久寒者。則以本臟藥化之。如厥陰手足厥冷。脈細(xì)欲絕。
內(nèi)有久寒者。于當(dāng)歸四逆加吳茱萸、生姜是也。
干嘔吐涎沫。頭痛者茱萸湯主之。
〔衍義〕此證傷寒厥陰證中。成注干嘔吐涎沫者。里寒是也。頭痛者。寒氣上攻也。
用是溫里散寒。與上條嘔而腹?jié)M者。病異藥同。蓋同是厥陰乘于土故也。
嘔而腸鳴。心下痞者。半夏瀉心湯主之。
半夏瀉心湯方
半夏（半升）黃連（一兩）人參（三兩）干姜甘草（各三兩）黃芩（三兩）大棗（十二枚）上七味。以水六升。煮取三升。溫服一升。日三服。
〔衍義〕傷寒論。嘔而心下痞者。有屬半表半里。亦有屬里。半表半里者。瀉心湯治屬里者。則以十棗湯大柴胡湯。如心下痞。腹中鳴。有水氣不利。則以生姜瀉心湯治。有下利完谷不化。則以甘草瀉心湯治。治痞惡寒汗出者。用附子。關(guān)上脈浮者。用大黃。心下痞又不獨(dú)瀉心湯治。或用解表。或用和里。或吐或下?；蛘{(diào)虛氣。隨所宜而施治。自今觀之。是證由陰陽(yáng)不分。塞而不通。留結(jié)心下為痞。于是胃中空虛?？蜌馍夏鏋閲I。下走則為腸鳴。故用是湯分陰陽(yáng)。水升火降。而留者去。虛者實(shí)。成注。是方連、芩之苦寒入心。以降陽(yáng)而升陰也。半夏、干姜之辛熱。以走氣而分陰行陽(yáng)也。甘草、參、棗之甘溫。補(bǔ)中而交陰陽(yáng)。通上下也。
干嘔而利者。黃芩加半夏生姜湯主之。
黃芩加半夏生姜湯方
黃芩（三兩）甘草芍藥（各二兩）半夏（半升）生姜（三兩）大棗（十二枚）上六味。水六升。煮取三升。溫服一升。日三服。
〔衍義〕傷寒論。太陽(yáng)與少陽(yáng)合病自下利。若嘔。有黃芩加半夏生姜湯主之。成注。
太陽(yáng)陽(yáng)明合病。自下利。為在表。與葛根湯發(fā)汗。陽(yáng)明少陽(yáng)合病自下利。為在里。
可與承氣湯下之。太陽(yáng)少陽(yáng)合病。為半表半里。則以是湯和解之。論方藥主治。
則曰黃芩之苦。芍藥之酸。以斂腸胃之氣。甘草、大棗之甘。以補(bǔ)腸胃之弱。半夏、生姜散逆也。
諸嘔吐。谷不得下者。小半夏湯主之。
〔衍義〕嘔吐谷不得下者。有寒有熱不可概論也。屬熱者。王冰所謂谷不得入。是有火也。此則非寒非熱。由中焦停飲氣結(jié)而逆。故用小半夏湯。
嘔吐而病在膈上。后思水者解。急與之。思水者。豬苓散主之。
豬苓散方
豬苓茯苓白術(shù)（各等分）上三味。杵為散。飲服方寸匕。日三服。
〔衍義〕傷寒論。太陽(yáng)病。發(fā)汗后。胃中干。欲得水者。少少與之。令胃中和則愈。若小便不利。微熱消渴者。不可與。以汗多胃中燥。豬苓湯復(fù)利其小便故也。蓋嘔吐猶汗之走津液。膈上猶表也。何用藥不同。蓋二方以邪內(nèi)連下焦。故不用澤瀉、滑石、阿膠、豬苓之味淡。從膈上肺部滲其積飲。又防水入停腹。白術(shù)和中益津。
使水精四布。去故就新。奚必味多。但用之得其當(dāng)爾。
嘔而脈弱。小便復(fù)利。身有微熱。見(jiàn)厥者難治。四逆湯主之。
四逆湯方
附子（一枚生用）干姜（一兩半）甘草（二兩炙）上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚。干姜三兩。
〔衍義〕谷入于胃。長(zhǎng)養(yǎng)于陽(yáng)。脈道乃行。今胃不安于谷。以致嘔。故其氣不充于脈。
則脈弱。下焦虛。則小便自利。迫陽(yáng)于表則微熱。經(jīng)脈虛則寒厥。夫陽(yáng)者。一身之主。內(nèi)外三焦虛寒如此。誠(chéng)難治矣。茍有可回之意。必以四逆回陽(yáng)卻陰也。
嘔而發(fā)熱者。小柴胡湯主之。
〔衍義〕傷寒論。出太陽(yáng)證。又出厥陰證。小柴胡湯。本少陽(yáng)半表半里藥也。何為太陽(yáng)厥陰亦治之。蓋太陽(yáng)傳里而未盡入。厥陰受傳而未盡受。二者俱在半表半里之間。故嘔而發(fā)熱。病同方亦同也。自此而言。病之半表半里。豈獨(dú)傷寒有哉。
故更集要略。
胃反嘔吐者。大半夏湯主之。
大半夏湯方
半夏（二升洗）人參（三兩）白蜜（一升）右三味。以水一斗二升。和蜜揚(yáng)之二百四十遍。煮取二升半。分溫再服。
〔衍義〕陽(yáng)明燥金也。與太陰濕土為合。腑臟不和。則濕自?xún)?nèi)聚。為痰為飲。燥自外款。為胃脘癰。玄府干涸。而胃之上脘尤燥。故食難入。雖食亦反出也。半夏解濕飲之聚結(jié)。分陰陽(yáng)。散氣逆。人參補(bǔ)正。蜜潤(rùn)燥。以揚(yáng)水之者。內(nèi)經(jīng)云。清上補(bǔ)下。治之以緩。水性走下。故揚(yáng)以緩之。佐蜜以潤(rùn)上脘之燥也。
食已即吐者。大黃甘草湯主之。
大黃甘草湯方
大黃（四兩）甘草（一兩）上二味。以水三升。煮取一升。分溫再服。
論曰。胃氣生熱。其陽(yáng)則絕。蓋胃強(qiáng)則與脾陰相絕。絕則無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)。故食入即吐也。用大黃瀉大熱。甘草和中耳。
王宇泰先生曰。病患欲吐者。不可下之。又用大黃、甘草。治食已即吐何也。曰欲吐者。其病在上。因而越之可也。而逆之使下。則必抑塞憤亂而益以甚。故禁之。
若既已吐矣。吐而不已。有升無(wú)降。則當(dāng)逆而折之。引令下行。無(wú)速于大黃。故取之也。
胃反吐而渴欲飲水者。茯苓澤瀉湯主之。
茯苓澤瀉湯方
茯苓（半斤）澤瀉（四兩）白術(shù)（三兩）甘草（二兩）桂枝（二兩）生姜（四兩）上六味。以水一斗。煮取三升。內(nèi)澤瀉再煮。去滓。二升半。溫服八合。日三服。
〔衍義〕胃反吐。津液竭而渴矣。斯欲飲水以潤(rùn)之。更無(wú)小便不利。而用此湯何哉。
蓋陽(yáng)絕者。水雖入而不散于脈。何以滋潤(rùn)表寒解其燥郁乎。惟茯苓之淡行其上。澤瀉之咸行其下。白術(shù)、甘草之甘和其中。桂枝、生姜之辛通其氣。用布水精于諸經(jīng)。開(kāi)陽(yáng)存陰。而洽榮衛(wèi)也。
吐后渴欲得水而貪飲者。文蛤湯主之。兼主微風(fēng)脈緊頭痛。
文蛤湯方
文蛤（五兩）麻黃甘草生姜（各三兩）石膏（五兩）杏仁（五十枚）大棗（十二枚）上七味。以水六升。煮取二升。溫服一升。汗出即愈。
〔衍義〕是湯即大青龍去桂枝蓋文蛤也。大青龍主發(fā)散風(fēng)寒兩受。此證初無(wú)外邪而用之何哉。夫天地之氣。人之飲食之氣。分之雖殊。合之總屬風(fēng)寒濕熱之氣化耳。足太陽(yáng)膀胱。本寒水之經(jīng)也。先因胃熱而吐。用竭其津。遂渴欲飲水。飲多則水氣內(nèi)凝。其寒外應(yīng)。而腠理閉矣。故將文蛤散水寒。麻黃、杏仁開(kāi)腠理。利肺氣。甘草、姜、棗發(fā)榮衛(wèi)。石膏解肌表內(nèi)外之郁熱也。而又謂主微風(fēng)脈緊頭痛者何。蓋風(fēng)熱循膀胱。上入巔。覆其清陽(yáng)。則為頭痛。而腎邪亦從而泛溢。故同一主治也。
干嘔吐逆。吐涎沫。半夏干姜散主之。
半夏干姜散方
半夏干姜（等分）上二味杵為散。取方寸匕。漿水一升半。煮取七合。頓服之。
〔衍義〕干嘔吐涎沫者。由客邪逆于肺。肺主收引。津液不布。遂聚為涎沫也。用半夏干姜之辛熱。溫中燥濕。漿水之寒。收而行之。以下其逆。則其病自愈矣。
病患胸中似喘不喘。似嘔不嘔。似噦不噦。徹心中憒憒然無(wú)奈者。生姜半夏湯主之。
生姜半夏湯方
生姜汁（一升）半夏（半升）上二味。以水三升。煮半夏取二升。內(nèi)生姜。煮取一升半。小冷。分四服。日三夜一。嘔止停后服。
〔衍義〕夫陽(yáng)受氣于胸中。布?xì)庀楹粑?。胸中心肺之分。清氣之道也。陰邪閉之。
則阻其呼吸往來(lái)。令氣或促或搏或逆。有似喘嘔與噦也。且心舍神者也。聚飲停痰。則神不寧。故徹心憒憒然無(wú)奈也。用半夏之辛溫燥其濕飲。生姜之辛熱散寒折逆。則陽(yáng)得以布。氣得以調(diào)。斯病可愈耳?！鸢创朔脚c小半夏湯相同。而取意少別。小半夏湯宣陽(yáng)明之氣上達(dá)。故用半夏為君。生姜為佐。半夏湯通陽(yáng)明之經(jīng)。故用姜汁為君。半夏為佐。取其行于經(jīng)絡(luò)。故用汁也。
干嘔噦。若手足厥者。橘皮湯主之。
橘皮湯方
橘皮（四兩）生姜（半斤）上二味。以水七升。煮取三升。溫服一升。下咽即愈。
噦逆者。橘皮竹茹湯主之。
橘皮竹茹湯方
橘皮（二升）竹茹（二升）大棗（三十枚）生姜（半斤）甘草（五兩）人參（一兩）上六味。以水一斗。煮取三升。溫服一升。日三服。
〔衍義〕中焦者。脾胃也。土虛則在下之木得以乘之。而谷氣因之不宣。變?yōu)閲偰妗?/p>
用橘皮理中氣而升降之。人參、甘草。補(bǔ)土之不足。生姜、大棗。宣發(fā)谷氣。更散其逆。竹茹性涼。得金之正。用之以降膽木之風(fēng)熱耳。
夫六腑氣絕于外者。手足寒。上氣腳縮。五臟氣絕于內(nèi)者。利不禁。下甚者。手足不仁。
〔衍義〕六腑主表為陽(yáng)。五臟主里為陰。陽(yáng)為衛(wèi)。陰為榮。六腑絕。衛(wèi)先不行于外。故手足寒。陽(yáng)主升、在息為呼。外絕則氣上出。出而不返。則下絕。下絕則筋急。故腳蜷縮也。五臟絕。榮先不行于內(nèi)。則陰氣去。大便屬陰。故下利不禁。甚則血離于外。故手足不仁。
下利脈沉弦者下重。脈大者為未止。脈微弱數(shù)者。為欲自止。雖發(fā)熱不死。
〔衍義〕仲景傷寒論厥陰證中注云。沉為在里。弦為拘急。里氣不足主下重。脈大則病進(jìn)。為利未止。脈弱數(shù)者。邪氣微而陽(yáng)氣復(fù)。為欲自止。雖發(fā)熱。正由陽(yáng)勝。非邪逆也。成注如此。然弱陰不敵所回之陽(yáng)。發(fā)熱甚者。亦必治之。但不死而已。恐亦不宜大熱。內(nèi)經(jīng)曰。下利發(fā)熱者死。雖然。不惟厥陰。少陰下利亦然。傷寒論謂脈緊下利。脈暴微。手足溫。利自愈。又謂下利手足不逆冷。反發(fā)熱者不死。是皆少陰下利者說(shuō)也。非滯下之利。滯下則多熱。若更發(fā)熱。必難治。
下利手足厥冷。無(wú)脈者。灸之不溫。若脈不還。反微喘者死。少陰負(fù)趺陽(yáng)者為順也。
〔衍義〕手足諸陽(yáng)之本。十二經(jīng)脈之所由起也。論曰。脈者血之府。氣主煦之。血主濡之。是氣司脈之動(dòng)息。血充脈之形體也。血不自至。必氣以運(yùn)之。氣即陽(yáng)也?；鹨?。若陰寒之氣盛。則陽(yáng)火之氣衰。不能布散通于經(jīng)脈。津液亦不行。聚而下利。
所以脈無(wú)而手足冷矣。若殘陽(yáng)尚根于中。未竭于臟者。則以艾灸接引孤宿之火。布散經(jīng)脈。手足溫則生。其陽(yáng)已絕于臟。止息呼吸之息。用艾灸之。無(wú)根之陽(yáng)。
反從艾火上炎。奔迫為喘而脫矣。故死。夫趺陽(yáng)胃脈。土也。少陰腎脈。水也。負(fù)者。
克也。若少陰受負(fù)于趺陽(yáng)。是后天之陽(yáng)尚存。陰寒猶可回也。仲景謂下利脈不出者屬少陰。灸少陰穴。此雖不言所灸之處。系厥陰證中。則必當(dāng)灸厥陰之穴也。
下利有微熱而渴。脈弱者令自愈。
〔衍義〕此條亦在厥陰證中。以上條發(fā)熱下利觀之。若同而異。以脈弱數(shù)為陽(yáng)復(fù)而陽(yáng)勝。惟言不死耳。此脈獨(dú)弱。乃陰退陽(yáng)復(fù)。在表作微熱。在里作渴。終不與熱甚更勝者同。故曰自愈。雖然。病在乎審察毫厘。不惟熱有微甚。渴亦不可一途論也。如少陰傷寒五六日。自利而渴。小便白者。則為腎虛。引水自救。病之變端。豈一言可盡乎。
下利脈數(shù)。有微熱汗出。令自愈。設(shè)脈緊。為未解。
〔衍義〕厥陰證中。注謂下利陰證也。脈數(shù)陽(yáng)病也。陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生。微熱汗出。陰氣得通也。
雖然。本經(jīng)亦自有陰陽(yáng)退復(fù)之義。何也。內(nèi)經(jīng)曰。厥陰之下。中見(jiàn)少陰厥陰者。兩陰交盡而陽(yáng)乃復(fù)。
陰是其本。陽(yáng)是其標(biāo)。從本則寒。從標(biāo)則熱。所以厥陰不治標(biāo)本。從乎中治。此下利者。是其本之陰寒過(guò)也。微熱是其標(biāo)之陽(yáng)火復(fù)也。復(fù)則內(nèi)之陰邪。從而之表。發(fā)熱汗出而散。散則標(biāo)本和。
不治自愈。設(shè)脈緊。為寒勝。故未解。
下利脈數(shù)而渴者。令自愈。設(shè)不瘥。必圊膿血。以有熱故也。
〔衍義〕仲景少陰證中下利便膿血者。悉屬虛寒。以桃花湯主治。留聚者刺之。此厥陰圊膿血者何。蓋為脈數(shù)而有熱也。少陰桃花主者。脈必不數(shù)也。此數(shù)非先有熱。初因陰盛而后陽(yáng)復(fù)勝之。故數(shù)。脈數(shù)而渴。令自愈。以陽(yáng)復(fù)而可退其陰寒也。更不瘥。則是復(fù)之過(guò)。更勝其陰。逐陽(yáng)熱而圊膿血也。非若上條微熱而渴。脈弱者。脈弱則熱不甚。不甚則不能更勝。惟與陰和而已。脈數(shù)下利又不止。故成協(xié)熱也。
下利脈反弦。發(fā)熱身汗者自愈。
〔衍義〕此脈初不弦。后乃弦。故曰脈反弦。弦者。必輕虛。春脈也。見(jiàn)少陽(yáng)之氣升發(fā)矣。陽(yáng)氣久為陰寒所覆。下陷聚液成利。一旦得升發(fā)之。攻其陰邪。從而之表。發(fā)汗而散。故利自愈。與上條脈數(shù)微熱汗出不同。其自表而解之義則同也。
下利氣者。當(dāng)利其小便。
〔衍義〕下利氣者。氣與邪俱下也。由氣不化。以致水谷不分。并于下焦而成利。然陰前通則陽(yáng)氣行。氣行則水谷分而利止矣。
下利寸脈反浮數(shù)。尺中自澀者。必圊膿血。
〔衍義〕此證傷寒厥陰篇中云。寸以候陽(yáng)。尺以候陰。陽(yáng)為氣。陰為血。下利本屬陰寒之病。當(dāng)脈沉。今反寸脈浮數(shù)。
則是陽(yáng)盛于上。而下不與陰和。陰血也。血不得與氣和。則不榮經(jīng)。不藏于肝。則散入腸胃。故尺脈澀。血積為膿也。
須用利而出之。
下利清谷。不可攻其表。汗出必脹滿(mǎn)。
〔衍義〕成注下利者。屬胃虛也。胃為津液之府。發(fā)汗亡液。故胃愈虛。必脹滿(mǎn)。固也。
何仲景不敘陽(yáng)明太陽(yáng)病中。而敘于厥陰證。蓋有說(shuō)焉。清谷非飧泄歟。內(nèi)經(jīng)曰。
清氣在下。則生飧泄。清陽(yáng)之氣。即蒼天之氣。自肝木而生。少陽(yáng)主生氣者也。其氣當(dāng)升發(fā)于上。若反入于下。則谷氣升轉(zhuǎn)不得舉矣。故食入則完出。清陽(yáng)下陷。即少陽(yáng)伏于厥陰之中。今不從厥陰起其少陽(yáng)。乃反攻無(wú)辜之表。強(qiáng)發(fā)胃中谷氣之津液。故虛其胃而作脹滿(mǎn)也。
〔補(bǔ)辯〕厥陰下利。與竟下利有別。何以名厥陰。以邪傳是經(jīng)耳。經(jīng)何以下利。以厥陰經(jīng)雖非藏。由里行。故厥陰必下利也。厥陰下利。有本經(jīng)現(xiàn)證。何謂不敘于太陽(yáng)陽(yáng)明病中。如二陽(yáng)經(jīng)亦有下利。此為協(xié)熱。乃先救里之說(shuō)在。何先生亦昧此。
下利脈沉而遲。其人面少赤。身有微熱。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴陽(yáng)。下虛故也。
〔衍義〕成注。下利清谷。脈沉而遲。里有寒也。面少赤。身有微熱。表未解也。病患以下虛漸厥。表邪欲解。臨汗之時(shí)。以里氣先虛。必郁冒然后汗出而解。以余觀之。
仲景敘六經(jīng)形證。未嘗不由表而入里。豈可便以身微熱為表邪未解乎。寧知不因邪入厥陰也。厥陰氣化為里寒。格陽(yáng)于外而然也。里寒則下利清谷。必微厥。陽(yáng)格于外。則身微熱。格于上則面赤。故曰面戴陽(yáng)而下虛。下虛者。為下無(wú)陽(yáng)也。然陽(yáng)欲復(fù)。必深入與陰爭(zhēng)。陰雖不得拒格。然猶散走發(fā)其陽(yáng)。而陽(yáng)不得宣通。
怫熱神昏。故為郁冒。郁冒然后陽(yáng)勝。而陰出為汗矣。
下利后脈絕。手足厥冷。時(shí)脈還。手足溫者生。脈不還者死。
〔衍義〕亦在厥陰證中。脈者氣血之候。下利脈絕。不惟無(wú)陽(yáng)。亦且無(wú)陰。氣血養(yǎng)神者也。氣血亡。其脈亦絕。時(shí)復(fù)還。手足溫。此可見(jiàn)氣血暫息耳。故生。脈不還。則亡矣。故死。所謂生者非不治自生。救其氣血。止其利也。如前條無(wú)脈而厥。灸之者。亦是治之而生。又少陰下利清谷。手足厥逆。脈微欲絕者。以通脈四逆治。利止脈不出。
加人參補(bǔ)正。以救其亡血。病有二經(jīng)之異。然厥而無(wú)脈則一。此證利止。手足溫。脈還。始可治。
下利腹脹滿(mǎn)。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。
〔衍義〕出厥陰證中。蓋內(nèi)有虛寒。故下利腹脹滿(mǎn)。表邪未解。故身體疼痛。以下利為重。先治其里。后治其表者。若傷寒論。太陽(yáng)證。以醫(yī)下之。續(xù)得下利清谷身疼痛者。當(dāng)先以四逆治其里。清便自調(diào)。然后以桂枝救其表。即此意。
下利三部脈皆平。按之心下堅(jiān)者。急下之。宜大承氣湯。
〔衍義〕傷寒論。堅(jiān)作硬。注曰。下利脈當(dāng)微。今反和者。此為內(nèi)實(shí)也。下利三部脈平。
此非和平之平。氣下泄矣?；蛴兴奘澈疅峤Y(jié)于中焦。故硬則邪甚也。宜大承氣下之。
下利脈遲而滑者。實(shí)也。利未欲止。急下之。宜大承氣湯。
〔行義〕成注。脈遲者。食干物得之。滑者谷氣實(shí)。脾胃不消水谷。以致下利者。與大承氣去宿食。利自止矣。
下利脈反滑者。當(dāng)有所去。下乃愈。宜大承氣湯。
〔衍義〕下利、虛證也。脈滑、實(shí)證也。以下利而反見(jiàn)滑脈者。當(dāng)有所去也。上章以?xún)?nèi)實(shí)而阻經(jīng)氣。故兼遲。此乃滑動(dòng)而欲去。故惟見(jiàn)滑。然皆有形之實(shí)證。故并用大承氣。
下利已瘥。至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者。以病不盡故也。當(dāng)下之。宜大承氣湯。
〔衍義〕因四時(shí)之氣所感而為積者。必有所合之臟蓄之。病下利已。去不盡。非其時(shí)。則所感之臟氣不旺。故積伏而不動(dòng)。再遇其時(shí)。則乘旺而動(dòng)。動(dòng)則下利自作。腸胃病積聚不盡。故當(dāng)下之。
下利譫語(yǔ)者。有燥屎也。小承氣湯主之。
〔衍義〕傷寒論。凡譫語(yǔ)燥屎。悉在陽(yáng)明。此獨(dú)出厥陰病。成注譫語(yǔ)燥屎為胃實(shí)。下利為腸虛。不言厥陰之由何也。嘗考陽(yáng)明證無(wú)下利論。惟與少陽(yáng)合病者有之。
少陽(yáng)木克土而下利也。若自利。則為陽(yáng)陷下。必死。然則傷寒以陽(yáng)明無(wú)下利者。
陽(yáng)明乃兩陽(yáng)合明屬熱。其手經(jīng)更屬之燥金。經(jīng)主合。于是燥熱易于閉結(jié)。津液易于耗竭。更遇邪熱入腑。熱甚為譫語(yǔ)。燥甚為屎結(jié)。故陽(yáng)明無(wú)下利病也。今下利多出厥陰者。乃兩陰交盡之極而復(fù)升。如邪熱傳入于陰。屈而未得伸者。遂從其陰降而為下利矣。故下利證多少陰厥陰也。蓋陽(yáng)明燥金屈其木。不得升。
遂為厥陰下利之證。厥陰盡而變升者。又是蒼天之氣清凈。清氣貴乎發(fā)越。內(nèi)經(jīng)清氣在下。則飧泄也。在傷寒邪熱所傳言之。陽(yáng)明無(wú)下利證。若經(jīng)氣可屬者言之。則陽(yáng)明病下利亦多矣。陽(yáng)明與太陰為表里。盡屬于濕。經(jīng)曰。濕勝則濡泄。
陽(yáng)明又屬燥金。一臟一腑。亦常更勝。太陰勝則內(nèi)外俱濕。故身重而瀉。陽(yáng)明勝則燥熱郁甚。亦宜有燥屎焉。不必外之傳熱而后有也。故宜下。豈獨(dú)傷寒已哉。
下利便膿血者。桃花湯主之。
桃花湯方
赤石脂（一斤半篩半銼）干姜（一兩）粳米（一升）上三味。以水七升。煮米熟去渣。內(nèi)方寸匕。日三服。一服愈。止后服。
〔衍義〕此少陰證。少陰腎水也。腎寒則水盛。與血相搏。滲入腸間。積久化腐。遂成便膿。成注。下焦不約而里寒。用赤石脂寸匕。日三服。一服愈。即止。澀以固腸胃虛脫。干姜散寒。粳米補(bǔ)胃。然赤石脂在血理血。在水理水。在脫則固。在澀則行。
所以知其行泣也。本草用治難產(chǎn)。胎衣不下。干姜非惟散寒。且能益寒止血。欲諸藥入腸胃。必粳米引之也。雖然。有不可固者。如云便膿血者可利。利非行氣血乎。然氣血欲行者不可溫。溫者不可行。二者實(shí)相反。仲景兩出之。后人不可不審也。若成注陽(yáng)明下利便膿血者。協(xié)熱也。豈陰經(jīng)病盡屬臟寒。而不有其邪熱蓄之者乎。病邪相乘。不可一言窮矣。仲景不過(guò)互相舉例。以俟后人之消息處治耳。
熱利下重者。白頭翁湯主之。
白頭翁湯方
白頭翁（二兩）黃連黃柏秦皮（各三兩）上四味。以水七升。煮取三升。去滓。溫服一升。不愈再服。
〔衍義〕此亦厥陰證中。成注。熱傷氣。氣虛不利。則后重。下焦虛。以絕苦之味堅(jiān)之。
雖然。后重不可概論。前條有下利沉弦者。下重。為氣虛寒不能升舉也。然亦有熱傷為氣滯閉塞者。有血虛者。有血泣者。大孔痛亦然。不獨(dú)氣虛不能升也。大率皆固燥氣外郁束斂所致。劉河間謂下利。由燥郁腸胃之外。濕聚腸胃之內(nèi)。
又謂血行則糞自止。氣行則后重除。解燥郁必分寒熱之微甚。熱微用辛溫以行氣。熱甚用苦寒以治熱。張子和歌曰。休治風(fēng)。休治燥。治得火時(shí)風(fēng)燥了。血虛補(bǔ)之。泣者行之。血調(diào)則氣和。氣和則郁解。用苦寒以治燥。寧獨(dú)堅(jiān)其下焦之虛乎。要略。于下利一證。獨(dú)引傷寒少陰厥陰二論為多。然其論中又先指何經(jīng)。今則去其經(jīng)與各部所病之原。將謂傷寒有傳變之故。雜病則不問(wèn)其傳否。隨所病處而云故耳。產(chǎn)后下利虛極。亦用白頭翁湯者。可概見(jiàn)矣。
下利后更煩。按之心下濡者。為虛煩也。梔子豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子（十四枚炒）香豉（四合綿裹）上二味。以水四升。先煮梔子湯二升半。內(nèi)豉。煮取一升半。去滓。分二服。進(jìn)一服。得吐則止。
〔衍義〕傷寒論。太陽(yáng)病。用藥下后而虛煩者。仍敘太陽(yáng)證中。此必自下利虛煩。不由他故。注故敘厥陰證中。雖有二經(jīng)之異。然熱乘虛入客。病煩則一。皆用梔豉湯之苦。吐其客熱也。
下利清谷。里寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。
通脈四逆湯方
甘草（二兩）干姜（三兩）附子（一枚生用）蔥白（四莖）上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分溫再服。
〔衍義〕里寒外熱。格陽(yáng)于外也。陽(yáng)不得內(nèi)和。故下利清谷。陰不得外和。故發(fā)身熱。
凡汗出于陰。陽(yáng)氣和則熱解。此出于相格。故熱不去而陽(yáng)氣反虛。不能布于手足。而厥不止者死。發(fā)熱汗不止者亦死。此二證兼之。猶可治者。為其厥未至陽(yáng)絕。汗未至陰脫也。方見(jiàn)解明理論矣。然尚有可言者。附子之熱。走而不止。通行經(jīng)脈。自里達(dá)表。以至手足。汗止治厥也。干姜之熱。止而不走。內(nèi)守腑臟。消谷養(yǎng)正。溫補(bǔ)中氣。以和陰陽(yáng)。解其拒格。更調(diào)二藥之走止。合適其用也。
下利肺痛。紫參湯主之。
紫參湯方
紫參（半斤）甘草（三兩）上二味。以水五升。先煮紫參取二升。內(nèi)甘草。煮取一升半。分溫三服。
〔衍義〕下利。腸胃病也。乃云肺病何哉。此大腸與肺合故也。大抵腸中積聚。則肺氣不行。肺有所積。大腸亦不固。二害互為病。大腸病。而氣塞于肺者痛。肺有積者亦痛。痛必通用。紫參。本草謂主心腹積聚。療腸胃中熱積。九竅可通。大小腸可利。逐其陳。
開(kāi)其道。佐以甘草。和其中外。氣通則愈。積去則利止。注云非仲景方。以紫參非仲景常用也。
氣利。訶黎勒散主之。
訶黎勒方
訶黎勒（十枚煨）上一味為散。粥飲和，頓服。
〔衍義〕治病有輕重。前言氣利。惟通小便。此乃通大便。蓋氣結(jié)處。陰陽(yáng)不同。舉此二者為例。六經(jīng)皆得結(jié)而為利。各有陰陽(yáng)也。訶黎勒有通有澀。通以下涎。消宿食。破結(jié)氣。澀以固腸脫。佐以粥飲引腸胃。更補(bǔ)虛也。
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