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患   者：男，70歲。

主   訴：右側(cè)鼻塞2年余，加重半年。

現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)鼻塞，間歇性發(fā)作，偶爾有流涕，伴涕中帶血，偶爾有頭痛，伴嗅覺減退，伴打噴嚏、流清涕，無面部及眶周脹痛等癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷“慢性鼻竇炎”，建議手術(shù)治療，患者未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，感冒后容易加重，近感上述癥狀加重，伴耳悶及聽力下降，就診于**醫(yī)院，行鼻竇CT檢查后建議手術(shù)治療?；颊呓駷榍笫中g(shù)，遂來我院就診，門診以“右上頜竇腫物、慢性鼻竇炎、鼻甲肥大”收入院。發(fā)病來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力、體重?zé)o明顯改變。

既往史：有高血壓病史10年余。

鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)鼻腔可見淡紅色腫物膨出，表面不平，觸之易出血，并可見白色膜狀物附著，下鼻甲未窺清，左側(cè)下鼻甲肥大。

病案討論

    鼻竇CT平掃示：右側(cè)上頜竇、右側(cè)鼻腔內(nèi)可見團塊狀軟組織密度影，右上頜竇膨脹性改變，并上頜竇開口擴大、內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)變薄。

    MR平掃及增強顯示：右側(cè)上頜竇、鼻腔內(nèi)可見團塊狀等T1、T2信號為主軟組織腫塊填充，其內(nèi)可見條紋狀短T1、等T2信號呈柵欄狀改變，DWI示病灶呈等信號，增強后明顯不均勻強化呈柵欄狀、腦回狀改變（見下圖）。左側(cè)上頜竇、部分篩竇內(nèi)見長T2信號，增強示邊緣線樣強化。雙側(cè)下鼻甲肥大。

    診斷：右側(cè)上頜竇、鼻腔內(nèi)占位性病變，考慮為內(nèi)翻性乳頭狀瘤可能性大。

    病理結(jié)果：（右側(cè)鼻腔鼻竇）內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

      鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（Nasal Cavity and Sinuses Inverted Papilloma，NIP）是一種常見于鼻腔、鼻竇的良性腫瘤，屬上皮源性，呈匍匐性生長及堵塞上頜竇竇口合并副鼻竇炎癥，好發(fā)鼻腔外側(cè)壁，亦可原發(fā)自鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內(nèi)，但臨床上常見鼻竇占位者多是由于病灶由鼻腔向鼻竇內(nèi)侵犯導(dǎo)致，原發(fā)于鼻竇內(nèi)NIP比較少見，但NIP對局部有侵襲性、發(fā)展迅速、術(shù)后易復(fù)發(fā)、多中心生長及轉(zhuǎn)移、少數(shù)伴有惡變傾向等特點，因此是具有惡性腫瘤行為的良性腫瘤（即交界性腫瘤）。NIP好發(fā)50~60歲中年男性，男女比例約為 3~5：1。臨床表現(xiàn)多數(shù)為進展性的鼻塞、伴膿涕或者血性涕，反復(fù)鼻出血，也可出現(xiàn)頭痛、耳鳴、嗅覺減退、溢淚等。

      NIP病理特點為鱗狀上皮組織高度增生，呈管狀、指狀或分支狀伸入下方的間質(zhì)，基底膜完整，病變外觀呈乳頭狀，這種組織學(xué)特點決定了本病典型的MRI信號特征，即在T2WI或增強T1WI上呈較規(guī)整的“柵欄”狀或“卷曲腦回”狀改變。據(jù)文獻報道，這種“柵欄”狀、“腦回狀”征象指病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)由平行排列、高和等信號相間的條狀構(gòu)成，與組織學(xué)比較，T2WI高信號代表水腫的間質(zhì)，并且血管豐富，增強后明顯強化；T2WI 細條狀等信號代表增生的上皮，增強呈輕至中度強化。1985年，Barnes 首先描述了這種黑白相間的影像學(xué)表現(xiàn)，2004年Maroldi將其描述呈“柱狀”，但無論柱狀、指狀或者“柵欄”、“卷曲腦回”狀結(jié)構(gòu)，均為過度增生的上皮向基質(zhì)內(nèi)生長，從而形成了反向的“突起”，其本身包括增生的上皮以及下方的間質(zhì)結(jié)構(gòu)，兩種成分在T2WI或增強T1WI序列可以被區(qū)別開來，多個結(jié)構(gòu)的并行排列形成了“柵欄”狀或“柱狀”表現(xiàn)，若出現(xiàn)不規(guī)則“柵欄征”改變可提示惡變。CT可顯示病變鄰近鼻竇骨質(zhì)改變，?？梢姽琴|(zhì)增生、骨質(zhì)膨脹吸收破壞；若出現(xiàn)鼻竇鼻甲蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，可提示惡變。總而言之，若病變短時間生長速度較快，病變內(nèi)可見不規(guī)則“柵欄”狀改變，或出現(xiàn)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，高度提示惡變。

      本病需要與鼻息肉、腺樣囊性癌鑒別。一、鼻息肉：臨床上較為多見，多為雙側(cè)同時發(fā)病。組織學(xué)上絕大多數(shù)為水腫型，T2WI多為明顯高信號，增強后周邊增生、肥厚的黏膜明顯強化，實質(zhì)部分一般無強化。鼻息肉經(jīng)常累及上頜竇及鼻腔，位于上頜竇開口區(qū)域具有粘膜聚集的表現(xiàn)，增強掃描時表現(xiàn)明顯，黏膜下為水腫帶，增強掃描不強化，黏膜與黏膜下水腫帶在狹窄的上頜竇口區(qū)形成了寬窄不等的條紋影，與NIP的“柵欄征”表現(xiàn)明顯不同。但早期的NIP表現(xiàn)為條狀黏膜強化時與鼻息肉鑒別困難，后者對局部骨質(zhì)通常不會造成增生樣改變，因此當(dāng)骨質(zhì)發(fā)生局灶性增生、硬化時，應(yīng)當(dāng)引起注意有可能存在NIP。二、腺樣囊性癌：為生長較緩慢的低度惡性腫瘤，病理分三型，即小管型、篩狀型、實體型。以篩狀型最多見，表現(xiàn)為基底樣瘤細胞排列成不規(guī)則的上皮條索，其間見圓形及卵圓形腔隙，呈篩孔狀。T2WI 多為不均勻等、高信號，增強掃描不均勻強化，病變內(nèi)可見散在分布大小不等的低信號囊，有時部分囊相互融合成條狀，酷似NIP的“柵欄”樣表現(xiàn)，應(yīng)加以鑒別，腺樣囊性癌盡管可出現(xiàn)高、低不同的信號改變，但是排列更不規(guī)則。其次，腺樣囊性癌具有嗜神經(jīng)生長的特性，而且多引起周圍骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為吸收性骨質(zhì)破壞時，需要與NIP鑒別，前者往往骨質(zhì)改變范圍更廣泛，程度更嚴重。另外，腺樣囊性癌病變分布范圍廣泛，可見于鼻腔、鼻竇以及周圍各個間隙和組織結(jié)構(gòu)，NIP多見于鼻腔鼻竇，惡變時可累及鄰近結(jié)構(gòu)。

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