【摘要】痞證，也叫心下痞證，心下部位是指人體的上腹部、胃脘部，位于中焦。而‘痞’通俗來說就是堵塞不通，故有痞者塞也，即患者自覺堵塞脹滿不通的自覺癥狀。半夏瀉心湯源于《傷寒論》，具有辛開苦降、補瀉兼施、寒熱并用的特點，為治療寒熱錯雜痞證的代表方，在現(xiàn)代臨床應用中也有較好的療效。山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液病科徐瑞榮
【關鍵詞】痞證;寒熱錯雜;半夏瀉心湯;辛開苦降
1.1痞證的成因
痞證的發(fā)生與五臟關系十分密切，由于心下位于人體的半上半下，心腎的下交與上奉，肝肺的生發(fā)與肅降。脾胃的升清與降濁，都要通過這個部位，其中痞證的發(fā)生與中焦脾胃兩臟腑的失司關系最為密切，當脾胃虛弱，不能對全身的氣血陰陽起到很好的升降調控作用，或者受到外邪的干擾，亦或者二者皆有時，就會導致中焦升降樞機不利，氣機壅滯，就會出現(xiàn)心下痞這一癥狀。在《傷寒論》中痞證成因可分為三類：（1）太陽病誤下致痞：病在太陽經(jīng)，表邪未除，里實未成，本應發(fā)汗解表，卻誤用下法使中氣被傷，邪氣趁機入里化熱，壅滯于中焦，使得氣機痞塞不通，如此便形成心下痞。（2）少陽經(jīng)誤下致痞：病在半表半里的少陽經(jīng)，本應用和法，卻誤下?lián)p傷人體正氣，中焦氣機亦受損，阻塞不通，出現(xiàn)心下脹滿堵塞不通的痞證。（3）脾胃虛弱，邪氣內生或內陷致痞。此三方面的成因可共同致痞，但本質上屬本虛標實。
1.2辨證要點
張仲景的《傷寒論》中有著明確的描述，比如149 條: “但滿不痛者， 此為痞”；151條：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”；在157和158條中又重復提到了“心下痞硬”。故痞證的主要臨床表現(xiàn)有心下滿悶不適，但脹不痛，胃脘部按之柔軟，心下硬滿。
1.3痞證分類
根據(jù)痞證的成因和臨床表現(xiàn)可以將痞證分為兩種分型：熱痞，寒熱錯雜痞。
熱痞：《傷寒論》154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！北咀C之痞，以熱邪盛為主，“實則陽明”，故有熱邪阻滯于陽明胃經(jīng)，關脈浮，關脈主候中焦病癥，浮主陽熱有余，這樣的脈證，提示是無形熱邪干擾了中焦的斡旋功能[1]，導致中焦樞機不利，氣機痞塞。治當用大黃黃連瀉心湯泄熱消痞。方中大黃苦寒泄熱額，又有推陳致新的作用，黃連苦寒清心胃之火。在服用法上須麻沸湯浸泡二藥片刻，絞汁而服，意在取其寒涼之氣，以清無形之邪，而非通泄其有形之熱邪。痞證得消，又不會因為三黃苦寒直下，損傷脾胃之陽氣。
寒熱錯雜痞：本證有四大主方：半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，生姜瀉心湯，旋覆代赭湯。三瀉心湯證皆是寒熱錯雜之心下痞證，生姜瀉心湯是由半夏瀉心湯減二兩干姜，加四兩生姜而成，其證主要是胃中不和且有水氣，生姜辛溫，能夠宣散水氣。干姜辛熱，功兼內守。兩藥一守一走，既能宣通水氣又能健胃和中。甘草瀉心湯是由半夏瀉心湯加一兩炙甘草而成。其證脾虛較重，炙甘草健脾補虛，故重用炙甘草為君藥，人參大棗為佐藥助其補虛。
除此之外，還有人根據(jù)六經(jīng)辯證將痞證分為以麻黃湯為代表方的太陽痞、以三瀉心湯為代表方的陽明痞、以小柴胡湯為代表方的少陽痞等等。
1.4痞證的鑒別
（1）與結胸證：痞證與結胸證病變部位相近，臨床表現(xiàn)上也有相似的方面，但《傷寒論》149 條指出：“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！边@一條揭示了二者的主要區(qū)別，結胸證主證是“心下滿而硬痛”，是由于邪熱陷于胸膈，和水邪相結，形成了大結胸證。而痞證則是因為無形熱邪干擾，致使中焦氣機不暢，故其主證為“心下滿而不痛”。在治療上想結胸證以大陷胸湯為代表方，多使用大黃、芒硝等瀉熱逐水藥物組成峻劑，以祛邪為主，并且正氣不虛，尚能抗住藥物的峻猛烈性。另外，結胸證多病情危重，病勢較急，治療不當預后較差；痞證相對病情較輕，病勢比較和緩，預后較好。[2]
（2）與痞證類證：比如：桂枝人參湯證，因脾陽虛，寒濕邪阻滯中焦氣機兼見心下痞，大柴胡湯，膽腹淤熱阻滯在中焦氣機，會出現(xiàn)心下痞的癥狀，五苓散證因膀胱氣化不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機可見心下痞證，十棗湯證，水停胸脅，阻滯中焦氣機，會出現(xiàn)心下痞滿而硬。這類證候中皆可見心下痞硬的癥狀，但都不是該方證的主證，所以在探討疾病的過程中要抓住主要矛盾，學會以方測證，不可以偏概全。
2.1 組方特點
《傷寒論》中第149條講到：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，…但滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之也，宜半夏瀉心湯?！贝送?，在《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證治第十七》亦有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。半夏瀉心湯簡單來說是治療半上半下樞機不和之證，而方劑學六、七版教材均認為該方主治病證為寒熱互結之痞證，或寒熱錯雜之痞證[3]，其主要癥狀表現(xiàn)為心下痞滿而不痛，惡心嘔吐，腸鳴下利等?？雌渌幬锝M成，可分為寒熱補三組藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧昂邿嶂瑹嵴吆?，所以簡單來說，方中熱藥主要治療寒證，寒藥主要治療熱證，方中半夏、干姜為一組，二藥性味皆是辛溫，半夏化痰和胃，降逆消痞，《藥性論》中對半夏的作用有著比較全面的解釋：'消痰涎，去胸中痰滿……，氣虛而有痰氣，加而用之。'所以以方測證中景用半夏為主藥，說明除了脾胃虛弱外，還受到了痰濕的干擾，以致使中焦樞機不利而形成心下痞。《主治秘要》云，干姜通心氣，助陽去臟腑沉寒，發(fā)諸經(jīng)之寒氣，治感寒腹痛。干姜性味辛熱，入心肺脾胃經(jīng)，善除里寒以溫脾胃之陽，為溫暖中焦之要藥。濕濁內聚 ,非陽不開 ,而陽性走散 ,以辛為最 ,故開通濕濁 ,必投以重劑辛味藥物 ,這一點 ,是普通淡滲類藥物不能替代的，[4]故用干姜和半夏相配，起到辛開散結之功。二藥除了辛開之外，對苦降也有“領路人”的作用：上文曾提到過，心下痞證除了有痰濕外還有氣機壅滯不通，致使郁而化熱，黃芩黃連為苦寒之品，若但用苦寒治熱，則拒格不入，必得辛熱為之向導。黃芩黃連具有苦寒之性，能夠泄熱消痞，我們都知道苦性藥物和食物多具有降泄的特點，就像夏天酷暑難耐之時，人們多食用蓮子心或者苦瓜以達到祛火的作用。在半夏瀉心湯中這兩種藥物也是這樣的原理?！杜R證指南醫(yī)案》曰“治痞以苦為泄” 所以黃芩黃連的苦寒下泄的藥性不僅可以幫助半夏干姜燥濕和中，還可以因勢利導使余下濕邪隨濁氣從下焦走泄。[5]再看方中各藥物的藥量，半夏半升，干姜、人參都是三兩，黃芩三兩，黃連一兩，前人曾說半夏瀉心湯“補瀉兼施”，雖然如此，但從藥量分析，其瀉實大于補虛。而對比不難發(fā)現(xiàn)，熱藥用量比寒藥大，由此可以推斷，原半夏瀉心湯所治療的痞證中下寒之證較重，所以若痞證中如腸鳴，泄瀉較重，則像干姜半夏這類藥的藥量就可適量增多。至于補虛的作用，多是剩下的人參、生姜、大棗的甘緩扶正補虛，顧護胃氣的功勞。 諸藥配伍，驅邪不傷正，補虛不滯中。由半夏瀉心湯的方解我們可以總結出該方的配伍具有辛開苦降，補瀉兼施，寒熱并用的特點
2．2煎煮方法
當我們仔細閱讀痞證各方時不難發(fā)現(xiàn)，寒熱錯雜痞證的諸方煎煮法都是“去滓再煎”，相比于熱痞證中麻沸湯絞汁，去滓溫服的方法，去滓再煎法似乎具有更加深刻的含義，所謂的“去滓再煎”即煮后去掉藥渣，把剩余的藥液再加熱，這是一個很特殊的煎藥法。在半夏瀉心湯中湯汁從開始煎煮到去滓再煎再到出鍋，藥量也從一斗多到六升再到最后的三升，藥液量雖大大減少，但藥液中有效成份的濃度就可以提高一倍。據(jù)此我們首先能想到的一個方面就是這樣的煎藥法能夠使藥液濃縮，雜質減少，藥液成分更加單純。實際上瀉心湯類的病癥多有惡心嘔吐，噯氣不止等癥狀，而中藥的口感著實不好，若此時大量服用中藥湯劑則會使患者惡心嘔吐、胃脘不適，甚至會加重病情。不得不說從這一角度來看去滓再煎是一個很人性化的煎煮法。其次，煎藥時藥物有效成分首先溶解在進入藥材組織的水中 ,然后再擴散到藥材外部的溶液中 ,到藥材內外溶液的濃度達到平衡時 ,因滲透壓平衡 ,有效成分就不再繼續(xù)溶出了[6]。瀉心湯類屬和解劑，去滓再煎法可以使藥物的寒熱、陰陽屬性相互調和，可使諸藥氣味調和， 寒熱同行， 攻補并施，作用于同一樞機，更好地起到和解少陽的作用。其實在《傷寒論》中除了寒熱錯雜痞證的四方外，小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯都有去滓再煎的要求，其意義是一樣的。
3驗案舉隅
(1)患者某，女，５１歲，２０１４年７月９日初診?；颊呶鸽洳棵洕M不適，大便時干時稀，有腎結石病史，脈沉緊，舌淡紅苔白。診斷：脘痞，大便溏結不調，脾虛濕滯。處方：半夏瀉心 湯 加 減，方 藥 如 下：制 附 片 １０ｇ，法 半 夏１０ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１０ｇ，炮姜１５ｇ，炙甘草１５ｇ，黃連３ｇ，黃芩５ｇ，黨參２０ｇ，金錢草２０ｇ。６劑，水煎服，每日１劑。復診時患者自訴諸癥減輕，守原方加減調理而愈。[7]
按：患者胃脘部脹滿不適說明有氣機阻滯，大便時干時稀、脈沉，說明脾胃陽虛，不能平穩(wěn)的運化水谷。舌象淡紅苔白說明患者體內有濕邪內斂。故診斷為脾虛濕滯型的痞證,故用半夏瀉心湯加減方治療，我們都知道根據(jù)中藥的十八反中，附子與半夏不能同用，而方中比較有趣的是將半夏和附子同量同用。實際上，這樣的配方并非首次，早在《金匱要略》的附子粳米湯中就出現(xiàn)過，附子與半夏同用辛散的力量更強，溫陽除濕效佳。黃連黃芩苦寒能夠泄熱，黨參補中益氣，桂枝、炮姜辛溫，能夠助陽化氣。白芍和炙甘草健運脾胃，因為患者有腎結石的病史，故加入治療結石病的常用藥金錢草。眾藥合用，標本兼治，增強了半夏瀉心湯原方的辛開苦降的作用，恢復了脾胃的正常運化功能。
（2）羅某某，女，35 歲，反復口腔潰瘍 5 年，服用清熱瀉火之藥， 反而加劇。詳詢其病情， 患者平素饑飽不均，寒熱不調。常自覺胃脘痞滿，大便稀干不等，溲黃，納差， 舌紅， 苔白膩， 脈濡。觀其脈癥， 此乃脾胃和，寒熱錯雜，升降失調， 火邪上炎， 寒邪于下。治以健不脾和胃、清上溫下為法，擬半夏瀉心湯加減。擬方: 法半夏 6 g，干姜 6 g， 黃芩 10 g， 黃連 10 g， 黨參 10 g， 白術10 g，茯苓 10 g，山藥 10 g，炙甘草 6 g，3 劑。二診: 3 劑后口腔潰瘍明顯好轉，胃脘脹滿亦有改善。繼續(xù)擬原方3 劑。三診: 口腔潰瘍痊愈，胃脘脹滿癥狀消。[8]
按：一般看到口腔潰瘍，第一反應都是“上火了”，但并不是唯一的原因，根據(jù)患者的生活史，饑飽不均，寒熱不調，很容易損傷到脾胃的正常運化功能，而脾開竅于口唇，故口腔潰瘍時常發(fā)作，患者會感覺胃脘痞滿。舌苔白膩則說明濕邪的存在。所以單純使用清熱瀉火藥是不夠的，唯有寒熱并投，氣機升降有調，方能使痞開結散，津液輸布而陰火自降，口糜自除。[9]
4現(xiàn)代臨床應用
半夏瀉心湯治療的心下痞型主要包括：①胃或黏膜病變，如炎癥、充血、潰瘍、糜爛等使病灶神經(jīng)末梢受到刺激，產(chǎn)生痞滿之感；②胃壁張力異常、胃動力不足、排空減慢導致的心下痞感覺；③幽門部位出血、水腫等導致狹窄，食物排出困難而產(chǎn)生痞滿感覺。[10]?？傊?，現(xiàn)代臨床中，半夏瀉心湯廣泛應用于消化道疾病的治療，但已不局限于“但滿而不痛”，“嘔而腸鳴，心下痞”的癥狀。研究表明該方具有胃動力作用， 能雙向調節(jié)胃腸運動，幫助消化、保護消化道黏膜，以及鎮(zhèn)痛、利膽、提高機體免疫等多種藥理學作用.[11]故只要是由于脾胃升降失常，上熱下寒，燥濕不濟，痰濁內生，氣血不和等引起的疾病，如：口瘡、吞酸、呃逆、胃痞、胃脘痛、嘔吐、腹痛、泄瀉、消渴、虛勞、眩暈、心悸胸痹等皆可使用半夏瀉心湯。
參考文獻
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[11]張保國,劉慶芳.半夏瀉心湯現(xiàn)代研究與臨床應用[J].中成藥，2011:33（2）：320.
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