痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU）沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。
痛風(fēng)的治療原則
迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作。
預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。
糾正高尿酸血癥，阻止新的尿酸晶體沉積，促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。
治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。
指南推薦的痛風(fēng)治療路徑
（2013中國專家共識）
痛風(fēng)急性期過后，需要持續(xù)的降尿酸治療；已經(jīng)服用降尿酸藥出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥。
2期以上的慢性腎病患者。
采用任何降尿酸藥物均需從小劑量開始，逐步增加劑量直至達(dá)到治療目標(biāo)，建議痛風(fēng)患者血尿酸SUA＜300umol/L，并每隔3個月檢測一次血尿酸。
長期堅持降尿酸治療有望根治痛風(fēng):
痛風(fēng)不能僅進(jìn)行止痛治療：血尿酸水平是監(jiān)測痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo)；血尿酸水平是監(jiān)測痛風(fēng)病情以及治療充分性的最有效指標(biāo)。
降尿酸才有望“根治”痛風(fēng)：痛風(fēng)急性期過后，堅持長期降尿酸治療，才能溶解已沉積的尿酸鹽痛風(fēng)石，根治痛風(fēng)。
已進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷：已經(jīng)服用降尿酸藥物出現(xiàn)急性發(fā)作者，無需停藥。
加強(qiáng)患者教育，開始自我治療：痛風(fēng)急性期時，最好靜止，抬高患肢，注意低嘌呤飲食，多飲水。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期藥物選擇
痛風(fēng)一旦急性發(fā)作，應(yīng)在24小時內(nèi)使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物。有研究顯示，超過36小時再服用秋水仙堿效果較差。
歐洲痛風(fēng)診療指南認(rèn)為最好在發(fā)作后12小時內(nèi)開始藥物治療，并強(qiáng)烈推薦痛風(fēng)患者隨身攜帶治療痛風(fēng)發(fā)作的藥物。
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期藥物選擇：
痛風(fēng)急性期主要以消炎止痛、緩解癥狀為主，2016中國痛風(fēng)診療指南推薦使用的藥物有：秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素。
常用NSAIDs類藥物及其副作用：
作用機(jī)制：抑制局部組織中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯B4、糖蛋白化學(xué)趨化因子、白細(xì)胞介素-1。
常用口服法：初始劑量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h，癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等。第一日最大劑量6—8mg，無明顯改善，及時停藥。有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)時，靜脈用藥。
注意：避免藥液外漏、骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)溶血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作、死亡。癥狀緩解，繼續(xù)每次0.5mg，tid—bid，數(shù)天后停藥。
2020美國風(fēng)濕年會中發(fā)布的草案中提及秋水仙堿不要按說明書用！如果使用秋水仙堿，不推薦中國藥物說明書推薦的用法，強(qiáng)烈推薦選擇低劑量用法（0.5mg，tid），而不是大劑量的使用，在有一致治療作用的前提下不良反應(yīng)大大降低。
目前應(yīng)用較廣的糖皮質(zhì)激素，短效類有氫化可的松，中效類有潑尼松龍，長效類有地塞米松。糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)有抑制作用，包括抑制白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶，從而減輕痛風(fēng)的急性癥狀。
一般來說，痛風(fēng)急性發(fā)作一線抗炎止痛藥物的代表是非甾體抗炎藥等，只有當(dāng)一線藥物有禁忌或者效果不佳時，才考慮選擇糖皮質(zhì)激素。對于合并腎功能異常的痛風(fēng)患者，如果在降尿酸的過程中出現(xiàn)急性發(fā)作，應(yīng)該選擇使用糖皮質(zhì)激素而不是非甾體抗炎藥。
由于長期濫用糖皮質(zhì)激素還會對身體造成嚴(yán)重危害，包括引起反復(fù)呼吸道感染、消化道出血、骨質(zhì)疏松癥等。因此，使用糖皮質(zhì)激素時需遵循小劑量原則，如潑尼松每日20mg～30mg，持續(xù)使用時間不宜過長，一般只需服用1-2天。
聯(lián)合治療方案：
秋水仙堿+ NSAIDs
口服激素+秋水仙堿
關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+口服激素/秋水仙堿
不推薦NSAIDs聯(lián)合激素
聯(lián)合治療劑量：
兩種藥均足量
一種藥物足量+另一種藥物預(yù)防量
降尿酸藥物的合理選擇
點擊可查看大圖▲
成人初始劑量為每天50mg～100mg，最大劑量為每天600mg。腎功能不全的患者應(yīng)減量，腎小球濾過率每分鐘≤60ml時劑量為50mg～100mg/天，腎小球濾過率≤30ml時應(yīng)禁用。
不良反應(yīng):（1）過敏。皮疹發(fā)生率為3%～10%，可呈瘙癢性丘疹或蕁麻疹，也可為水皰性反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎。（2）胃腸道反應(yīng)或肝腎功能損傷。
非布司他適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，與別嘌呤醇相比，該藥的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在四個方面：
值得一提的是，在服用非布司他的期間，前3個月每個月復(fù)查一次肝功能、腎功能和心肌酶，很有必要。
1.美國FDA和中國CFDA在非布司他的說明書中非布司他的適應(yīng)癥：適用于痛風(fēng)患者，不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴(yán)格按照說明書用藥，對于無癥狀高尿酸血癥患者，若確實需要使用，需充分評估其獲益和風(fēng)險。
2.非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風(fēng)險。
3.歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者。
4.痛風(fēng)患者在使用非布司他過程中應(yīng)按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進(jìn)行監(jiān)測。
5.中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于30ml/min）無充分臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)慎用。
苯溴馬隆對腎功能不全患者降尿酸效果顯著：
入選1061例痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR≥30ml/min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。
苯溴馬隆溶解痛風(fēng)石更快，療效更強(qiáng)：
研究證實：苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石更快。
苯溴馬隆（101 ± 11mg/天）最快在7.7個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為13.5個月。
別嘌醇（320 ± 88mg/天）最快在20.8個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為29.1個月。
苯溴馬隆治療費用低，性價比高：
注：爾同舒是國家醫(yī)保用藥：《2012年國家醫(yī)保目錄》乙類；《2010年北京市醫(yī)保目錄》甲類
堿化尿液，預(yù)防腎結(jié)石，適用于慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和（或）痛風(fēng)患者。
不良反應(yīng)：（1）胃腸道反應(yīng)：因中和胃酸，用藥后出現(xiàn)脹氣、胃腸道不適等；（2）高血壓：鈉離子含量高，長期應(yīng)用可能導(dǎo)致高血壓。
降尿酸藥物比較
（點擊可查看大圖）
總 結(jié)
1.高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥無痛風(fēng)。
2.痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素。
3.開始降尿酸治療時用低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-6個月，可降低尿酸波動導(dǎo)致的痛風(fēng)急性發(fā)作。
4.對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，在藥物治療同時結(jié)合飲食治療，將血尿酸長期控制在＜360umol/L，最好＜300umol/L，可以有效降低體內(nèi)的尿酸負(fù)荷，減少痛風(fēng)的急性復(fù)發(fā)次數(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。
5.苯溴馬?。柾妫┠I臟排泄只占6%，腎臟負(fù)擔(dān)小，適用于輕到中度腎功能不全患者（Ccr＞20ml/min），苯溴馬隆高效降低血尿酸，更快溶解痛風(fēng)石，可作為痛風(fēng)和高尿酸血癥病人的優(yōu)選。
聯(lián)系客服
