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本指南針對(duì)乳腺癌篩查與早診早治中適宜人群、技術(shù)流程等進(jìn)行循證推薦，旨在規(guī)范女性乳腺癌篩查與早診早治實(shí)踐，提升中國女性乳腺癌防控效果。本文僅對(duì)關(guān)鍵問題及推薦意見進(jìn)行闡述，感興趣讀者可點(diǎn)擊【閱讀原文】進(jìn)行免費(fèi)深度閱讀。關(guān)鍵問題及推薦意見(一)流行病學(xué)特征問題1：我國女性乳腺癌發(fā)病率、死亡率和生存率情況(A)我國女性乳腺癌負(fù)擔(dān)重，是女性惡性腫瘤死亡的主要原因之一(B)我國女性乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、年齡差異(C)我國女性乳腺癌死亡率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、年齡差異(D)我國女性乳腺癌5年相對(duì)生存率近年來有所升高問題2：乳腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素危險(xiǎn)因素(A)部分良性乳腺疾病患者的乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高(B)子宮內(nèi)膜異位癥增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(C)高內(nèi)源性雌激素水平會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(D)特定的月經(jīng)生育因素與乳腺癌發(fā)病相關(guān)(E)乳腺癌家族史是乳腺癌的危險(xiǎn)因素(F)乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility genes, BRCA)1/2突變與乳腺癌發(fā)病相關(guān)(G)肥胖是乳腺癌的危險(xiǎn)因素(H)大量飲酒是乳腺癌的危險(xiǎn)因素(I)吸煙是乳腺癌的危險(xiǎn)因素(J)暴露于治療性電離輻射的女性乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高保護(hù)因素(A)母乳喂養(yǎng)可以降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(B)適宜的體育鍛煉可以降低乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(二)結(jié)局和定義問題3：篩查相關(guān)的乳腺癌病理分型和TNM分期(A)乳腺癌的組織學(xué)分型包括：(1)非浸潤性癌：導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌；(2)浸潤性癌：浸潤性癌非特殊型、浸潤性小葉癌、小管癌、黏液癌等(B)根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)TNM分期系統(tǒng)(第8版)，乳腺癌分為0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期表2 美國癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期對(duì)應(yīng)表TNM分期TNM0TisN0M0ⅠAT1N0M0ⅠBT0N1miM0T1N1miM0ⅡAT0N1M0T1N1M0T2N0M0ⅡBT2N1M0T3N0M0ⅢAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢBT4N0M0T4N1M0T4N2M0ⅢC任何TN3M0Ⅳ任何T任何NM1問題4：乳腺早期癌和癌前病變定義(A)乳腺早期癌指腫瘤直徑<2 cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(B)乳腺癌前病變包括小葉腫瘤(不典型小葉增生)、柱狀細(xì)胞病變(扁平上皮不典型增生)和導(dǎo)管上皮不典型增生問題5：篩查的危害(A)篩查的危害是指與未篩查相比，個(gè)人或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負(fù)面效應(yīng)(B)過度診斷是指發(fā)現(xiàn)一種病變，即便它沒有被診斷，也不會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)病率或死亡率的增加。假陽性是指根據(jù)篩查結(jié)果而推薦進(jìn)行后續(xù)其他診斷性檢查(包括進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或組織取樣檢查)，但在其后1年內(nèi)未查出乳腺癌的情況；以及部分被診斷的惡性腫瘤，即使未接受臨床治療，終生也不會(huì)死于該惡性腫瘤的情況(C)假陽性結(jié)果導(dǎo)致的壓力：篩查個(gè)體得到假陽性結(jié)果后，由于壓力導(dǎo)致產(chǎn)生的焦慮、抑郁、沮喪等負(fù)面情緒(D)其他：乳腺X線檢查所帶來的軀體不適或疼痛導(dǎo)致人群篩查依從性降低(E)假陰性漏診導(dǎo)致的負(fù)面效應(yīng)(三)篩查人群風(fēng)險(xiǎn)分類問題6：一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義推薦意見：一般風(fēng)險(xiǎn)人群：乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)女性即除了乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群(見問題7)以外的所有適齡女性問題7：高風(fēng)險(xiǎn)人群定義推薦意見：高風(fēng)險(xiǎn)人群：符合下列(1)、(2)和(3)任意條件的女性為乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群(1)有遺傳家族史，即具備以下任意一項(xiàng)者：①一級(jí)親屬有乳腺癌或卵巢癌史；②二級(jí)親屬50歲前，患乳腺癌2人及以上；③二級(jí)親屬50歲前，患卵巢癌2人及以上；④至少1位一級(jí)親屬攜帶已知BRCA1/2基因致病性遺傳突變；或自身攜帶BRCA1/2基因致病性遺傳突變。(2)具備以下任意一項(xiàng)者：①月經(jīng)初潮年齡≤12歲；②絕經(jīng)年齡≥55歲；③有乳腺活檢史或乳腺良性疾病手術(shù)史，或病理證實(shí)的乳腺(小葉或?qū)Ч?不典型增生病史；④使用'雌孕激素聯(lián)合'的激素替代治療不少于半年；⑤45歲后乳腺X線檢查提示乳腺實(shí)質(zhì)(或乳房密度)類型為不均勻致密型或致密型。(3)具備以下任意兩項(xiàng)者：①無哺乳史或哺乳時(shí)間<4個(gè)月；②無活產(chǎn)史(含從未生育、流產(chǎn)、死胎)或初次活產(chǎn)年齡≥30歲；③僅使用'雌激素'的激素替代治療不少于半年；④流產(chǎn)(含自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn))≥2次。注：一級(jí)親屬指母親、女兒以及姐妹；二級(jí)親屬指姑、姨、祖母和外祖母表3 國外指南中對(duì)乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義匯總提出組織/機(jī)構(gòu)時(shí)間適用人群一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2015年通用乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)<15%英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所2017年通用乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)<17%美國放射協(xié)會(huì)2017年美國乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)<15%乳腺家族史外科協(xié)會(huì)指南小組2004年英國乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)<1∶6美國癌癥協(xié)會(huì)2015年美國無以下風(fēng)險(xiǎn)因素的人群：乳腺癌個(gè)人史確認(rèn)或疑似增加患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的女性(例如BRCA1/2)基因突變曾對(duì)胸部進(jìn)行過放射治療的病史美國醫(yī)師學(xué)會(huì)2019年美國無乳腺癌的個(gè)人病史無高危乳腺病變的診斷兒童時(shí)期未接受過胸部放射治療注：BRCA:乳腺癌易感基因表4 國外指南中對(duì)乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群定義匯總提出組織/機(jī)構(gòu)時(shí)間適用人群高危風(fēng)險(xiǎn)人群定義國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2015年通用美國定義為發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)>20%，歐洲定義為發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)>30%英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所2017年通用發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)>30%美國放射協(xié)會(huì)2017年美國具備遺傳因素導(dǎo)致患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加的女性有胸部放療史(30歲之前累積放療劑量≥10 Gy)40歲以前被診斷為乳腺癌、導(dǎo)管上皮不典型增生或小葉腫瘤者個(gè)人發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)>20%乳腺家族史外科協(xié)會(huì)指南小組2004年英國乳腺癌終生風(fēng)險(xiǎn)>1∶4奧克蘭放射協(xié)會(huì)2007年奧克蘭家族中有直系親屬曾患乳腺癌有胸部放射治療史乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)小葉原位癌有乳腺癌疾病史加拿大安大略癌癥治療中心2019年加拿大攜帶BRCA等基因一級(jí)親屬攜帶有已知BRCA基因致病性遺傳突變有乳腺癌病史或既往活檢中發(fā)現(xiàn)高危標(biāo)志物有胸部放射治療史有乳腺癌家族史且個(gè)人發(fā)生乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)>25%注：BRCA:乳腺癌易感基因(四)乳腺癌篩查起始年齡及篩查頻次問題8：乳腺癌篩查起始年齡推薦意見8.1：對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦從45歲開始進(jìn)行乳腺癌篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)推薦意見8.2：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦從40歲開始進(jìn)行乳腺癌篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)問題9：乳腺癌篩查頻次推薦意見9.1：對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦每1～2年進(jìn)行1次乳腺癌篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)推薦意見9.2：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦每年進(jìn)行1次乳腺癌篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)(五)篩查措施問題10：單獨(dú)使用乳腺X線攝影篩查效果推薦意見10.1：對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，可考慮使用乳腺X線攝影進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)推薦意見10.2：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，不推薦單獨(dú)使用乳腺X線攝影進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)問題11：單獨(dú)使用乳腺超聲篩查效果推薦意見11.1：對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦單獨(dú)使用乳腺超聲進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)推薦意見11.2：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，不推薦單獨(dú)使用乳腺超聲進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)問題12：乳腺X線檢查聯(lián)合乳腺超聲篩查效果推薦意見12.1：對(duì)于致密型乳腺的一般風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦使用乳腺X線檢查聯(lián)合乳腺超聲進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)推薦意見12.2：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦使用乳腺X線檢查聯(lián)合乳腺超聲進(jìn)行篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)問題13：單獨(dú)使用乳腺核磁篩查效果推薦意見13.1：對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，不推薦使用乳腺核磁篩查為常規(guī)篩查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)推薦意見13.2：對(duì)于BRCA1/2基因突變攜帶者，可考慮使用乳腺核磁篩查，但不推薦作為篩查的首選方法(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)(六)篩查組織與管理隨訪問題14：乳腺癌篩查組織流程建議乳腺癌篩查的流程參考圖2，主要包括簽署知情同意書、問卷調(diào)查(附件B)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查技術(shù)選擇和結(jié)果管理與隨訪注：BI-RADS:乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)▲圖2 乳腺癌篩查流程圖問題15：知情同意書的簽署推薦意見15.1：建議所有參加篩查者在自愿的原則下簽署知情同意書推薦意見15.2：建議知情同意書的內(nèi)容至少包括篩查目的、意義、過程、參加篩查可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)、篩查費(fèi)用、保密原則和自愿原則、簽字及日期問題16：篩查結(jié)果管理與隨訪流程推薦意見：可參考《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2019年版)》、國家癌癥中心2018年發(fā)布的《中國乳腺癌篩查與早診早治指南》以及ACR制定的被國際廣泛采用的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，對(duì)影像診斷結(jié)果進(jìn)行記錄、分析。