PMID:33170331
推薦人:南山楠/王新蕊 審稿:echo/霍焱 聲優(yōu):smile
文獻周周聽，今天最動聽
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監(jiān)護病房(ICU)中最嚴重的疾病之一。ARDS的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理尤其具有挑戰(zhàn)性。
一個專家小組被召集來撰寫一篇“最新的”文章，以支持臨床醫(yī)生對機械通氣的急性呼吸窘迫綜合征(包括COVID-19)患者進行最佳的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜管理。
目前重癥監(jiān)護病房的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜指南提倡鎮(zhèn)痛優(yōu)先，最小化鎮(zhèn)靜，清醒，預(yù)防譫妄和早期康復(fù)，以促進患者撤離機械通氣和轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房。
然而，這些策略并不總是適用于急性呼吸窘迫綜合征患者，他們有時需要深度鎮(zhèn)靜（加用或者不用肌松劑）。
目前推薦的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的策略可能不適用于重度ARDS患者。
隨著鎮(zhèn)靜減輕，呼吸窘迫的癥狀(如疼痛和不適、焦慮、呼吸困難)和人機不同步的情況，應(yīng)通過跨專業(yè)協(xié)作進行系統(tǒng)評估和管理。
在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物之前，應(yīng)考慮呼吸機設(shè)置(例如，使用壓力控制模式、保留自主呼吸、觸發(fā)靈敏度設(shè)置)。
避免不必要的深鎮(zhèn)靜，機械通氣的管理是至關(guān)重要的。
因此，在ARDS患者中應(yīng)用“ABCDEF-R” 集束化治療可能是有益的(R代表的是 呼吸驅(qū)動控制)。
還需要進一步的研究，特別是關(guān)于快速代效藥物(如瑞芬太尼、揮發(fā)性麻醉劑)的使用和長期效果，以及鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜的電生理評估(如腦電圖裝置、心率變異性和視頻瞳孔測量法)。
在COVID-19大流行期間，鑒于藥品短缺和ICU床位容量有限，這項綜述尤其重要。
圖1：用于保護性肺通氣策略的無神經(jīng)肌肉阻滯劑的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案。A為鎮(zhèn)痛優(yōu)先/最小化鎮(zhèn)靜策略。B為臨床醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀選擇理想的鎮(zhèn)靜水平。C為丙泊酚仍然是滴定鎮(zhèn)靜的首選藥物。可以考慮加用右美托咪定以減少突發(fā)性譫妄和減少丙泊酚的累積劑量。在選定的病例中(對丙泊酚±右美托咪定鎮(zhèn)靜或減少鎮(zhèn)靜劑量難以控制的患者)，可考慮間斷應(yīng)用苯二氮卓類藥物、抗精神病藥物或揮發(fā)性麻醉劑。
表1：一線和二線鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑的比較
除喹硫平外，其他藥物通過靜脈推注和/或輸注給藥
a 大多數(shù)安全問題是與劑量有關(guān)的藥理作用的延伸。請咨詢處方指南和/或藥劑師了解更詳細的安全預(yù)防措施
b 以較高劑量服用阿片類藥物有時會產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜作用；當(dāng)以深度鎮(zhèn)靜為鎮(zhèn)靜目標時，不應(yīng)僅依賴阿片類藥物
c 在接受持續(xù)靜脈注射阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的患者中，應(yīng)考慮每日鎮(zhèn)靜中斷或其他程序化方法來維持患者在理想的鎮(zhèn)靜目標
d 對于接受高劑量輸注>3天的患者，尤其是面對肥胖、終末期腎病和/或終末期肝病時，藥物消除時間可以延長到數(shù)小時至數(shù)天
圖2：機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)流程?；颊呦嚓P(guān)因素包括應(yīng)激相關(guān)癥狀(如疼痛、不適、焦慮、呼吸困難)和生理因素(如高熱、酸中毒、高碳酸血癥)。
圖3：適用于機械通氣患者(包括ARDS患者)的最新的ABCDEF-R集束化治療
對于通常需要深鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯劑的ARDS患者來說，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是具有挑戰(zhàn)性的。
為縮短機械通氣時間、改善患者預(yù)后、節(jié)省ICU資源，應(yīng)用現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜指南，并定期調(diào)整適應(yīng)證。
機械通氣的管理對于避免不必要的深鎮(zhèn)靜是至關(guān)重要的。ABCDEF方法可以新加一個字母“R”來控制呼吸驅(qū)動，ABCDEF-R是ARDS患者的集束化治療，甚至可以普遍地是用于機械通氣的患者。
我們需要證據(jù)來支持這一新方法。需要進一步研究來驗證新的電生理學(xué)工具，以評估病人的鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果和能快速消除的新藥的療效。
這些新策略既可以避免藥物的過度使用，也可以避免治療不足。
最后，使用這份由北美、歐洲和澳大利亞的專家共同完成的文章應(yīng)被視為第一步，而與來自更多不同國家的專家進行進一步合作仍然是這一領(lǐng)域未來工作的重要目標。
以上是本期的全部內(nèi)容，文獻周周聽，今天最動聽，再會。
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