根據(jù)國家分級診療制度建設和高血壓、糖尿病分級診療試點的要求，近日，浙江省衛(wèi)生健康委員會、省財政廳、省醫(yī)療保障局聯(lián)合印發(fā)《關于加強高血壓糖尿病全周期健康管理推進分級診療改革的通知》，明確提出2020年在22個縣（市、區(qū)）先行推進改革，一起來了解詳情~ 《通知》要求以高血壓、糖尿病（簡稱“兩慢病”）等慢性病全周期健康管理為突破口，依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，綜合推進醫(yī)保支付和基層補償機制改革等配套措施，建立起醫(yī)防融合、連續(xù)服務和分級診療協(xié)同機制，引導“兩慢病”患者到基層就診和管理。
通過一年左右推進，改革先行地區(qū)“兩慢病”患者管理達到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”的目標。
即“兩慢病”患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就診率提高到70%以上，二級及以上醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診“兩慢病”患者人數(shù)年增長率在10%以上；
“兩慢病”規(guī)范管理率穩(wěn)定在70%以上，血壓、血糖控制率穩(wěn)定在45%以上和40%以上；
“兩慢病”患者在二級及以上醫(yī)院門診就診占比下降，“兩慢病”患者并發(fā)癥發(fā)病率有所下降。
2022年在全省全面加強“兩慢病”全周期健康管理，深化分級診療改革。
明確基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院的功能定位和職責任務
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責“兩慢病”的臨床初步診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個性化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，在二級及以上醫(yī)院協(xié)助下開展?？企w檢和并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；注重中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)藥并用；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。
二級及以上醫(yī)院負責由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)上轉(zhuǎn)的“兩慢病”患者的臨床診斷，按照疾病診療指南和規(guī)范制定個性化、規(guī)范化的治療方案；將確診的病情穩(wěn)定患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術指導和業(yè)務培訓；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。
二級醫(yī)院負責基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，三級醫(yī)院負責上轉(zhuǎn)的疑難復雜和急危重癥患者的救治。
縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體的胸痛中心、卒中中心等專病中心要與基層成員單位建立慢病聯(lián)合病房，協(xié)同做好慢病患者的康復治療。
組建家庭醫(yī)生團隊
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團隊，每個團隊至少配備1名全科醫(yī)生、1名護理人員（或簽約助手）和1名二級及以上醫(yī)院心血管或內(nèi)分泌?？漆t(yī)師，其他成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務內(nèi)容選配。
由全科醫(yī)生代表服務團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結(jié)合，簽約服務以患者醫(yī)療需求為導向。
實施分級診療服務
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生接診患者并進行診斷，為診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者制定治療方案，動員患者簽約，納入分級診療服務，為其建立專病檔案，按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。
全科醫(yī)生要根據(jù)“兩慢病”患者病情變化，判斷患者符合轉(zhuǎn)診標準，經(jīng)患者和/或家屬知情同意，為其聯(lián)系二級及以上醫(yī)院，經(jīng)上級醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)的，通過信息平臺將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。
二級及以上醫(yī)院的醫(yī)師接診初診患者并進行診斷，制定治療方案，對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，經(jīng)判斷可以納入分級診療服務的，將其轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診和管理。
二級及以上醫(yī)院接診基層上轉(zhuǎn)的患者并進行門診或住院診治，將經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標準的患者，在患者和/或家屬知情同意下，通過信息平臺下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
專科醫(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫(yī)生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務質(zhì)量進行評估。
全周期健康管理
全科醫(yī)生要與二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師協(xié)商為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，確定治療管理目標，團隊成員分工協(xié)作，對“兩慢病”患者進行規(guī)范的藥物治療、持續(xù)的生活方式干預和健康宣教、定期的隨訪管理、及時的轉(zhuǎn)診服務、年度的體檢和評估，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用，對“兩慢病”高危人群進行調(diào)理。
落實醫(yī)保政策
對“兩慢病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物及通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。完善“兩慢病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的高血壓、糖尿病患者，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，政策范圍內(nèi)慢性病藥品費用門診報銷比例達到50%以上，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診不低于60%。
納入各地績效評價指標
各地要將加強“兩慢病”全周期健康管理推進分級診療改革納入對縣域醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設的改革任務和目標責任考核，將“兩慢病”患者簽約率、基層就診率、雙向轉(zhuǎn)診情況、住院率、“兩慢病”規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、醫(yī)保費用支出情況等列為公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指標，以結(jié)果為導向，加強改革成效的考核評估。
改革先行地區(qū)要在2021年8月開展改革成效自我評估。省、市衛(wèi)生健康委加強指導，及時總結(jié)改革經(jīng)驗，2022年在其他縣（市、區(qū)）全面推開改革?！?span>通知》自2020年8月20日起施行。
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