1. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為次要干預(yù)靶點(diǎn)。2. 根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。3. 健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。4. 降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。
5. 他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。
6. 他汀類藥物治療后甘油三酯（TG）仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。其中他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，中等強(qiáng)度他汀是中國人群降脂治療的首選策略。主要作用機(jī)制為抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和/或增加肝細(xì)胞LDLR，或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別（圖2），但任何一種他汀類藥物劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。不良反應(yīng)：肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病，以及其他不良反應(yīng)（頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀）。需關(guān)注與其他藥物間的相互作用：他汀類藥物多通過肝臟主要代謝酶系細(xì)胞色素（CY）P450代謝，當(dāng)通過CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與抗排異藥物（如環(huán)孢菌素等），抗真菌藥物，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，鈣拮抗劑，其他藥物（胺碘酮、吉非羅齊等）及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。血脂康：降脂機(jī)制與他汀類藥物類似，常用劑量為0.6 g，2次/d。作用機(jī)制：在腸道刷狀緣水平通過與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收。依折麥布的推薦劑量為10 mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受性良好。海博麥布用法和降脂療效等與依折麥布相似。依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每兩周1次皮下注射，安全性和耐受性好，常見的不良反應(yīng)包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。PCSK9小干擾RNA，即Inclisiran，在歐美已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者。作用機(jī)制：通過滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。
常用劑量為0.5 g/次，2次/d，主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等。極為少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長。作用機(jī)制：為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。用法用量：考來烯胺5 g/次，3次/d；考來替泊5 g/次，3次/d；考來維侖1.875 g/次，2次/d。不良反應(yīng)：胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。絕對禁忌癥：異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5 mmol/L。脂必泰：常用劑量為0.24~0.48 g/次，2次/d。
作用機(jī)制：通過激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
用法用量：非諾貝特片0.1 g/次，3次/d；微?；侵Z貝特0.2 g/次，1次/d；苯扎貝特0.2 g/次，3次/d；苯扎貝特緩釋片0.4 g/次，1次/d；吉非貝齊0.6 g/次，2次/d。常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。Pemafibrate：新型PPARα激動(dòng)劑，通過選擇性結(jié)合PPARα受體調(diào)控PPARα的表達(dá)，從而降低血清TG水平。用于治療成人高TG血癥。推薦劑量為每次0.1~0.2 mg，2次/d。作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。臨床主要用于治療高TG血癥。ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美國FDA批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG血癥（≥5.6 mmol/L）成人患者。大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。
近年來有多種新型降脂藥物在國外先后獲批或擬獲批于臨床使用，但均未在我國上市。降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢。臨床實(shí)踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動(dòng)降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案（圖3）包括：對于腦卒中患者的降脂治療，《中國血脂管理指南（2023年）》推薦：1. 對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并明確冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）或外周血管疾?。≒AD）患者，建議LDL-C＜1.4 mmol/L；非HDL-C＜2.2 mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）
2. 對于單純動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA患者，建議LDL-C＜1.8 mmol/L；非HDL-C＜2.6 mmol/L。（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）
3. 對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，推薦他汀類藥物作為首選治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）
4. 對于對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用膽固醇吸收抑制劑。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）
5. 對于對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA，他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑治療LDL-C不達(dá)標(biāo)者可加用PCSK9抑制劑。（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）
參考文獻(xiàn)：
中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會,李建軍,趙水平,等.中國血脂管理指南(2023年)[J].中國循環(huán)雜志, 2023, 38(3):237-271.
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
