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一文了解NCCN非小細(xì)胞肺癌指南更新亮點！

2019年還沒舍得揮手說“再見”，2020版的NCCN非小細(xì)胞肺癌指南卻是率先說“你好”了，不得不欽佩NCCN指南編輯團(tuán)隊的超前敬業(yè)精神。隨著靶向藥物和免疫抑制劑的重磅研究成果公布以及相繼上市，NCCN指南也發(fā)生了重大變化，那么新版指南有哪些亮點呢（按作者認(rèn)為的重要亮點順序書寫，而非指南編輯順序）？

1.PD-L1陽性表達(dá)（≥1%）、且EGFR、ALK、ROS1、BRAF 基因表達(dá)陰性或未知的肺鱗癌，如對帕博利珠單抗或阿特利珠單抗無禁忌證，一線方案僅首選“卡鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠單抗”，而不再是2019版中的“卡鉑/順鉑+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠單抗”。

2.無論哪種類型的非小細(xì)胞肺癌，經(jīng)“化療+免疫治療”的一線方案治療穩(wěn)定后，都必須繼續(xù)維持治療，刪除了2019版中的密切觀察選項。

3.腺癌、大細(xì)胞癌或病理類型不確定的非小細(xì)胞肺癌患者維持治療方案選擇中，刪除了2019版的“單藥阿特利珠單抗或單藥貝伐珠單抗任選其一”，僅推薦“阿特利珠單抗加貝伐珠單抗雙藥維持”。

4.任何類型的非小細(xì)胞肺癌患者在使用PD-1/PD-L1抑制劑治療進(jìn)展后，不推薦換成另一種PD-1/PD-L1抑制劑（2019版為“不常規(guī)推薦”，2020版直接否定了免疫療法的交叉治療）。

5.就治療周期次數(shù)新增說明：在維持治療開始之前，如患者耐受情況良好，可將4周期的治療方案增加至6周期，隨后再進(jìn)行維持治療。

6.不可切除的III 期非小細(xì)胞肺癌患者，接受”紫杉醇每周45-50mg/m²；卡鉑AUC 2，同步胸部放療±額外2個周期的紫杉醇200mg/m²和卡鉑AUC 6”方案“，新增了1個腳注說明：如果使用度伐魯單抗（Durvalumab）維持治療，患者未在放療的時候同步接受全劑量化療，則不建議再額外進(jìn)行2個周期的化療。

7.關(guān)于轉(zhuǎn)移性或晚期非小細(xì)胞肺癌患者的維持治療，新增兩條內(nèi)容：1）如果患者接受的是一線免疫治療方案，則應(yīng)接受兩年的維持治療；2）如果患者接受的是二線免疫治療方案，則應(yīng)接受維持治療直至疾病進(jìn)展。這兩條新增內(nèi)容強化了免疫維持治療的理念。

8.EGFR突變陽性患者的一線治療中，新增說明：如果系統(tǒng)性治療方案中包含免疫抑制劑，則應(yīng)注意此類藥物的半衰期較長，應(yīng)重點關(guān)注免疫抑制劑與奧希替尼聯(lián)合使用時的不良反應(yīng)，并及時上報。 

1.EGFR突變陽性患者，使用奧希替尼進(jìn)展的后續(xù)治療，對于有癥狀的多發(fā)病灶，新增：在進(jìn)展時考慮進(jìn)行活檢以排除向小細(xì)胞肺癌的病理轉(zhuǎn)化可能。

2.EGFR突變陽性患者，使用厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或達(dá)克替尼治療中進(jìn)展后，如有腦部癥狀，考慮給予奧希替尼（無論T790M狀態(tài)如何）或厄洛替尼脈沖式給藥。新增：在Bloom研究中，奧希替尼的使用劑量為160mg。

3.EGFR/ALK/ROS1陽性的患者，若停用口服靶向藥，新增說明：要謹(jǐn)防“復(fù)燃現(xiàn)象”（靶向治療有效時，患者停藥后，突然出現(xiàn)病情急劇反轉(zhuǎn)，快速進(jìn)展的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象的原因尚不明確，所以為了防止它發(fā)生，不建議患者擅自停用靶向治療），一旦出現(xiàn)，必須重新啟用該靶點的靶向藥，根據(jù)不同情況選擇相應(yīng)藥物。 

1.刪除方案：順鉑100mg/m²，第1、29天；長春堿5mg/m²/周×5周；同步胸部放療。 

1.偶然發(fā)現(xiàn)實性肺結(jié)節(jié)的隨訪,PET-CT檢查的腳注說明作了修改：患者在接受任何非手術(shù)治療之前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議進(jìn)行多學(xué)科評估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以確定最安全和最有效的方法，或者就活檢風(fēng)險太大或難度太大的患者是否無需進(jìn)行組織學(xué)確診就可以進(jìn)行治療達(dá)成共識。

2.IA期（周圍型,T1abc,N0）患者中，對于一些全身狀況無法耐受手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)陰性患者，將2019版的“介入放射學(xué)消融”改為2020版的“影像學(xué)檢查引導(dǎo)下的熱消融”是一種治療選擇。

3.IB期（周圍型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2abc,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1）患者中，對于縱隔淋巴結(jié)陰性、因全身狀況無法耐受手術(shù)的N0患者，在根治性放療（包括SBRT）后考慮行輔助化療（適用于高危IB-IIB期患者）的證據(jù)等級從2B類上升為2A類。

4.IB期（周圍型,T2a,N0）、I期（中央型,T1abc-T2a,N0）、II期（T1abc-2abc,N1;T2b,N0）、IIB期（T3,N0）和IIIA期（T3,N1）患者中，對于縱隔淋巴結(jié)陰性、因全身狀況無法耐受手術(shù)的N1患者，放化療后選擇度伐魯單抗維持治療，新增腳注：度伐魯單抗不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。

5.對于胸壁、鄰近氣道、或縱隔（T3侵犯,N0-1;可切除T4外侵,N0-1）和IIIA期（T4,N0-1）患者，如果選擇接受同步放化療或化療后再行手術(shù)，新增“在手術(shù)前應(yīng)再次行手術(shù)評估（包括胸部CT±PET-CT）”。

6.對于T1-2,T3(侵犯除外),N2淋巴結(jié)陽性,M0的患者，如果接受“誘導(dǎo)化療±放療”后無明顯進(jìn)展，將2019版的“手術(shù)±放療±化療”改為2020版的“手術(shù)±放療”。

7.多原發(fā)肺癌中根治性局部治療手段中，2019版的“消融”改為2020版“影像學(xué)引導(dǎo)下的熱消融”。

8.根治性治療完成后的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后新增行“PET-CT和腦MRI”進(jìn)一步評估。

9.晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織學(xué)亞型、檢測及檢測結(jié)果，關(guān)于再次活檢的腳注說明作了修改：如果組織不足，無法對所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF進(jìn)行檢測，則應(yīng)再次進(jìn)行活檢和/或行血漿檢測。如果這些方法不可行，則以可獲得的結(jié)果為指導(dǎo)進(jìn)行治療；如果未知，則將這些患者視為沒有驅(qū)動癌基因。