甲狀腺手術(shù)的警戒線系列——喉上神經(jīng)
喉神經(jīng)解剖步驟及手術(shù)技巧日臻成熟的今天，甲狀腺外科手術(shù)中對喉返神經(jīng)的辨認及保護已受到廣泛的關(guān)注，而解剖學(xué)家及外科醫(yī)生對喉上神經(jīng)的研究相對較少，被認為是可以被“忽略”的神經(jīng)而不被關(guān)注。1906年學(xué)者首次對喉上神經(jīng)損傷后的環(huán)甲肌麻痹進行了描述，此后多項研究強調(diào)了甲狀腺手術(shù)中對喉上神經(jīng)喉外支保護的必要性。然而損傷喉上神經(jīng)仍時有發(fā)生，造成患者術(shù)后聲帶松弛、音調(diào)變低、飲水嗆咳等并發(fā)癥，對患者，尤其對嗓音工作者的生活質(zhì)量會造成很大的影響，其中最為著名的例子是意大利花腔女高音歌唱家Amelita Galli-Curci，在1935年接受了甲狀腺切除術(shù)后，雖然聲帶活動未受影響，但永遠失去了驚艷的高音（詳見維基百科Amelita Galli-Curci詞條）。因此在治療疾病同時，最大限度地避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，是對甲狀腺外科醫(yī)師提出的更高要求。外科醫(yī)師對喉上神經(jīng)的保護意識也正在逐步提高。
喉上神經(jīng)的解剖：
喉上神經(jīng)自迷走神經(jīng)頸2水平發(fā)出，起于迷走神經(jīng)出顱處，在頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)行向下內(nèi)方，在頸動脈鞘和甲狀腺上動脈后方下降至甲狀腺上極水平，在舌骨大角水平分為內(nèi)支及外支。喉上神經(jīng)內(nèi)支為感覺支，伴喉上動脈穿甲狀舌骨膜入喉腔，分布于咽、會厭、舌根及聲門裂以上的喉粘膜，傳導(dǎo)一般內(nèi)臟感覺及味覺。喉上神經(jīng)喉內(nèi)支分出位置較高，行程短，因此損失機會較少。喉上神經(jīng)喉外支更為細小，直徑約0.8mm，常走行于以胸骨甲狀肌為上邊，咽下縮肌及環(huán)甲肌為側(cè)邊，甲狀腺上極為下邊構(gòu)成的“胸骨甲狀肌與喉部三角”內(nèi)，于胸骨甲狀肌深面下降，于咽下縮肌表面至環(huán)甲肌外上部進入環(huán)甲肌，含特殊內(nèi)臟運動纖維支配環(huán)甲肌，因其走行貼近甲狀腺上極血管，從而導(dǎo)致其在甲狀腺手術(shù)中容易受到損傷，發(fā)生率為5.06%~9.38%。（圖1）
喉上神經(jīng)喉外支走行分類：
由于喉上神經(jīng)喉外支走行變異大，根據(jù)其與甲狀腺上極以及甲狀腺血管的相對位置關(guān)系產(chǎn)生了諸多分類方法。
1.Cernea分型（圖2）：基于喉上神經(jīng)喉外支在甲狀腺上極穿越甲狀腺上動脈的位置Cernea等建立一套分型系統(tǒng)。他們推斷，如果神經(jīng)在甲狀腺上極“警戒厘米”1cm以內(nèi)的范圍內(nèi)穿越，則甲狀腺手術(shù)中存在損傷風(fēng)險。Cernea1型喉上神經(jīng)喉外支于甲狀腺上極1cm或更遠處穿越甲狀腺上動脈；2A型穿越位置小于1cm；2B型穿越位置低于甲狀腺上極邊界。2A及2B型在甲狀腺術(shù)中均存在損傷風(fēng)險。如喉上神經(jīng)喉外支無法定位，則被歸為Ni型。Cernea的研究基于對尸體的解剖，其中1型占60%，2A型為17%，2B型為20%，Ni型為3%。
Cernea C., Ferraz A.R., Nishio S. et al. (1992) Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. Head Neck 14,380–383
2.Kierner分型（圖2）：Kierner等提出的分型系統(tǒng)與Cernea相似。增加了第四種變異（4型），即喉上神經(jīng)喉外支不與甲狀腺上動脈交叉，走行于甲狀腺上動脈背側(cè)直達環(huán)甲肌。1-3型分別與Cernea分型中的1、2A及2B型相對應(yīng)。Kierner發(fā)現(xiàn)4型神經(jīng)占13%，并推測其中包含一部分Cernea的Ni型神經(jīng)。Kierner報道44%的神經(jīng)在手術(shù)中存在損傷風(fēng)險。
Kierner A., Ainger M. & Burian M. (1998) The external branch of the superior laryngeal nerve: its topographical natomy as related to surgery of the neck. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124, 301–303
3.Friedman分型：Friedman等的分型系統(tǒng)基于喉上神經(jīng)喉外支與咽下縮肌的位置關(guān)系。1型為神經(jīng)沿咽下縮肌表面下行直至到達環(huán)甲肌；2型為神經(jīng)穿入咽下縮肌下端，走行一段距離后再行至環(huán)甲?。?型為神經(jīng)全程走行于咽下縮肌深面，下行至環(huán)甲肌。Friedman提出應(yīng)用神經(jīng)刺激器探測咽下縮肌和環(huán)甲肌的交界處，從而試探喉上神經(jīng)喉外支是否位于咽下縮肌深面。無刺激反應(yīng)則表明為Friedman1型，可能相當(dāng)于Cernea分型中的2A型和2B型以及Kierner分型中的2型和3型，并要求進一步解剖識別神經(jīng)。根據(jù)其他研究者的數(shù)據(jù)，約80%的神經(jīng)在到達環(huán)甲肌前穿入咽下縮肌。Friedman等人通過這一分型方法識別并保留了超過85%的神經(jīng)，但沒有對每種分型提供具體的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。
Friedman M., Losalvio P. et al. (2002) Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 128, 296–303
甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)的保護：
因喉上神經(jīng)的解剖變異，術(shù)中出血盲目鉗夾，以及術(shù)者將喉上神經(jīng)喉外支誤認為甲狀腺上極血管分支離斷是喉上神經(jīng)損傷的主要原因。暴露喉上神經(jīng)的過程易造成神經(jīng)的誤傷，并且分離過程中可能切斷神經(jīng)滋養(yǎng)血管影響其功能，因此多數(shù)專家不支持甲狀腺手術(shù)中常規(guī)暴露喉上神經(jīng)。緊貼甲狀腺上極腺體結(jié)扎甲狀腺上動脈可有效避免喉上神經(jīng)的損傷，同時應(yīng)注意避免過度牽拉及能量器械造成的熱損傷。
此外Shedd（1966年）及Flisberg（1970年）提出甲狀腺手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備，通過電生理刺激觀察喉神經(jīng)的連續(xù)性和電生理傳導(dǎo)功能，目前已成為預(yù)防甲狀腺術(shù)中神經(jīng)損傷的有效輔助手段。目前在歐美國家中，甲狀腺術(shù)中的神經(jīng)電生理監(jiān)測普及率已達40%~90%。近年來，這一輔助技術(shù)也逐步在我國甲狀腺外科醫(yī)師中得到認可及推廣。術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測時，不必直接暴露喉上神經(jīng)，應(yīng)用探針探測喉上神經(jīng)外側(cè)支或其緊鄰區(qū)域，會引起環(huán)甲肌震顫。（視頻）。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可起到一定的輔助作用，提高喉上神經(jīng)外側(cè)支的識別率，降低損傷發(fā)
