在日常工作中，乳腺浸潤性癌非常常見，根據(jù)它們的臨床和病理特征，大致可分為兩大類：特殊類型（如小葉癌、小管癌、黏液癌等）和非特殊類型，后者占大多數(shù)。 隨著第5版《乳腺腫瘤WHO分類》出版，乳腺浸潤性癌的特殊類型和非特殊類型的概念發(fā)生了一些調(diào)整。 接下來我們結(jié)合新、舊兩版WHO內(nèi)容，回顧一下乳腺特殊類型浸潤性癌基本病理特征。 上篇詳見（【衡道丨干貨】乳腺特殊類型浸潤性癌小結(jié)（上）） 歡迎各位病理同仁投稿，分享學(xué)習(xí)、工作所得。點(diǎn)擊文末「閱讀原文」了解投稿詳情。
病理特征
3、篩狀癌
（1）臨床特征：
單純篩狀癌少見，約占所有乳腺癌0.4%；
患者中位年齡為63歲；
10-20%的病例為多灶性；
生物學(xué)行為類似小管癌；
單純型預(yù)后良好；
10年總生存率在90%-100%之間；
混合型預(yù)后不如單純型，但優(yōu)于IBC-NST；
（2）病理形態(tài)：
結(jié)構(gòu)
腫瘤排列呈篩孔狀，浸潤性生長（>90%）；
篩孔結(jié)構(gòu)呈卵圓形或呈角；
間質(zhì)纖維化或硬化；
篩孔內(nèi)可含黏液性分泌物，伴或不伴鈣化；
有時(shí)可出現(xiàn)頂漿分泌；
細(xì)胞
篩孔內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈立方或柱狀，多層排列；
細(xì)胞核異型性?。?strong style="box-sizing: border-box;">核級(jí)：1級(jí)）；
篩孔周圍缺乏肌上皮細(xì)胞；
篩狀結(jié)構(gòu)的腺管形成，評(píng)分為1分；
核分裂象少見；
間質(zhì)中可能出現(xiàn)破骨樣巨細(xì)胞；
80%病例中存在低或中級(jí)DCIS，通常為篩狀結(jié)構(gòu)；
（3）免疫組化：
免疫表現(xiàn)與小管癌相似；
ER和PR：大多數(shù)陽性；
HER2：通常陰性；
肌上皮標(biāo)記有助于區(qū)分鑒別篩狀DCIS；
圖12：乳腺篩狀癌，乳腺組織內(nèi)見大小不一、圓形或呈角的上皮島浸潤性生長，上皮島內(nèi)部呈篩狀排列（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
圖13：乳腺篩狀癌，篩狀上皮島呈浸潤性生長，間質(zhì)促纖維反應(yīng)增生（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
4、黏液腺癌（MC）
（1）臨床特征：
約占所有乳腺癌2%；
好發(fā)于老年人，中位年齡71歲；
腫瘤大小從<1cm到>20cm；
單純MC預(yù)后較好，局部復(fù)發(fā)率低；
微乳頭成分>50%的MCs預(yù)后明顯較差；
（2）病理形態(tài)：
結(jié)構(gòu)：
腫瘤細(xì)胞簇懸浮在細(xì)胞外黏液中（>90%）；
腫瘤細(xì)胞簇大小和形狀各不相同；
腫瘤細(xì)胞簇之間有纖細(xì)的纖維血管分隔；
根據(jù)腫瘤和黏液的比例，分為A型和B型；
A型MC細(xì)胞較少，胞外有大量黏液；
B型MC細(xì)胞豐富，胞外有少量黏液，可伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化；
細(xì)胞
細(xì)胞核異型低或中度；
核分裂象少見；
（3）少見特征：
10%以上MCs中發(fā)現(xiàn)有微乳頭樣改變，即桑葚樣細(xì)胞簇懸浮在黏液池中，似微乳頭狀癌；
這種伴微乳頭結(jié)構(gòu)的黏液腺癌更易發(fā)生在年輕人，細(xì)胞異型性更明顯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更頻繁。
（4）免疫組化：
ER和PR：陽性；
AR：80%陽性；
ERBB2（HER2）：通常陰性；
WT1和GATA3：陽性；
圖14：乳腺黏液癌，A型；豐富的黏液池內(nèi)漂浮少量腫瘤細(xì)胞簇，并且被纖細(xì)的纖維血管分隔（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
圖15：乳腺黏液癌，B型；腫瘤細(xì)胞排列呈島狀或簇狀，間質(zhì)內(nèi)有少量黏液（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
5、黏液性囊腺癌
（1）臨床特征：
罕見，文獻(xiàn)報(bào)道僅數(shù)十例：
好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，中位年齡約61歲；
腫瘤平均大小約3cm；
腫瘤界限清楚，切面呈實(shí)性或囊實(shí)性；
囊腔通常含有凝膠狀物質(zhì)；
大多數(shù)報(bào)告病例預(yù)后較好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見；
（2）病理形態(tài)：
結(jié)構(gòu)
低倍鏡下，腫瘤呈囊性或囊實(shí)性；
腫瘤在囊壁內(nèi)呈復(fù)層、簇狀或乳頭狀排列；
囊腔內(nèi)可見黏液；
周圍乳腺可能存在導(dǎo)管原位癌；
細(xì)胞
囊壁內(nèi)襯覆高柱狀細(xì)胞；
細(xì)胞核位于基底部，胞漿黏液豐富；
囊性區(qū)周圍缺乏肌上皮細(xì)胞；
即使同一腫瘤，細(xì)胞學(xué)異型程度也不盡相同；
（3）免疫組化：
ER、PR和ERBB2（HER2）：大多呈陰性；
CK5/6和EGFR：部分病例表達(dá)；
CK7陽性，但CK20和CDX2陰性（轉(zhuǎn)移性囊腺癌三者均陽性）。
圖16：乳腺黏液性囊腺癌；腫瘤內(nèi)見囊狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)腫瘤細(xì)胞呈簇狀、乳頭狀排列（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
圖17：乳腺黏液性囊腺癌；囊內(nèi)乳頭由高柱狀細(xì)胞組成，細(xì)胞核位于基底部，胞漿內(nèi)有豐富的黏液（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
6、乳腺浸潤性微乳頭狀癌
（1）臨床特征：
單純微乳頭狀癌少見，約占0.9-2%；
常與非特殊類型乳腺癌混合存在；
約7.4%乳腺浸潤癌中出現(xiàn)微乳頭區(qū)域；
好發(fā)于中老年女性；
大多患者具有明顯乳腺腫塊；
2/3患者就診時(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
常見脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（比IBC-NST常見）。
（2）病理形態(tài)：
形態(tài)
平均直徑2cm，略呈分葉狀；
腫瘤呈中空或桑葚樣細(xì)胞簇彌漫、浸潤生長；
微乳頭區(qū)域>90%；
細(xì)胞簇由10-20個(gè)細(xì)胞組成；
細(xì)胞簇周圍有收縮裂隙（似癌栓，但無內(nèi)皮）；
細(xì)胞簇中央缺乏纖維血管軸心；
細(xì)胞簇表面呈毛糙的鋸齒狀，從內(nèi)向外放射；
細(xì)胞簇空隙周圍有纖細(xì)的纖維組織分隔；
細(xì)胞簇內(nèi)細(xì)胞出現(xiàn)極向反轉(zhuǎn)，細(xì)胞頂部面向收縮裂隙；
細(xì)胞
細(xì)胞呈柱狀或立方形；
細(xì)胞胞漿多少不等，淡染或嗜酸；
細(xì)胞核呈空泡狀，中-高級(jí)別，可見核仁；
細(xì)胞核分裂象可見；
少數(shù)情況下，腫瘤內(nèi)可見壞死和顯著的淋巴細(xì)胞浸潤。
（3）免疫組化：
ER和PR：多數(shù)病例陽性；
MUC1、EMA：細(xì)胞簇外圍表達(dá)（極向倒置）；
E-cad：腫瘤細(xì)胞連接面的胞膜陽性；
圖18：乳腺微乳頭狀癌，左側(cè)是正常乳腺小葉，右側(cè)可見腫瘤細(xì)胞呈中空或桑葚樣細(xì)胞簇彌漫、浸潤生長。
圖19：乳腺微乳頭狀癌，腫瘤細(xì)胞簇是由10-20個(gè)細(xì)胞組成，中央缺乏纖維血管軸心，周圍有收縮裂隙，細(xì)胞簇之間有纖細(xì)的纖維組織分隔。
圖20：MUC1顯示腫瘤細(xì)胞簇外圍呈線性陽性（極向倒置）（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
7、大汗腺癌（Apocrine adenocarcinoma）
（1）臨床特征：
罕見；
同義詞：具有大汗腺分化的癌
約占所有乳腺癌的1%；
患者往往比非特殊類型乳腺癌年齡大；
預(yù)后與IBC-NST相似或略好；
（2）病理形態(tài)：
結(jié)構(gòu)
腫瘤通常以實(shí)性或巢狀生長為主；
細(xì)胞
腫瘤細(xì)胞之間胞界較清；
腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性顆粒狀或空泡狀（>90%）；
細(xì)胞核增大，圓形至橢圓形；
細(xì)胞核中等或明顯異型；
核仁突出；
大多數(shù)大汗腺癌分級(jí)2-3級(jí)；
核分裂象可見；
（3）免疫組化：
GCDFP-15：陽性；
AR：陽性；
ER和PR：陰性；
圖21：乳腺大汗腺癌，腫瘤通常呈片狀或巢團(tuán)狀（圖片來自webpathology.com）。
圖22：乳腺大汗腺癌，腫瘤細(xì)胞胞界較清，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性顆粒狀或空泡狀，細(xì)胞核增大，圓形至橢圓形，有明顯或中度異型性，核仁突出；（圖片來自參考文獻(xiàn)1）
圖23：乳腺大汗腺癌，AR顯示細(xì)胞核強(qiáng)陽性（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
8、化生性癌（Metaplastic carcinoma NOS）
（1）臨床特征：
少見；
占所有乳腺浸潤性癌0.2-1%；
可發(fā)生在乳房任何部位；
腫瘤體積通常較大，平均3.9cm；
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于同等大小和級(jí)別IBC-NST；
（2）腫瘤分類：
乳腺化生性癌是一種異質(zhì)性的浸潤性乳腺癌，其特征是腫瘤上皮向鱗狀細(xì)胞和/或間充質(zhì)樣細(xì)胞分化，包括但不限于梭形細(xì)胞、軟骨樣細(xì)胞和骨細(xì)胞；
腫瘤可能具有單一成分或2種或以上成分，這兩種成分都可以是化生組織，或者有一種化生成分和一種腺癌成分（最常見IBC-NST）；
根據(jù)腫瘤成分的類型，乳腺化生性癌可分為：
①單純上皮性癌（低級(jí)別腺鱗癌，高級(jí)別腺鱗癌和單純鱗癌）；
②單純?nèi)饬鰳影?/strong>（梭形細(xì)胞癌或產(chǎn)生基質(zhì)的癌）；
③上皮和肉瘤雙相性癌。
（3）免疫組化：
ER、PR和ERBB2（HER2）：絕大多數(shù)（>90%）陰性；
高分子量細(xì)胞角蛋白（CK5/6和CK14）、p63和EGFR：大多數(shù)陽性；
（4）病理形態(tài)：
低級(jí)別腺鱗癌LGASC：
腫瘤由分化良好的腺體和小管+實(shí)性巢團(tuán)鱗狀細(xì)胞組成；
腺管呈圓形或呈角；
鱗狀細(xì)胞巢可含有角化珠或囊腫；
腫瘤向周圍細(xì)長延伸，浸潤正常乳腺結(jié)構(gòu)；
腫瘤周圍可見淋巴細(xì)胞簇；
患者預(yù)后良好；
圖24：乳腺低級(jí)別腺鱗癌；纖維組織內(nèi)見腺樣結(jié)構(gòu)呈浸潤性生長，部分區(qū)域伴鱗狀分化，部分腺樣結(jié)構(gòu)周圍有肌上皮樣細(xì)胞，局灶淋巴細(xì)胞聚集（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
纖維瘤樣化生性癌：
平均直徑3cm，界限較清；
>95%腫瘤是由溫和的細(xì)長梭形細(xì)胞組成；
梭形細(xì)胞呈條束狀、波浪狀排列；
間質(zhì)伴不同程度膠原化；
腫瘤呈指狀浸潤?quán)徑橄伲?/strong>
可見局灶區(qū)細(xì)胞呈上皮樣；
可見局灶區(qū)細(xì)胞鱗狀分化；
細(xì)胞胞漿淡粉染；
細(xì)胞核細(xì)長，染色質(zhì)細(xì)膩；
細(xì)胞核異型性輕微，無高級(jí)別表現(xiàn)；
核分裂象少見；
可能局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見；
表達(dá)CK、P63；
不表達(dá)ER，PR，HER2；
圖25：乳腺纖維瘤樣化生性癌；腫瘤主要由細(xì)長、溫和的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性小，交織狀排列，小灶區(qū)域出現(xiàn)上皮細(xì)胞分化，具有診斷意義（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
梭形細(xì)胞癌：
腫瘤細(xì)胞細(xì)長或呈胖梭形；
腫瘤可呈多種模式，例如條束狀、編織狀或席紋狀；
可見局灶區(qū)細(xì)胞呈上皮樣；
可見局灶區(qū)細(xì)胞鱗狀分化；
細(xì)胞核具有中等或明顯異型性；
可伴有導(dǎo)管原位癌成分；
部分腫瘤中可見炎癥細(xì)胞浸潤；
圖26：乳腺梭形細(xì)胞癌，左上角可見少量導(dǎo)管原位癌成分（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
圖27：乳腺梭形細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞呈編織狀排列，細(xì)胞核具有中等異型性，似纖維肉瘤樣（圖片來自webpathology.com）。
鱗狀細(xì)胞癌：
非常少見，占乳腺癌<0.2%；
單純化生性鱗狀細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為囊性病變；
囊腔內(nèi)有不同程度核異型和多形性鱗狀細(xì)胞；
鱗狀細(xì)胞呈條索狀、片狀和巢狀浸潤性生長；
間質(zhì)促纖維反應(yīng)明顯，伴炎癥細(xì)胞浸潤；
腫瘤細(xì)胞可排列呈多種模式：
可表現(xiàn)為棘層松解型鱗狀細(xì)胞癌（非典型鱗狀細(xì)胞排列呈裂隙狀，形成假腺樣或假血管肉瘤樣外觀）
腫瘤可單獨(dú)存在或與其他化生性癌（梭形細(xì)胞癌或非特殊類型）混合；
必須排除其他部位（如肺和宮頸）的原發(fā)性皮膚鱗狀細(xì)胞癌或轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。
腫瘤侵襲性較強(qiáng)；
具有異質(zhì)性間充質(zhì)分化的化生性癌：
由間充質(zhì)成分和癌性成分混合組成；
間充質(zhì)成分包括軟骨樣、骨樣、橫紋肌樣和神經(jīng)膠質(zhì)樣，形態(tài)學(xué)從輕度異型性到顯著惡性（軟組織肉瘤樣）；
癌性成分包括腺樣、管狀、實(shí)性或鱗狀分化；
圖28：具有異質(zhì)性間充質(zhì)分化的化生性癌，腫瘤中部分區(qū)域出現(xiàn)軟骨黏液樣分化（圖片來自參考文獻(xiàn)1）。
參考資料：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《乳腺診斷病理學(xué)叢書：乳腺病理診斷和鑒別診斷》
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