原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。該病可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是嚴(yán)重影響中老年人群健康的慢病之一。隨著我國目前老齡化程度的加深，患病群體存在擴(kuò)大的趨勢，臨床中對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防干預(yù)和規(guī)范診治有著很大的需求。
因此，本文以 2017 年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》為基礎(chǔ)，結(jié)合 2018 年中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會的《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》和 2019 年中華醫(yī)學(xué)會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南（實(shí)踐版）》，對 3 大指南進(jìn)行深入解讀。
(1) 2017《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》從以下五個方面作出更新：
? 流行病學(xué)：防治形勢嚴(yán)峻，任重道遠(yuǎn)；
? 發(fā)病機(jī)制：骨形成與骨吸收的失衡；
? 危險因素及風(fēng)險評估：強(qiáng)調(diào)早篩查早防治；
? 完善診斷及治療方式；
? 實(shí)施慢病分級診療。
（2）2018《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》通過在全國范圍內(nèi)，向骨質(zhì)疏松癥相關(guān)十余個專業(yè)領(lǐng)域臨床醫(yī)師，發(fā)放 2 輪調(diào)查問卷的形式遴選出重要性排名靠前的 15 個臨床問題進(jìn)行全面、系統(tǒng)證據(jù)檢索，進(jìn)而形成針對每一個臨床問題的推薦意見并給出推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級 ，最終制訂完成，對于規(guī)范和提高我國老年骨質(zhì)疏松癥的臨床診療水平, 保障我國特別是中老年人群健康具有重要意義。
（3）2019 基層指南結(jié)合我國已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)骨質(zhì)疏松癥指南及大量相關(guān)資料，增加并強(qiáng)調(diào)了三級預(yù)防在廣大人群中的重要性，同時進(jìn)一步給出明確的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議。內(nèi)容更貼合基層醫(yī)生實(shí)際需求，如骨質(zhì)疏松癥的危險因素、診斷、鑒別診斷、治療、分級管理、預(yù)防、轉(zhuǎn)診及療效評估等方面，經(jīng)多次修改后成文。
臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包括兩方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 [1]。
骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為 DXA 測量和定量 CT
目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于 DXA 測量的結(jié)果 [1]。對于配備有 DXA 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦使用 DXA 進(jìn)行老年骨質(zhì)疏松癥診斷；對于無 DXA 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不愿接受 DXA 診斷人群，建議使用 QCT 或結(jié)合脆性骨折史和其他椎體影像學(xué)檢查對老年骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行診斷 [2]。
對于 ≥ 65 歲女性和 ≥ 70 歲男性，推薦直接進(jìn)行 DXA 進(jìn)行骨密度檢測；對于＜65 歲絕經(jīng)后女性和＜70 歲老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨質(zhì)疏松危險因素人群，建議采用骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題（IOF）、亞洲人骨質(zhì)疏松自我評估工具（OSTA）或篩查設(shè)備（定量超聲（QUS）或指骨放射吸收法（RA））進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險初篩，并根據(jù)初篩結(jié)果選擇高風(fēng)險人群行 DXA 或定量 CT（QCT）檢查明確診斷 [2]。
在評估骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)的脆性骨折上，DXA 胸腰椎的側(cè)位椎體成像（VFA）和 X 線評估椎體骨折特異度以及靈敏度相當(dāng)，均可用于椎體骨折的評估 [1,2]。
骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷--生化檢驗(yàn)、影像學(xué)、穿刺活檢
此外，為進(jìn)一步鑒別診斷的需要，可酌情選擇血沉、C 反應(yīng)蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25 羥維生素 D（25OHD）、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿游離皮質(zhì)醇或小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿本周蛋白、血尿輕鏈，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查 [1]。
表 1. 與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥鑒別的疾病
為增加并維持骨量、骨密度
原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療目標(biāo)是：改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，增加骨密度，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。無論哪種類型的骨質(zhì)疏松，其治療及預(yù)防的原則相同 [3]。
骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。
為調(diào)整生活方式+維持骨健康為治療
1、 調(diào)整生活方式
包括加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；規(guī)律運(yùn)動，防止跌倒；充足日照；戒煙、限酒；避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。
2、骨健康基本補(bǔ)充劑--鈣、維生素 D
2.1 鈣劑：任何類型骨質(zhì)疏松均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使元素鈣的總攝入量達(dá) 800～1200 mg/天。須注意的是，高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑。常用碳酸鈣 D3 片，每片含碳酸鈣 1.5 g+維生素 D3 125 IU，口服，每次 1 片、1～2 次/天。
2.2 維生素 D：推薦成人維生素 D 攝入量為 400IU（10 μg）/天；65 歲及以上老年人推薦攝入量為 600IU（15 μg）/天；維生素 D 用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為 800～1200 IU/d。如維生素 D 滴劑（膠囊型）口服，每次 1 粒、1～2 次/d。應(yīng)用時應(yīng)注意定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，防止發(fā)生高鈣血癥和高磷血癥。
以抗骨質(zhì)疏松藥物為主，輔以活性維生素 D
抗骨質(zhì)疏松藥物---骨吸收抑制劑+骨形成促進(jìn)劑+其他機(jī)制類藥物
對于經(jīng) DXA 檢測骨密度確診為骨質(zhì)疏松癥的患者、已經(jīng)發(fā)生過椎體或髖部脆性骨折者，以及低骨量但具有高骨折風(fēng)險或發(fā)生過脆性骨折的患者，應(yīng)及時啟動抗骨質(zhì)疏松藥物的治療 [3]。
1、骨吸收抑制劑
1.1 雙膦酸鹽類--臨床應(yīng)用最廣泛
表2. 不同雙膦酸鹽藥物使用劑量及用法等比較
1.2 降鈣素類--增加骨量+緩解骨痛
目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物和鮭魚降鈣素。如臨床常用鮭魚降鈣素注射液，每日 50 IU 或隔日 100 IU，皮下或肌肉注射。
1.3 性激素補(bǔ)充治療--雌激素、雌+孕激素
此法可減少骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。
2、 骨形成促進(jìn)劑--特立帕肽
特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物。間斷小劑量使用能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險。
3、其他機(jī)制類的藥物包括活性維生素 D 及其類似物、維生素 K2 類、鍶鹽及中成藥等 [3]。
活性維生素 D--適用于老年人、腎功能減退、1α?羥化酶缺乏或減少
治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)用上述劑量的活性維生素 D 不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期檢測患者血鈣和尿鈣水平 [1, 2, 3]。
表3. 2 種活性維生素 D 及其類似物的用法
老年骨質(zhì)疏松癥患者，可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA，2018 年改名，原稱 CFDA）批準(zhǔn)的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）[2]。
需要定期評估，進(jìn)行個體化療程
骨質(zhì)疏松癥的治療是一個長期的過程，在接受治療期間應(yīng)對如下情況進(jìn)行監(jiān)測：療效，鈣和維生素 D 的攝入是否充足，藥物的不良反應(yīng)，對治療的依從性和新出現(xiàn)的可能改變治療預(yù)期效果的共患病等 [1]。
抗骨質(zhì)疏松癥藥物，所有治療應(yīng)至少堅(jiān)持 1 年，一般為 3～5 年。建議雙膦酸鹽治療 3～5 年后需考慮藥物假期。目前建議口服雙膦酸鹽治療 5 年，靜脈雙膦酸鹽治療 3 年，應(yīng)對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估，如為低風(fēng)險，可考慮實(shí)施藥物假期停用雙膦酸鹽；如骨折風(fēng)險仍高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽或換用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物。特立帕肽療程不應(yīng)超過 2 年。降鈣素連續(xù)使用時間一般不超過 3 個月 [3]。
參考文獻(xiàn)：
1. 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. Guidelines for the diagnosis and management of primary osteoporosis (2017)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2017)[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2019, 025(003):281-309.
2. 馬遠(yuǎn)征, 王以朋, 劉強(qiáng), 等. 中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2018)[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2019(1).
3. 中華醫(yī)學(xué)會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基層診療指南（實(shí)踐版·2019）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2020, 19(04):316-323.
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