文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志2020,36(9):778-782
作者：段明 張欣欣 孔悠然 孫曉方 董冰子 王顏剛 袁鷹
肌少癥是一種與年齡相關(guān)的綜合征，其特征是骨骼肌質(zhì)量和強度的進行性和全身性喪失。這是一種新發(fā)現(xiàn)的老年綜合征，與老年人的多種不良健康結(jié)果相關(guān)，如功能衰退、身體殘疾、虛弱、生活質(zhì)量下降和死亡率升高等[1,2,3,4]。多項研究表明，2型糖尿病患者較健康人群患肌少癥的風(fēng)險明顯增高[5,6,7]。隨著全球2型糖尿病患病率的上升，越來越多的患者將面臨肌少癥的風(fēng)險。為了解2型糖尿病患者肌量減少的患病現(xiàn)況及影響因素，本研究選取了于本科住院的2型糖尿病患者為研究對象，以期為預(yù)防2型糖尿病患者肌少癥提供新的思路和方法。
對象和方法
一、對象
選取2019年1月至2019年8月于本科住院患者，共納入369例符合入組條件的2型糖尿病患者，其中男性190例，女性179例，年齡22～85歲，平均年齡(61.47±11.24)歲，所有研究對象均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準。研究對象均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)接受雙能X線骨密度儀(dual-energy X-ray absorptiometry)檢查。排除標準：(1)嚴重心肝腎功能損害、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及自身免疫??；(2)長期臥床、傳染性疾病或腫瘤；(3)認知功能障礙；(4)減肥藥、甲狀腺激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、性激素等藥物應(yīng)用史。
二、方法
1．基本情況：
記錄所有研究對象的年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、血壓、糖尿病病程、吸煙及飲酒史。
2．實驗室指標及檢查：
所有研究對象均禁食8 h后于次晨空腹采集肘靜脈血，并收集次晨尿液。測定空腹血糖、空腹胰島素、HbA1C、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、尿素、肌酐、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、骨鈣素、25-羥維生素D[25-(OH)D]、C反應(yīng)蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)。使用公式[空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(mU/L)/22.5]來計算穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式(CKD-EPI)計算估算的腎小球濾過率[eGFR，ml·min-1·(1.73 m2)-1]以評價腎功能。
3．肌少癥的診斷：
(1)步速：在長約12 m的走廊內(nèi)，測試者用日常的步行速度走完6 m(取中間的3～9 m)，用秒表記錄所用時間，計算步速，根據(jù)亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)的診斷標準，低于0.8 m/s為步行速度下降。(2)握力：測試者保持坐位，肘部彎曲90°放置在桌上，前臂位于中立位置，手腕位于0至30°背屈，采用醫(yī)用握力測試器測量優(yōu)勢手的握力，測量3次，取最大握力值，根據(jù)AWGS的標準，男性握力<26 kg或女性握力<18 kg為肌力下降。(3)肌量：采用美國Hologic公司生產(chǎn)的ASY-00409機型雙能X線骨密度儀檢測四肢骨骼肌的肌肉質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪/皮下脂肪(VAT/SAT)、腹部脂肪百分比/臀部脂肪百分比(A/G)。采用四肢骨骼肌指數(shù)(ASMI)評估骨骼肌量，ASMI＝四肢骨骼肌肌量(kg)/身高2(m2)。根據(jù)AWGS的標準，男性ASMI<7.0 kg/m2或女性ASMI<5.4 kg/m2可判斷為肌量減少。
肌少癥的診斷標準：根據(jù)AWGS共識，存在肌量減少，同時合并步速和(或)握力下降即可診斷為肌少癥[8]。
三、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，連續(xù)資料服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Mean±SD表示，2組間服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(P25, P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類資料采用百分比的形式描述，組間比較采用卡方檢驗。肌肉量減少的患病率隨年齡變化采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，握力、步速及ASMI隨年齡變化的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。采用logistic回歸進行多因素分析。均為雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
一、肌少癥、肌量減少的患病率及其在不同性別中的情況
在納入的369例2型糖尿病患者中，檢出肌少癥患者42例(男性19例，女性23例)，患病率為11.38%，性別在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；檢出肌量減少患者155例(男性84例，女性71例)，患病率為42.01%，性別在2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。將369例2型糖尿病患者按年齡分組，2型糖尿病患者肌量減少的患病率隨年齡增加而升高(P<0.01)，且握力、步速、ASMI均隨年齡增加而降低(P<0.01，表1)。
二、基線資料比較
肌量減少組的年齡、收縮壓、HDL-C、UACR、VAT/SAT及A/G顯著高于非肌量減少組(均P<0.05)。肌量減少組的體重指數(shù)、HOMA-IR、eGFR、ASMI及握力顯著低于非肌量減少組(P<0.05或P<0.01)。2組在性別、糖尿病病程、空腹血糖、空腹胰島素、HbA1C、25-(OH)D、C反應(yīng)蛋白及步速等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。
三、肌肉量減少的影響因素分析
以有無肌量減少為因變量，以年齡、體重指數(shù)、收縮壓、空腹胰島素、HOMA-IR、HDL-C、eGFR、尿酸、UACR、握力、步速、A/G、VAT/SAT為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、UACR、A/G及VAT/SAT為肌肉量減少的危險因素，體重指數(shù)、eGFR及握力為肌肉量減少的保護因素(P<0.05或P<0.01，表3)。
討論
本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者肌少癥的患病率為11.38%。Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)，韓國健康人肌少癥的患病率為6.9%，2型糖尿病患者肌少癥的患病率為15.7%，調(diào)整年齡、性別及體重指數(shù)等混雜因素后，2型糖尿病患者患肌少癥的風(fēng)險是健康人的2～3倍。日本的研究報告了2型糖尿病患者肌少癥的患病率為13.3%[9]。我國研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的2型糖尿病患者肌少癥的患病率為14.8%[10]。這些發(fā)現(xiàn)之間的差異可歸因于年齡、種族、飲食習(xí)慣以及不同的測量方法和(或)診斷標準。本研究顯示，2型糖尿病患者肌量減少的患病率為42.01%，相比之下，肌量減少的患病率明顯升高。因此，本研究就2型糖尿病患者肌量減少的相關(guān)影響因素進行分析，為預(yù)防2型糖尿病肌量減少患者進一步進展為肌少癥提供理論依據(jù)。
肌量減少與年齡密切相關(guān)[11]。本研究按年齡將患者進行分層，結(jié)果顯示：隨年齡增加，肌量減少的患病率明顯增加，且年齡在80歲以上患者的患病率最高；同時握力與年齡呈負相關(guān)。肌力是維持人體基本行為功能所必需的，而握力是一種簡便易行、非侵入性的測量肌力的方法。多項研究認為，可以將握力作為預(yù)測老年功能下降和許多疾病風(fēng)險增加的重要指標[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)，高握力是肌肉量減少的保護因素，與過往研究結(jié)果一致[14]。因此，握力可以作為一種簡單快捷、經(jīng)濟易行的方法為2型糖尿病患者進行肌量減少的風(fēng)險評估，從而早期識別肌少癥，進行早期干預(yù)以減少衰弱和殘疾，改善患者的生活質(zhì)量。
本研究中，作為血糖控制指標的HbA1C與肌肉量減少無明顯相關(guān)性。與Yoon等[15]的研究結(jié)果不一致，此項研究認為血糖控制不佳(HbA1C高于8.5%)與肌少癥與肌肉性能狀態(tài)下降之間存在關(guān)聯(lián)?？紤]到單個HbA1C反映的是患者3個月內(nèi)的平均血糖水平，時間可能太短而不能影響肌肉量減少的發(fā)展，因此有待進行多個HbA1C或血糖波動趨勢相關(guān)的研究。骨骼肌是人體中最大的胰島素敏感組織，肌量下降可能導(dǎo)致葡萄糖處理能力降低，從而導(dǎo)致胰島素抵抗。胰島素可促進包括肌肉蛋白在內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，因此存在胰島素抵抗時，肌肉蛋白合成減少，可能導(dǎo)致肌量下降。本研究中，肌肉量減少組的HOMA-IR低于非肌肉量減少組，但進行多因素分析后，未能顯示2型糖尿病患者的胰島素抵抗與肌肉量減少之間存在關(guān)聯(lián)，與以往研究結(jié)果不一致[16]。
本研究還發(fā)現(xiàn)低體重指數(shù)的2型糖尿病患者肌肉量減少的風(fēng)險增加，這與日本的一項研究社區(qū)老年女性體重指數(shù)低于21.0 kg/m2會顯著增加發(fā)生肌少癥風(fēng)險的結(jié)論相一致[17]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，A/G、VAT/SAT均是肌肉量減少的危險因素，表明中心性肥胖和低體重指數(shù)的2型糖尿病患者肌肉量減少的風(fēng)險增加。上述3個指標雖均為肥胖指標，但體重指數(shù)代表全身性肥胖，而A/G和VAT/SAT代表中心性肥胖，提示過多的脂肪不僅在皮下堆積，更重要的是在內(nèi)臟堆積。在本研究中，體重指數(shù)和ASMI具有較強的相關(guān)性，提示在2型糖尿病患者中，體重指數(shù)可以作為一個反映肌肉質(zhì)量的指標。臨床上，一般采用體重指數(shù)來判斷患者是否肥胖，然而，若不考慮患者的肥胖特點而減肥會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降，可能會增加患肌少癥的風(fēng)險。因此，評價2型糖尿病患者的肥胖不應(yīng)僅僅通過體重指數(shù)來判斷，更應(yīng)該考慮是否存在內(nèi)臟性肥胖。
此外，本研究還發(fā)現(xiàn)UACR水平升高、eGFR下降與肌量減少的風(fēng)險增加有關(guān)。Foley等[18]研究了早期慢性腎臟病與肌少癥之間的關(guān)系，并報道了腎小球濾過率降低將增加肌少癥的患病率。Chew-Harris等[19]的研究表明，肌量高組的eGFR高于對照組。近年來，多項研究報道腎功能、eGFR、UACR與2型糖尿病患者的肌少癥有關(guān)[20,21]。本研究結(jié)果證實了之前的報道，糖尿病腎病的存在增加了肌少癥的風(fēng)險，這可能是糖尿病腎病患者尿液中蛋白質(zhì)的直接慢性損失，導(dǎo)致身體肌量減少。有研究報道，無論有無糖尿病，肌少癥患者的蛋白尿患病率均高于非肌少癥患者[7,22,23]，可見蛋白尿與肌少癥存在相互影響。本研究為橫斷面研究，有待進一步的前瞻性研究來判斷蛋白尿和肌少癥之間的因果關(guān)系。
綜上所述，對2型糖尿病高齡患者進行早期肌少癥的篩查非常必要，而握力可以作為一項簡單快速的篩查指標。本研究顯示，UACR為2型糖尿病患者肌肉量減少的危險因素，且UACR作為糖尿病患者早期腎損傷的敏感指標，檢測簡單快捷，在臨床工作中需引起重視。與此同時，在對患者進行減肥教育時，應(yīng)區(qū)分患者的肥胖特點，重點關(guān)注內(nèi)臟性肥胖，可以減少肌少癥的發(fā)生發(fā)展，減少臨床不良事件的發(fā)生，降低致殘率和致死率，提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。
參考文獻 （略）
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