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以D₂清掃為標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)對(duì)胃癌的外科規(guī)范治療和預(yù)后提高方面的貢獻(xiàn)已達(dá)成廣泛的共識(shí)，其手術(shù)的核心是在于淋巴結(jié)的完整清掃。由于淋巴結(jié)主要是沿血管分布，因而D₂胃癌根治術(shù)是以'血管導(dǎo)向'為主的手術(shù)方式。龔建平^[2,3]闡述的膜解剖理念，從外科學(xué)的角度提出了'膜橋'及'神圣平面'等操作概念。在膜解剖理論下認(rèn)為，所有體腔器官及組織表面均覆蓋著一層膜結(jié)構(gòu)，并包繞著血管等將其懸掛于后壁形成系膜結(jié)構(gòu)。因而，在膜解剖理念中的胃癌根治術(shù)，其核心是強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的'神圣平面'，這個(gè)平面是雙層膜之間的一個(gè)潛在間隙，在此間隙內(nèi)幾乎無(wú)血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)通過(guò)。從手術(shù)的側(cè)重點(diǎn)來(lái)說(shuō)，D₂手術(shù)著重于徹底地清掃淋巴結(jié)，而膜解剖手術(shù)則更注重系膜結(jié)構(gòu)的完整切除。因此，提出了完整系膜切除術(shù)（complete mesentery excision，CME），即強(qiáng)調(diào)系膜完整，而不嚴(yán)格定義淋巴清掃范圍，即D₂+CME和D₃+CME手術(shù)，并對(duì)兩者有嚴(yán)格的界定^[4,5,6,7]。

在臨床實(shí)踐中針對(duì)膜解剖的認(rèn)識(shí)和復(fù)制，我們體會(huì)，技術(shù)進(jìn)步的支持是至關(guān)重要的，主要體現(xiàn)在高清腹腔鏡、3D腹腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)等方面。高清腹腔鏡為膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)提供了保障，而膜解剖理念也是隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用而逐漸為人認(rèn)知。3D腹腔鏡相對(duì)來(lái)說(shuō)更具有立體化的視野，對(duì)于膜結(jié)構(gòu)和間隙的把握更為準(zhǔn)確。王黔等^[8]報(bào)道了3D腹腔鏡下的膜解剖胃癌根治術(shù)復(fù)制，利用3D腹腔鏡技術(shù)對(duì)膜解剖及間隙進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和證實(shí)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小并能夠完成區(qū)域化的淋巴結(jié)完整清除，足以達(dá)到D₂淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)。龔建平團(tuán)隊(duì)的研究顯示，采用膜解剖的胃癌根治術(shù)在術(shù)中控制出血及淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也證實(shí)了其安全性^[9]。但是目前為止，我們尚未獲得證據(jù)支持基于膜解剖的胃癌根治術(shù)帶來(lái)的生存獲益。因而，對(duì)于膜解剖的胃癌根治術(shù)，我們?nèi)匀恍枰嗟难芯縼?lái)證實(shí)其必要性和可行性。其中最為關(guān)注的則是龔建平教授的臨床研究，其3年隨訪結(jié)果將在2021年完成^[10]。

MAGIC研究為胃癌的新輔助化療奠定了基礎(chǔ)，該研究證實(shí)了新輔助化療對(duì)于降低腫瘤分期、提高R₀切除率以及延長(zhǎng)患者生存的價(jià)值^[11]。MAGIC研究之后，包括FNCLCC/FFCD研究^[12]、ST03研究^[13]和FLOT4研究^[14]，也陸續(xù)證實(shí)了新輔助化療在進(jìn)展期胃癌中的療效。由于新輔助化療的價(jià)值不斷得到證實(shí)，2018年的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中，將新輔助化療聯(lián)合手術(shù)切除作為可切除進(jìn)展期胃癌的首選治療方案寫入指南^[15]。在歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）的指南中，也將2~4周期的新輔助化療作為臨床分期大于T₁期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療^[16]。在第5版的日本胃癌學(xué)會(huì)（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）指南中，cTNM分期為T_2~4期且合并腫大淋巴結(jié)（Bulky N）的患者推薦新輔助化療^[17]。盡管各個(gè)指南對(duì)于入選患者的分期標(biāo)準(zhǔn)有所不同，但是，作為圍手術(shù)期綜合治療的重要組成部分，新輔助化療已被國(guó)際上各大指南所推薦。2018年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南也推薦，cⅢ期的患者接受新輔助化療^[18]。季加孚教授提出，相較于輔助化療，新輔助化療實(shí)際是將部分術(shù)后化療挪至手術(shù)前，同時(shí)利用新輔助化療依從性高、降低腫瘤分期、提高手術(shù)切除率的優(yōu)點(diǎn)，使患者獲益更多，因此任何一個(gè)需要術(shù)后輔助化療的進(jìn)展期胃癌患者都適宜接受新輔助化療^[19]。由此我們可以推斷，在進(jìn)展期胃癌為主的中國(guó)，將會(huì)有越來(lái)越多的胃癌患者進(jìn)入新輔助治療的范圍。在龔建平^[20]膜解剖的理論體系中認(rèn)為，腫瘤可分為系膜內(nèi)癌、系膜外癌和系膜邊癌；腫瘤根治手術(shù)主要針對(duì)系膜內(nèi)癌，不應(yīng)人為地將系膜內(nèi)癌的膜樣信封破壞，形成系膜外癌，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)；新輔助放化療的本質(zhì)是將系膜邊癌推向系膜內(nèi)。因此，從理論上看，膜解剖理論并不排斥新輔助治療的實(shí)施，因此，我們認(rèn)為，如何在臨床實(shí)踐中評(píng)價(jià)和判斷膜解剖理論應(yīng)用于新輔助治療患者手術(shù)中的價(jià)值和意義，將是未來(lái)必然要面對(duì)的課題之一。兩者是互相排斥，還是能得到加法的結(jié)果，臨床醫(yī)生對(duì)此尤為關(guān)切。

1．膜解剖理念手術(shù)與新輔助化療的結(jié)合：

無(wú)論是新輔助治療，還是膜解剖手術(shù)，我們相信其臨床的實(shí)踐價(jià)值在于能使進(jìn)展期胃癌患者獲益。在龔建平^[4]的'第五轉(zhuǎn)移'理論中，認(rèn)為胃癌的轉(zhuǎn)移不僅局限于傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)移方式，另外還存在'第五轉(zhuǎn)移'，即系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移；其在手術(shù)標(biāo)本中進(jìn)一步也證實(shí)了'第五轉(zhuǎn)移'的存在，且對(duì)于進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移率甚至達(dá)到了20%。如果行傳統(tǒng)胃癌D₂根治術(shù)，則會(huì)產(chǎn)生'癌泄露'的風(fēng)險(xiǎn)。在以'膜導(dǎo)向'的胃癌根治術(shù)中，由于對(duì)于膜結(jié)構(gòu)的完整保護(hù)，因而使整個(gè)標(biāo)本完整的切除，這也就能夠避免系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的泄露^[21]。因此，我們認(rèn)為，如果新輔助治療使系膜邊癌推向系膜內(nèi)，理論上膜解剖手術(shù)聯(lián)合新輔助治療是有利于提高進(jìn)展期胃癌療效的。

2．膜解剖在新輔助治療患者中的臨床探索：

進(jìn)展期胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性仍然存在較大的局限性，N分期和系膜內(nèi)癌及系膜外癌的界定和評(píng)判，在臨床實(shí)踐中亦無(wú)法統(tǒng)一，因此，嘗試將新輔助治療方法和膜解剖理念有效結(jié)合可能對(duì)完善膜解剖理念有著現(xiàn)實(shí)的意義。本中心在2006—2018年間，新輔助治療進(jìn)展期胃癌494例，前期的研究報(bào)道證明了腹腔鏡對(duì)新輔助治療的患者的安全性和有效性^[22]。我們團(tuán)隊(duì)在2017年后，對(duì)新輔助治療后的患者嘗試復(fù)制膜解剖的理念，但因?yàn)椴±龜?shù)所限，目前尚不能進(jìn)行臨床總結(jié)。膜解剖在手術(shù)操作過(guò)程中的核心在于減少出血，完整切除，以及避免副損傷，而有腔隙化效應(yīng)（cavity effect）的超聲刀和高清腹腔鏡（乃至3D高清腹腔鏡）或手術(shù)放大鏡下，才能看到其具體標(biāo)志，順利地完成膜解剖操作，但是在新輔助治療的胃癌患者中可能存在以下兩方面的問(wèn)題。

一是膜間隙的辨識(shí)：隨著高清腹腔鏡的推廣，外科醫(yī)師逐漸觀察到開放手術(shù)中無(wú)法肉眼識(shí)別的膜間隙和膜結(jié)構(gòu)。池畔和王梟杰^[23]認(rèn)為，所謂'膜解剖'，即器官與器官之間或器官與后腹膜間均有兩層膜相對(duì)隔絕，且各器官被膜所包裹。因此，要完整切除該器官，須精準(zhǔn)解剖出類似于兩頁(yè)紙之間的膜間隙，要解剖出該間隙，首先要找到覆蓋于其上的另一層膜，即'膜橋'（'膜橋'為龔建平教授命名）。在切開膜橋的同時(shí)，通過(guò)超聲刀切割后的'空洞化'效應(yīng)，可使'膜橋'浮起，從而展開膜間隙，基于膜解剖理論指導(dǎo)手術(shù)，可使手術(shù)'微出血'或'無(wú)血'，保護(hù)重要神經(jīng)（如盆叢），避免癌結(jié)節(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)遺留在術(shù)床，使外科手術(shù)藝術(shù)化^[24]。筆者在臨床工作中對(duì)新輔助治療胃癌患者進(jìn)行手術(shù)操作的體會(huì)是，術(shù)中胃周組織普遍存在不同程度的水腫，干擾到層次的解剖，而新輔助治療對(duì)患者凝血功能的破壞也造成患者出血明顯，很難達(dá)到'微出血'或者'無(wú)血'。也有研究顯示，接受新輔助化療后的患者，胃周組織可產(chǎn)生閉塞性血管炎、組織血栓以及纖維化等病理變化，同樣淋巴結(jié)可產(chǎn)生玻璃樣變、炎癥浸潤(rùn)及纖維化^[25]。因而，在接受新輔助化療后是否能夠?qū)嵤┠そ馄实奈赴└涡g(shù)，在目前看來(lái)，仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的領(lǐng)域，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)其可行性。

二是病理完全緩解的問(wèn)題：新輔助治療患者中，有部分患者會(huì)出現(xiàn)病理完全緩解，這部分患者的預(yù)后優(yōu)于其他的患者^[26]。那么對(duì)于病理完全緩解的患者，是否需要行手術(shù)，臨床中是通過(guò)強(qiáng)化新輔助治療來(lái)獲得最大的病理緩解率、還是以膜解剖手術(shù)獲取患者的生存獲益？我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是，在部分新輔助放療的患者中，其組織水腫和纖維化使膜解剖手術(shù)的實(shí)施變得困難甚至是不可能的。而對(duì)新輔助患者獲益人群的研究以及膜解剖實(shí)施生存獲益的研究等眾多問(wèn)題，仍是有待解決的問(wèn)題。

綜上，開展膜解剖手術(shù)在新輔助治療患者中應(yīng)用的多中心臨床研究是解決眾多臨床困惑的唯一途徑，我們?cè)敢馀c有志于此的全國(guó)同道一起努力，共同解決這些問(wèn)題。