30.五苓散
五苓散方
豬苓十八銖(去皮),澤瀉一兩六銖,白術(shù)十八銖,茯苓十八銖,桂枝半兩(去皮)。
上五味,搗為散,以白飲和服方寸匕,日三服。多飲暖水,汗出愈。如法將息。
由于方后有“汗出愈”三字,多少醫(yī)家將其功用歸之于“化氣行水,兼以解表”,這可以說是極大地曲解了本方的立方思想。
我研究了《傷寒論》和《金匱要略》使用了五苓散的近十個(gè)條文,其主癥為渴、小便不利、吐,其兼見癥為煩、熱、眩。這六種見癥是不是病邪在表,或表里同病,需要通過桂枝一物的“解表”作用來達(dá)到治療效果呢?顯然不是。那么,方中用桂枝和方后所附“汗出愈”,不是解表愈病又是什么呢?或者說五苓散的功效不是“化氣行水,兼以解表”,又是什么呢?我的回答是,五苓散的功效是恢復(fù)膀胱氣化,通調(diào)三焦水道,這用化氣行水加以概括是對(duì)的,而說其兼有解表功能則不對(duì)。讓我們對(duì)此作一簡(jiǎn)單的分析:膀胱為“水腑”,“三焦”為水道。膀胱氣化失司,三焦失于通調(diào)致小便不利,津失敷布致渴,渴飲水多,復(fù)遇宿停水飲,相激致吐,水邪干上致眩,氣郁津傷致煩,致熱。
《內(nèi)經(jīng)》說:“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)也”,五苓散系太陽(yáng)表邪循經(jīng)入腑,此時(shí)縱有發(fā)熱,己不是表邪未解。而是膀胱氣化失司,影響其所應(yīng)之“腠理毫毛”。五苓散能發(fā)揮如此佳良的化氣行水作用,桂枝當(dāng)然起著重要作用。
《本經(jīng)疏證》認(rèn)為,桂枝具和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中等六大作用,而氣水不調(diào)乃營(yíng)衛(wèi)不和的演變結(jié)果,既己為水,必用溫陽(yáng)以化,而水氣上逆則吐,水不下趨從尿而解,又都需下氣以治,顯然,桂枝的六種功用,在五苓散中發(fā)揮了和營(yíng)、通陽(yáng)、利水和下氣四功,在同其他四藥協(xié)同后,共同發(fā)揮著調(diào)水氣、疏水氣、逐水氣和下水氣之作用,可以說盡獻(xiàn)其功了。而這一切恰恰不是在于解表。
精研的目的,全在于應(yīng)用。明白了上述道理后,則應(yīng)用五苓散時(shí),不僅不會(huì)被“兼有表證”之說所束縛,而會(huì)在膀胱氣化失司,三焦失于通調(diào)之病機(jī)所涉及的眾多疾病中尋找使用機(jī)會(huì),從而大大拓展其使用范圍。臨床實(shí)踐表明,本方在腎炎、急性胃炎、遺尿、尿崩癥、產(chǎn)后尿潴留、神經(jīng)官能癥、小兒滯頤癥、前列腺增生癥、憂郁癥、濕疹、汗證、汗皰疹等內(nèi)外婦兒五官皮膚腫瘤各種病證中,都有著較多的使用機(jī)會(huì)和極佳的作用效果。
需要注意的是,由于本方既可用于新感,又可廣療宿疾,因此,其脈多無定準(zhǔn),而其舌必以舌質(zhì)淡,舌苔白滑或白而微膩為特點(diǎn)。
◎病案舉例
案一、產(chǎn)后尿潴留
甘某,女,分娩13天,一直無法自行排尿。先留置尿管四天,拔管后尿仍滴瀝難出,只好再插管導(dǎo)尿,當(dāng)即導(dǎo)出尿液3500ml,并作導(dǎo)管保留,四天后拔除導(dǎo)管,仍不能自行排尿。置留導(dǎo)尿管的同時(shí),均用多種抗生素控制泌尿道感染,但十多天來不僅尿不能排且仍然發(fā)熱口渴,西醫(yī)通過會(huì)診,認(rèn)為不能再置導(dǎo)尿管,己無良策可施,邀我診治。我診其脈虛數(shù),觀其汗出較多,舌質(zhì)淡,苔白微滑。乃據(jù)其主癥小便不利,發(fā)熱而渴,參以典型舌象,辨為膀胱氣化失司,三焦失于通調(diào),以五苓散加味以治:
豬苓10g,茯苓15g,澤瀉30g,白術(shù)12g,桂枝10g,人參12g,黃芪30g,枳殼20g。
上方僅服2劑,小便即能自行排泄,再服2劑,完全恢復(fù)正常。
案二、頑固性汗證
張某,女,45歲。6年前一次感受風(fēng)寒,寒戰(zhàn)高燒持續(xù)數(shù)日,經(jīng)治痊愈。而自此開始全身汗出,晝多夜少,四季不停。多時(shí)汗出淋淋,需日換內(nèi)衣三四次,少時(shí)皮膚濕潤(rùn)從不干爽。近兩年來出現(xiàn)頭昏耳鳴,倦怠乏力,少氣懶言。自病以來,西醫(yī)以植物神經(jīng)紊亂,中醫(yī)以營(yíng)衛(wèi)失和,氣虛失固,濕郁中阻等諸病機(jī)論治,都無大效,患者己失去了治療信心,經(jīng)友人一再勸說從外地趕來就診。診其脈懦,舌質(zhì)淡、薄白苔,面胱白少華。細(xì)詢汗出如水,不黏涎,尿少,口渴。細(xì)究前醫(yī)諸法應(yīng)屬對(duì)證,不效的原因,在于忽略了本證屬水氣為患這個(gè)根本病機(jī)。因此,當(dāng)以化氣行水以治,方用五苓散合蓮棗麥豆湯:
豬苓10g,茯苓20g,澤瀉30g,白術(shù)10g,桂枝10g,浮小麥30g,馬料豆30g,大棗20g,蓮米12g。
上方服完3劑,汗減。服完6劑,汗減大半,精神好轉(zhuǎn),治療信心倍增。堅(jiān)持服完20劑,汗出全止,伴隨癥也基本消失。
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