【案例】
患者，男，64歲。既往有糖尿病病史5年，規(guī)律口服降糖藥物，空腹血糖控制在5～6mmol/L，餐后血糖在7mmol/L左右，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊2個月”來診。2個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部有腫塊，約蠶豆大小，質(zhì)硬，不活動，無疼痛，未注意。2日前發(fā)現(xiàn)包塊較前有所增大，約雞蛋黃大小，為進(jìn)一步診治來診。病程中無發(fā)熱，無盜汗、乏力，體重略下降。
體表腫物是指位于身體表面且可觸及的腫物，來源于皮膚、皮下軟組織或深部組織。體表腫物按來源可分為皮膚腫物、淺表軟組織腫塊等；按部位可分為頸部腫塊、乳腺腫塊、腹部腫塊等；按性質(zhì)可分為腫瘤性和非腫瘤性，以良性病變?yōu)槎唷?/span>
一、體表腫物常見病因
引起體表腫物的原因很多，來源不同，腫物的性質(zhì)也不相同。常見體表腫物的常見原因見表4-30-1。在體表腫物中少見的病因有軟組織原始神經(jīng)外胚葉腫瘤等惡性軟組織肉瘤等。
表4-30-1 體表腫物的常見原因
【分析】
患者的體表腫物位于頸側(cè)區(qū)，應(yīng)考慮淋巴結(jié)疾病、血管瘤、囊性淋巴管瘤等。
二、體表腫物常見病因的識別
體表腫物可分為腫瘤性和非腫瘤性，其中腫瘤性可進(jìn)一步分為良性和惡性。非腫瘤性腫物和良性腫瘤與惡性腫瘤在臨床表現(xiàn)上有一定的不同。炎性腫物常短期出現(xiàn)，伴明顯的疼痛、表面紅腫。惡性腫物多無明顯的疼痛，患者往往是無意中發(fā)現(xiàn)，腫物增長較迅速。體表腫物常見病因識別見表4-30-2。
表4-30-2 體表腫物常見病因識別
【分析】
患者頸部腫塊生長迅速、質(zhì)硬、活動度差，考慮為惡性腫瘤可能性大。
三、體表腫物的識別
經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問，以及對體表腫物的仔細(xì)檢查，結(jié)合全身體格檢查和必要的輔助檢查，基本能明確體表腫物的性質(zhì)。若鑒別困難，則可能需通過穿刺或手術(shù)取得病理組織后才能確定最終病因。
（一）病史詢問要點
1.患者的年齡、性別、職業(yè)等一般情況。
2.誘因 有無外傷、昆蟲叮咬等。
3.體表腫物的情況 包括部位、大小、質(zhì)地、生長速度、有無疼痛等。
4.伴隨癥狀 有無發(fā)熱、皮疹等。
5.緩解或加重因素。
6.既往史 基礎(chǔ)疾病等。
（二）體格檢查要點
1.體表腫物體格檢查
（1）腫物的部位。
（2）腫物的大小。
（3）腫物的質(zhì)地。
（4）腫物的活動度。
（5）腫物與周圍組織的關(guān)系。
（6）腫物有無壓痛。
2.全身體格檢查
（1）檢查有無貧血、淺表淋巴結(jié)、皮疹等。
（2）心、胸、腹等部位體格檢查有無異常體征。
（3）有無肝脾腫大。
（三）重要的輔助檢查
1.血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能等檢查有助于判斷疾病對全身的影響。
2.腫物的超聲、CT檢查有助于判斷腫物的性質(zhì)及與周邊組織的關(guān)系等。
3.超聲引導(dǎo)下穿刺對于性質(zhì)不明腫物的診斷具有重要作用。
【分析】
患者全身檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常，無其他部位惡性腫瘤證據(jù)，超聲顯示頸部腫塊為腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常，初步考慮為惡性疾病，淋巴瘤可能性大。
四、常見體表腫物的臨床特點
1.乳頭狀疣
皮膚多根細(xì)柱狀突起，表面呈乳頭狀突出，可自行脫落。
2.黑痣
（1）皮內(nèi)痣：
痣細(xì)胞位于真皮層，高出皮面，表面光滑，可有汗毛，很少有惡性變。
（2）交界痣：
位于基底細(xì)胞層，局部扁平，色素深，外傷或感染后容易發(fā)生惡性變。
（3）混合痣：
皮內(nèi)痣和交界痣并存，若色素加深、加大應(yīng)完整切除。
3.脂肪瘤
好發(fā)于四肢及軀干部，境界清楚，質(zhì)軟呈分葉狀。
4.纖維瘤
質(zhì)硬，生長緩慢。
5.皮樣囊腫
好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處，圓形突起，質(zhì)硬有囊性感。
6.非特異性淋巴結(jié)炎
腫大的淋巴結(jié)柔軟、表面光滑、無粘連、有觸痛，多見于引流區(qū)域的急慢性炎癥所致。
7.惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、表面可不光滑、與周圍有粘連、無觸痛。
8.海綿狀血管瘤
多數(shù)在皮下組織內(nèi)，局部略隆起，腫塊質(zhì)地軟、境界不清，部分有壓縮性。
【分析】
患者頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬、有粘連、無觸痛，考慮惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴瘤可能性大。
五、體表腫物的治療原則
大多數(shù)體表腫物需手術(shù)切除，根據(jù)病理情況決定是否需進(jìn)一步化療或放療。炎性腫物通常需藥物治療。體表腫物的全科處理流程見圖4-30-1。
圖4-30-1 體表腫物的全科處理流程
（一）藥物治療
1.急性細(xì)菌性炎癥、非特異性淋巴結(jié)炎可應(yīng)用抗生素抗感染治療。
2.結(jié)核病患者需轉(zhuǎn)到結(jié)核病醫(yī)院接受規(guī)范的抗結(jié)核治療。
3.部分非感染性疾病（如亞急性甲狀腺炎）需使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素治療。
4.皮膚感染性疾病還可選擇外用藥物治療。
5.惡性疾病，如惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴瘤，常需給予化療等相應(yīng)的全身或局部治療。
（二）非藥物治療
1.手術(shù)治療
大多數(shù)體表腫物需手術(shù)切除。
2.放療
有些惡性腫瘤可行局部放療。
3.電灼或激光
部分腫物可通過電灼或激光切除。
【分析】
在基層接診該類患者后，需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院外科進(jìn)一步診療?；颊呓?jīng)手術(shù)取出頸部淋巴結(jié)，病理診斷為霍奇金淋巴瘤。轉(zhuǎn)診至血液科，給予全身化療。
六、體表腫物的健康教育
對于良性體表腫物患者，應(yīng)通過健康宣教，解除其心理負(fù)擔(dān)。對于有惡性變傾向的病變，教會患者自己認(rèn)真觀察，必要時求助專業(yè)醫(yī)生，但不要因過于擔(dān)心疾病而影響工作和生活。對于惡性疾病患者，應(yīng)正確引導(dǎo)其科學(xué)對待自己的疾病，積極配合醫(yī)療機構(gòu)，爭取早日康復(fù)。
七、體表腫物的轉(zhuǎn)診原則
以下情況應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。
1.體表腫物需手術(shù)、電灼或激光切除。
2.惡性腫瘤需放、化療。
3.經(jīng)初步檢查后腫物性質(zhì)不明。
4.體表腫物考慮為傳染病所致，如流行性腮腺炎引起的腮腺腫大、淋巴結(jié)核等。
八、體表腫物的社區(qū)康復(fù)
社區(qū)醫(yī)生對專科治療后回到社區(qū)的患者應(yīng)加強隨訪，根據(jù)患者病情科學(xué)地制訂飲食及身體鍛煉計劃，定期去醫(yī)療機構(gòu)復(fù)診。
九、體表腫物的社區(qū)預(yù)防
1.注意皮膚清潔、衛(wèi)生。
2.注意預(yù)防傳染病。
3.對于已經(jīng)手術(shù)切除需進(jìn)一步治療的患者應(yīng)堅持治療避免復(fù)發(fā)。
（王 爽）
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